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1 IGIENE GENERALE ED APPLICATA Corso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA TESTI CONSIGLIATI COMODO, MACIOCCO: IGIENE.

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1 1 IGIENE GENERALE ED APPLICATA Corso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA TESTI CONSIGLIATI COMODO, MACIOCCO: IGIENE E SANITA PUBBLICA - MANUALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE. CAROCCI FABER, ROMA. BARBUTI, BELLELLI, FARA, GIAMMANCO: IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA - VOLUME 1: IGIENE, METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA ED EPIDEMIOLOGIA CLINICA. MONDUZZI EDITORE, BOLOGNA. ANGELILLO, CROVARI, GULLOTTI, MELONI: MANUALE DI IGIENE - VOLUME 1 EPIDEMIOLOGIA GENERALE ED APPLICATA. MASSON, MILANO Prof. Paolo Bonanni Dipartimento di Sanità Pubblica – Firenze TEL FAX:

2 2 FINALITA, MEZZI E METODI DELLIGIENE In generale, ogni evento negativo o indesiderato dellesistenza può essere affrontato secondo DUE prospettive: 1) CERCARE DI EVITARE LINSORGERE STESSO DEL PROBLEMA TENTANDO DI IDENTIFICARNE LE CAUSE E DI ELIMINARLE, O, QUANTO MENO, DI CONTRASTARNE LAZIONE 2) CONCENTRARSI SULLE CONSEGUENZE SGRADITE DELLEVENTO, SUGLI ELEMENTI NEGATIVI DA ESSO INTRODOTTI CERCANDO DI CONTROLLARLI O DI ELIMINARLI TALE DIVERSITA DI ATTEGGIAMENTI HA PRODOTTO, IN MEDICINA, DUE AREE E DUE FILOSOFIE BEN DIFFERENZIATE. IN UNA PRIMA AREA, GLI OBIETTIVI DI RICERCA E DI INTERVENTO TENDONO VERSO LA TUTELA E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LA PREVENZIONE DELLA INSORGENZA DEI FENOMENI MORBOSI; IN UNA SECONDA AREA, INVECE, LOBIETTIVO E LA CURA DELLE MALATTIE.

3 3 SIMBOLI DI QUESTE DUE IMPOSTAZIONI SONO, RISPETTIVAMENTE IGEA E PANACEA, LE DUE MITICHE FIGLIE DI ESCULAPIO (per i greci ASCLEPIO) DIO PATRONO DELLA MEDICINA. LA PRIMA AREA, QUELLA APPUNTO DELLIGIENE, E FONDATA SULLA RICERCA PER LA CONOSCENZA DELLE CAUSE DEI FENOMENI, SULLA PROMOZIONE DEI DETERMINANTI DELLA SALUTE E SULLA LOTTA AI FATTORI DI RISCHIO O DI MALATTIA. LA SECONDA AREA, QUELLA DELLA CLINICA, SULLA CONOSCENZA DEGLI EFFETTI DEGLI EVENTI MORBOSI, SUI SEGNI E SUI SINTOMI CHE ESSI PRODUCONO NELLORGANISMO UMANO E SULLA LOTTA A QUESTI EFFETTI E ALLA PATOLOGIA DI CUI SONO MANIFESTAZIONE, CONDOTTA PER MEZZO DI TERAPIE (PANACEE) IDONEE.

4 4 LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE, OSSIA IL MANTENIMENTO DI UN OTTIMALE STATO DI SALUTE, E DUNQUE IL CONTENUTO BASILARE DELLIGIENE. IN QUESTA AREA, QUINDI, UNATTENZIONE PARTICOLARE E RIVOLTA ALLO STUDIO DELLA SALUTE, ALLA SUA DEFINIZIONE CONCETTUALE, ALLA IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI FATTORI CHE LA MINACCIANO, ALLA RICERCA DELLE METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI PIU ADATTI PER CONTRASTARE TALI DETERMINANTI NEGATIVI CON IL MASSIMO DI EFFICACIA E DI EFFICIENZA. LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E PER LIGIENE QUELLA COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE, MENTRE LE SCIENZE CLINICHE SI OCCUPANO DELLA RICERCA RIGUARDANTE GLI EFFETTI DELLE MALATTIE SULLORGANISMO UMANO CONCEPITO COME INDIVIDUALITA E UNICITA BIOLOGICA. LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E: PER LIGIENE COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE PER LE ESSERE UMANO COME SCIENZE INDIVIDUO, UNITA BIOLOGICA CLINICHE

5 5 SE PERCIO LINTERESSE DELLA CLINICA E RIVOLTO ALLA DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO (SEMEIOTICA) PER GIUNGERE ALLA IDENTIFICAZIONE (DIAGNOSI) DELLA SPECIFICA MALATTIA CHE LI HA PRODOTTI, E PER POTER ATTUARE GLI INTERVENTI CURATIVI PIU APPROPRIATI (TERAPIA), LIGIENE SI OCCUPA DELLA CONOSCENZA E DELLA RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA, SIA COME SEMPLICE DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA (EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA), SIA COME IDENTIFICAZIONE DELLE LORO CORRELAZIONI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE, E CIOE COME IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO (EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA) PER POTER INTERVENIRE ADEGUATAMENTE A CONTRASTARLI (PREVENZIONE). IN CLINICA: LA DIAGNOSI STA ALLA TERAPIA COME IN IGIENE: LEPIDEMIOLOGIA STA ALLA PREVENZIONE

6 6 INTERESSE DELLA CLINICA: 1) SEMEIOTICA = DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO 2) DIAGNOSI = IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICA MALATTIA 3) TERAPIA = ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CURATIVI PIU APPROPRIATI INTERESSE DELLIGIENE: CONOSCENZA E RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA MEDIANTE 1) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA = DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA 2) EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA = IDENTIFICAZIONE DELLE CORRELAZIONI DI TALI FENOMENI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE CIOÈ IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO 3) PREVENZIONE = INTERVENTI ADEGUATI A CONTRASTARE TALI FENOMENI

7 7 LEPIDEMIOLOGIA PUÒ ESSERE DEFINITA COME LO STUDIO DELLA DISTRIBUZIONE E DEI DETERMINANTI DELLE MALATTIE E DEGLI INCIDENTI NELLE POPOLAZIONI UMANE IN ALTRE PAROLE, LEPIDEMIOLOGIA SI OCCUPA DELLE FREQUENZE E DEI TIPI DI MALATTIE E INCIDENTI IN GRUPPI DI POPOLAZIONE, E DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA LORO DISTRIBUZIONE OGNI MEDICO NECESSITA DI UNA FORMAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI BASE, IN QUANTO DEVE ESSERE IN GRADO DI OPERARE SECONDO LO SCHEMA -FONDAMENTALE IN MEDICINA- CHE PARTE DALLOSSERVAZIONE E DESCRIZIONE DELLINDIVIDUO, DELLE POPOLAZIONI E DEL LORO AMBIENTE. DA TALE OSSERVAZIONE VANNO ISOLATI I LIVELLI NON ATTESI NELLA FREQUENZA O NELLA RILEVANZA DI ALCUNI DATI. DI TALI EVENTI ABNORMI VANNO POI RICERCATE LE CAUSE, ATTRAVERSO APPROFONDIMENTI EZIOLOGICI DI NATURA EPIDEMIOLOGICA, CLINICA, ANALITICA, CHE PONGANO LE BASI PER I SUCCESSIVI INTERVENTI DI PREVENZIONE O DI TERAPIA.

8 8 ESEMPIO: Lattenzione sulla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è stata posta inizialmente in termini epidemiologici, ossia in conseguenza della identificazione di una popolazione definita (alcune comunità omosessuali di San Francisco) sulle quali incideva in misura superiore alle altre popolazioni una particolare patologia (Sarcoma di Kaposi, polmonite da Pneumocystis carinii). Tale osservazione e segnalazione epidemiologica ha portato alla ricerca di fattori causali e di rischio, per mezzo di studi che hanno di volta in volta tentato correlazioni tra abitudini sessuali (omosessualità, promiscuità), altri comportamenti (tossicodipendenza), etnia (Haitiani), provenienza geografica (Africa) ed insorgenza della sindrome. Attraverso tali studi si è giunti allidentificazione di un modello eziopatogenetico della sindrome da immunodeficienza acquisita su base prevalentemente epidemiologica; ad esso giungono mano a mano conferme o precisazioni cliniche, laboratoristiche e su di esso si basano gli interventi preventivi e i tentativi terapeutici che si vanno approntando.

9 9 LEPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE DUNQUE LA METODOLOGIA FONDAMENTALE DELLA FILOSOFIA E DELLA DISCIPLINA IGIENISTICA: LEPIDEMIOLOGIA COME STUDIO DELLE AGGREGAZIONI UMANE, IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I PRINCIPI, I CRITERI E GLI STRUMENTI PROPRI DELLA STATISTICA. LA STATISTICA, SI VA SEMPRE PIU AFFERMANDO COME IL MODELLO CONCETTUALE DI TUTTE LE SCIENZE MODERNE, OFFRE ALLEPIDEMIOLOGIA LIMPRENSCINDIBILE AIUTO PORTATO DALLA INCONTROVERTIBILITA DELLE SCIENZE MATEMATICHE. IN MANCANZA DI UN SUPPORTO STATISTICO, OGNI CONSIDERAZIONE SULLE ATTIVITA E SULLE INTERRELAZIONI DI FATTORI NOCIVI O PROTETTIVI PER LA SALUTE A LIVELLO DI COLLETTIVITA SAREBBE LASCIATO AD UNASSOLUTA ARBITRARIETA. E PERCIO FONDAMENTALE IL PROCEDIMENTO CHE PARTE DALLA RACCOLTA DEI DATI PER ARRIVARE ALLA LORO ELABORAZIONE STATISTICA.

10 10 INTERVENTI DI PREVENZIONE: 1) INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE 2) INTERVENTI ATTIVI DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE IL MODELLO OPERATIVO COMUNE A TALI INTERVENTI E QUELLO DELLA SANITA PUBBLICA: UN MODELLO CHE, PER AGIRE EFFICACEMENTE COME TUTELA/PROMOZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE, PREVEDE IL COINVOLGIMENTO COMPLESSIVO DI TUTTE LE POTENZIALITA - CULTURALI, SCIENTIFICHE, POLITICHE, ISTITUZIONALI, SOCIALI, ECONOMICHE- DELLE COMUNITA ORGANIZZATE. GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE, CLASSICAMENTE DI TUTELA DELLA SALUTE, E CIOE DI DIFESA DELLA SALUTE DELLE COMUNITA DALLA AGGRESSIONE DI FATTORI MORBIGENI, VANNO SEMPRE PIU ASSUMENDO LE CARATTERISTICHE DI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE, OSSIA DI INTERVENTO ATTIVO DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE, PIU CHE DI DIFESA PASSIVA DAI FATTORI DI MALATTIA

11 11 SECONDO LA DEFINIZIONE DI WINSLOW (1920) LA SANITA PUBBLICA E LARTE DI PREVENIRE LA MALATTIA, PROLUNGARE LA VITA, PROMUOVERE LA SALUTE FISICA E MENTALE ATTRAVERSO UNO SFORZO ORGANIZZATIVO DELLA COLLETTIVITA PER: -IL RISANAMENTO DELLAMBIENTE -IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI -LEDUCAZIONE DEL CITTADINO NEI CONCETTI E NEI PRINCIPI DELLIGIENE PERSONALE -LORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA SANITARIO E DI ASSISTENZA FONDATO SULLA DIAGNOSI PRECOCE E SUL TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE MALATTIE -LO SVILUPPO DELLA STRUTTURA SOCIALE CHE ASSICURI A CIASCUNO NELLA COLLETTIVITA UNO STANDARD DI VITA OTTIMALE PER IL MANTENIMENTO DELLA SALUTE.

12 12 LA SALUTE E IL CENTRO DI INTERESSE SPECIFICO DELLIGIENE, IL FINE CUI SONO ORIENTATE LE SUE ATTIVITA DI PREVENZIONE, TUTELA, PROMOZIONE, LARGOMENTO DEI SUOI APPROFONDIMENTI TEORICI. IL CONCETTO DI SALUTE SEMBRA COSI INTUITIVO DA POTER ESSERE CONSIDERATO INDEFINIBILE. Inizialmente essa era definita, in negativo, come ASSENZA DI MALATTIA. ma, a sua volta, la malattia era definita come stato dellanimale vivente che non gode di salute, ovvero la vita fisica in uno stato di imperfezione (Encyclopedie degli Illuministi). Tale circolo vizioso e stato per la prima volta risolto dalla metà dellottocento, quando la mentalità positivista ha cercato di avviare le ricerche sulla precisazione del concetto di SALUTE. Parallelamente, gli scienziati e lopinione pubblica iniziarono a porre in misura crescente il proprio interesse operativo nella tutela della salute. La prevenzione iniziava ad avere un posto di rilievo nelle attività sanitarie e sociali delle collettività umane, condizionando a sua volta levoluzione della definizione di salute.

13 13 Una moderna definizione di SALUTE deve tener conto, quindi, della sostanziale unitarietà del complesso UOMO-NATURA- SOCIETÀ e della sua integrazione strettissima su scala mondiale, oltre che della origine sempre più EXTRANATURALE dei fattori di aggressione (ma anche potenzialmente di difesa) dellequilibrio omeostatico degli individui e degli ecosistemi. Da tutte le considerazioni appena esposte deriva la definizione di SALUTE proposta dallORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ (O.M.S., 1948): UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE E NON SEMPLICEMENTE LASSENZA DI MALATTIE O DI INFERMITÀ.

14 14 Cosè la salute ? APPROCCIO PERCETTIVO: La salute non è semplicemente lassenza di malattia, è qualcosa di positivo, unattitudine felice alla vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta ( Singerist H.E.: Medicine, Human Welfare, 100, Yole University Press, New Haven, 1941 ) APPROCCIO FUNZIONALE: La salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per unefficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato ( Pearson T.: Patiens phisicians and illness. E. Garthy Jaco and Free Press, N.Y ) La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali ( Bonnevie P.: The concepì of Health. A social medical approach. Scand. J. Med. 1,2,1973 )

15 15 Cosè la salute ? APPROCCIO ADATTATIVO: La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra luomo e la sua ecologia. (Rossdale M.: Health in a sick society. New left review 34,1965) La salute è ladattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente (Wylie C.M.: The definition and measurement of health and disease. Publ. Health rep. 85,1970) La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia (Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health education council, 1953) La salute è il margine di tolleranza alle insidie dellambiente, è il volano regolatore delle possibilità di reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso biologico (Canguilhem G.: Le normal e le patologique, , P.U.F, Paris, 1966)

16 16 In tempi recenti anche il concetto di PREVENZIONE, inteso come difesa dalla malattia (logica in negativo) è sembrato non essere più soddisfacente. Oggi dalla TUTELA si tenta di passare alla PROMOZIONE ed allo SVILUPPO: Si cerca cioè di aumentare il livello e di ampliare i confini stessi della salute. LOBIETTIVO GENERALE DELLIGIENE MODERNA E DELLA SCIENZA MEDICA NEL SUO COMPLESSO È QUELLO DI COSTRUIRE E ASSICURARE LE CONDIZIONI PER CUI LO STATO DI SALUTE - INTESO NELLACCEZIONE PIÙ AMPIA E POSITIVA DI QUALITÀ OTTIMALE DELLA VITA - SIA IL PIÙ POSSIBILE LO STATO NORMALE DI VITA DI OGNI INDIVIDUO E DI OGNI COLLETTIVITÀ. Sulla qualità della vita influiscono, oltre a fattori ESOGENI, anche la struttura individuale di carattere ENDOGENO.

17 17 I DISAGI FISICI O MENTALI POSSONO RICONOSCERE IN PARTE UNA CAUSA NON SOMATICA. FATTORI AGGRESSIVI NON SOMATICI POSSONO PROVOCARE DANNI DIRETTAMENTE SOMATICI, AD ESEMPIO ATTRAVERSO LA MEDIAZIONE DEL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO (ulcera peptica da stress, asma, ecc.). ESISTE POI UNA SITUAZIONE DI DISAGIO O MALESSERE, INTESA COME ATTITUDINE PERCETTIVA NEGATIVA DEL SOGGETTO, CHE NON È OBIETTIVABILE CON I METODI CLASSICI DELLA SEMEIOTICA FISICA E STRUMENTALE, MA È LEGATA ALLALLONTANAMENTO DA QUEL LIVELLO OTTIMALE DI BENESSERE SOGGETTIVO/OGGETTIVO E DI EQUILIBRIO DINAMICO NEL PROPRIO AMBIENTE FISICO E SOCIALE CHE COSTITUISCONO I PRESUPPOSTI DI UNA SODDISFACENTE QUALITÀ DELLA VITA. LAMBIENTE, QUALE DETERMINANTE DELLO STATO DI SALUTE, NON VA PERALTRO INTESO SOLO COME AMBIENTE NATURALE, MA ANCHE COME AMBIENTE CULTURALE, SOCIALE, POLITICO, ECONOMICO, TECNOLOGICO.

18 18 TRA I PARAMETRI SECONDO I QUALI NELLE SOCIETÀ CONTEMPORANEE SI DEFINISCE SEMPRE PIÙ PROPRIAMENTE LA SALUTE VANNO INSERITI: LE CONDIZIONI SOCIO-CULTURALI ED ECONOMICHE DELLE POPOLAZIONI I LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI LORO SERVIZI SANITARI I MODELLI DEI RAPPORTI PRODUTTIVI ED ISTITUZIONALI E QUELLI DI STRATIFICAZIONE SOCIALE LA ORGANIZZAZIONE DELLE RELAZIONI PROFESSIONALI E DI QUELLE FAMILIARI E DI GRUPPO LO STATO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA TECNOLOGICO E DI QUELLO DELLE COMUNICAZIONI DI MASSA LA PREVENZIONE NON COMPRENDE SOLO INTERVENTI DI NATURA MEDICA: POTABILIZZAZIONE DELLE ACQUE COSTRUZIONE DI IMPIANTI DI FOGNATURE EDUCAZIONE SANITARIA USO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVI ED INDIVIDUALI DURANTE LE ATTIVITÀ LAVORATIVE UTILIZZO DELLA CINTURA DI SICUREZZA IN AUTO ECC…

19 19 IN UNA VISIONE MENO STATICA E PIÙ DINAMICA, LA SALUTE È INDIVIDUATA NELLA CAPACITÀ DI ADATTAMENTO OMEOSTATICO DELLINDIVIDUO AL SUO AMBIENTE, OSSIA DI COMPENSAZIONE O DI INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI, DI VOLTA IN VOLTA NEGATIVI O POSITIVI, CHE GLIENE PROVENGONO. LA SALUTE È DUNQUE VISTA COME: UN PROCESSO PIÙ CHE UNO STATO, UNAREA PIÙ CHE UN LIVELLO, UNA LINEA DA SEGUIRE PIÙ CHE UN PUNTO DA RAGGIUNGERE. Riassumendo, LA SALUTE È LA CAPACITÀ, PER INDIVIDUI E COLLETTIVITÀ, DI PERSEGUIRE IL MASSIMO DEL BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE, NELLADATTAMENTO AD UN AMBIENTE ENDOGENO, NATURALE, PRODOTTO; ESSA È ALTRESÌ LA POSSIBILITÀ DI ESPLICARE PIENAMENTE TALE CAPACITÀ, ED IL GRADO DI ACCETTABILITÀ INDIVIDUALE E SOCIALE PER TALE PROCESSO NEL SUO COMPLESSO.

20 20 SALUTE = BEN ESSERE FISICO PSICHICO SOCIALE FATTORI INDIVIDUALI IMMODIFICABILI MODIFICABILI : FATTORI COMUNITARI O AMBIENTALI AMBIENTE SOCIALE - CULTURALE - ECONOMICO - LAVORATIVO - RELIGIOSO ………. AMBIENTE BIOLOGICO - MICRORGANISMI - VETTORI - PIANTE E ANIMLI - UOMO ………. - PATRIMONIO GENETICO - SESSO - ETA BIOLOGICA RELAZIONI - AFFETTIVE - SOCIALI - FAMILIARI CONDIZIONI - CULTURALE - ECONOMICA - SOCIALE - LAVORATIVA STILI DI VITA - ABITUDINI VOLUTTUARIE - ABITUDINI ALIMENTARI - COMPORTAMENTI AMBIENTE FISICO - ACQUA,ARIA,SUOLO - AMBIENTI DI VITA - AMBIENTI DI LAVORO…….

21 21 DI CONVERSO, LA MALATTIA È UNA CONDIZIONE DI ALTERATA OMEOSTASI, DI ALTERATO EQUILIBRIO NELLINTEGRAZIONE TRA PERSONA E STIMOLI AMBIENTALI VARI, NEGATIVI E POSITIVI, CHE SI PRODUCE PER UNINSUFFICIENZA DEI MECCANISMI DI COMPENSO DELLORGANISMO E/O PER LAZIONE DI UNO STIMOLO NEGATIVO, ESOGENO O ENDOGENO, DI INTENSITÀ SUPERIORE ALLE NORMALI CAPACITÀ DI RISPOSTA DI TALE MECCANISMO. QUESTA CONDIZIONE SI TRADUCE GENERALMENTE IN UNALTERAZIONE DEI NORMALI LIVELLI FUNZIONALI DI ORGANI E APPARATI, E PUÒ MANIFESTARSI ATTRAVERSO LALTERAZIONE DI PARAMETRI FISIOLOGICI OGGETTIVAMENTE RILEVABILI (SEGNI) E/O ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI STATI DI SOFFERENZA SOGGETTIVA (SINTOMI).

22 22 PROMOZIONE DELLA SALUTE La PROMOZIONE DELLA SALUTE è il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dallaltro di modificare o adattarsi allambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la salute di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche. Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere (OMS - Ottawa1984)

23 23 UNO DEGLI STRUMENTI OPERATIVI SPECIFICI DELLEPIDEMIOLOGIA E DELLA BIOSTATISTICA È COSTITUITO DAGLI INDICATORI. INTENDIAMO PER INDICATORE, IN GENERALE, UN ELEMENTO NUMERICO CHE, QUANTIFICANDO IL LIVELLO DI UNA VARIABILE COINVOLTA NEL DETERMINISMO DI UN FENOMENO COMPLESSO, FORNISCA UNA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE ATTUALI E DELLE LINEE DI TENDENZA DEL FENOMENO STESSO, SUFFICIENTE A PRENDERE DELLE DECISIONI OPERATIVE IN MERITO. LUSO DEGLI INDICATORI È PARTICOLARMENTE UTILE IN SANITA OVE CI SI TROVA A DOVER MISURARE E QUANTIFICARE FENOMENI, QUALI LA SALUTE E LA MALATTIA, A DEFINIRE I QUALI CONCORRONO NUMEROSISSIME VARIABILI. E NECESSARIO INDIVIDUARE QUALI TRA TALI VARIABILI RAPPRESENTANO CON MAGGIOR FEDELTÀ IL FENOMENO NEL SUO COMPLESSO. Ad esempio, il numero dei colibacilli presenti in unacqua indica con sufficiente fedeltà il grado di protezione di quellacqua da inquinamenti fecali, essendo i colibatteri presenti, in gran numero ed esclusivamente, nelle feci. Perciò i colibatteri, di per sé non patogeni, fanno da spia dellavvenuta contaminazione fecale, che può aver recato con sé microrganismi patogeni.

24 24 INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONE DESCRIVONO SINTETICAMENTE FENOMENI DI INTERESSE SANITARIO E PERMETTONO CONFRONTI SPAZIALI E TEMPORALI. INDICATORI DI BENESSERE E MALESSERE UTILIZZATI DALLOMS speranza di vita alla nascita mortalità infantile per 1000 nati vivi tasso di mortalità sotto i 5 anni per 1000 nati vivi indice di invecchiamento (% di popolazione sopra i 64 anni) proporzione di popolazione che abita in aree urbane tasso netto di migrazione per 1000 abitanti tasso di mortalità standardizzato per sesso ed età per abitanti tasso di mortalità specifica per età di anni per abitanti tasso di mortalità neonatale (morti entro il 28° giorno per 1000 nati vivi) tasso di mortalità perinatale (morti nel periodo perinatale per 1000 nati vivi) tasso di fecondità totale proporzione di parti avvenuti in luogo di ricovero

25 25 SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA NEL MONDO 25

26 26 TASSO DI NATALITA 26

27 27 A LIVELLO DELLO STRUMENTO-INDICATORE SI REALIZZA DUNQUE LINTEGRAZIONE PIENA TRA ESPERIENZA, CULTURA, PROFESSIONALITA SANITARIA E SUPPORTO STATISTICO: E RESPONSABILITA DEGLI IGIENISTI IDEARE, SELEZIONARE, APPLICARE GLI INDICATORI SANITARI PIU IDONEI NELLE DIVERSE SITUAZIONI. IL FINE DELLE ATTIVITA EPIDEMIOLOGICHE E SEMPRE QUELLO DI COSTITUIRE LA BASE DI CONOSCENZA PER LA PREVENZIONE.

28 28 CONFRONTI: ITALIA ITALIA 1996 PIRAMIDI COSTRUITE CON IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ IN ASCISSA VIENE POSTO IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO PER UNA DETERMINATA ETÀ

29 29 CONFRONTI: ITALIA ITALIA 1996 PIRAMIDI COSTRUITE CON LE PERCENTUALI IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ IN ASCISSA VIENE POSTA LA PROPORZIONE DEGLI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO DI UNA CERTA CLASSE DI ETA SULLA POPOLAZIONE TOTALE A SESSI CONGIUNTI

30 30 CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ TIPO A CAMPANA, DAI CONTORNI ARROTONDATI E CON BASE MEDIA, CARATTERISTICO DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE MATURI, NEI QUALI LA MORTALITÀ È MOLTO DIMINUITA A TUTTE LE ETÀ E IL TASSO DI NATALITÀ HA SUBITO UNA FLESSIONE, PERCHÉ IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE HA CESSATO DI CRESCERE ANNUALMENTE. INDICA UNA POPOLAZIONE STAZIONARIA. TIPO AD ACCENTO CIRCONFLESSO, CARATTERISTICO DEL REGIME DEMOGRAFICO CON FORTE NATALITÀ E FORTE MORTALITÀ A TUTTE LE ETÀ. LA BASE È LARGA, GLI ADULTI SONO DI POCO PIÙ NUMEROSI DEI GIOVANI, IL NUMERO DEGLI ANZIANI È ASSAI LIMITATO.

31 31 CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ TIPO A SALVADANAIO, CHE INDICA UNA RIPRESA DELLA NATALITÀ IN UN PAESE CHE IN PRECEDENZA AVEVA CONOSCIUTO UNA DECADENZA DEMOGRAFICA. LA PARTE ALTA RICORDA IL PROFILO PRECEDENTE, MA LA BASE SI ALLARGA SOTTO LA STROZZATURA CHE INDICA IL ROVESCIAMENTO DI TENDENZA DELLE NASCITE. QUESTA FIGURA CORRISPONDE ALLE POPOLAZIONI IN VIA DI RINGIOVANIMENTO DEMOGRAFICO. TIPO A MITRIA O A BULBO, CHE CORRISPONDE ALLA TAPPA SUCCESSIVA DELLEVOLUZIONE NOTATA PRIMA; RAPPRESENTA CIOÈ LA SITUAZIONE DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE SENILI. LA BASE È STRETTA, IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE DECRESCE CONTINUAMENTE; LA SOSTITUZIONE DI UNA GENERAZIONE CON LA SEGUENTE NON È PIÙ ASSICURATA. E IL CASO DELLE POPOLAZIONI IN FASE DI REGRESSO DEMOGRAFICO.

32 32 DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE PER SESSO E PER CLASSI DI ETÀ (CONFRONTO TRA LA POPOLAZIONE ITALIANA ED EUROPEA DEL 2001

33 33 Speranza di vita alla nascita Italia Andamento negli anni dal 1970 al 2001

34 34 Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale Decesso malattia esposizione diagnosi precoce diagnosi riabilitazione terapia complicanze, recidive invalidità assistenza terminale prevenzione secondaria prevenzione primaria promozione MEDICINA C L I N I C A MEDICINA PREVENTIVA normale stato di benessere STORIA NATURALE E ATTIVITÀ DI TUTELA DELLA SALUTE

35 35 ATTIVITA DI TUTELA DELLA SALUTE Facendo riferimento ai tre aspetti della salute potremmo dare tre definizioni diverse di malattia: Malattia fisica: insieme dei cambiamenti nella struttura e nella funzione di organi e apparati; Malattia mentale: lesperienza del disagio come sofferenza, ansietà, depressione; Malattia sociale: la rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa La malattia costituisce la linea discriminante tra attività cliniche e preventive. Le attività della clinica svolgono un ruolo fondamentale dalla diagnosi precoce fino alle cure riabilitative e di assistenza terminale. Tutte le attività di prevenzione quindi si attuano prima dellinsorgenza della malattia.

36 36 LA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA Lo sviluppo di una malattia è spesso un processo ad evoluzione irregolare, e il momento in cui una persona dovrebbe essere etichettata come malata piuttosto che non malata può essere arbitrario. Per STORIA NATURALE si intende il corso della malattia lungo il tempo senza linfluenza di interventi terapeutici. Specialmente le malattie croniche si estendono nel tempo attraverso un susseguirsi di stadi. I fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche (fattori di rischio) sono spesso presenti nelle prime fasi della vita, e anticipano la comparsa della malattia clinicamente evidente di molti anni. Dal momento che ogni malattia ha la sua propria storia naturale, ogni formulazione generale è necessariamente arbitraria. Ciononostante, può essere utile sviluppare un quadro schematico della storia naturale di una malattia come una intelaiatura allinterno della quale comprendere i differenti approcci alla prevenzione OSPITE (UOMO) AMBIENTE SOCIALE AMBIENTE FISICO AMBIENTE BIOLOGICO NUCLEO GENETICO

37 37 I fattori che fanno slittare lindividuo dallo stato di salute allo stato di malattia sono: Fattori di rischio Fattori causali Nelle malattie infettive cè un rapporto univoco tra microrganismo e malattia: Salmonella Salmonellosi Virus del morbillo Morbillo Virus della rosolia Rosolia Nelle malattie cronico- degenerative concorrono vari fattori rischio la cui presenza non comporta automaticamente lavvento della malattia: fumo di sigaretta, dieta iperlipidica, inquinanti dellaria, radiazioni ionizzanti Malattie cardiovascolari Tumori

38 38 CAUSALITÀ MULTIPLA DI MALATTIA Una malattia non può essere mai attribuita ad un solo fattore, in quanto anche le malattie infettive si sviluppano a seguito dellinterazione tra un microrganismo, lambiente, il sistema immunitario (es. MORBILLO) Quando un fattore deve essere presente (conditio sine qua non) perché una malattia si verifichi, esso è chiamato AGENTE di quella malattia (ad es. il virus dellinfluenza è lagente dellinfluenza). Perciò un AGENTE è considerato la CAUSA NECESSARIA MA NON SUFFICIENTE perché la malattia si verifichi. I fattori che influenzano il verificarsi della malattia sono legati allospite (INTRINSECI) e allambiente (ESTRINSECI).

39 39 INCONTRO MICRORGANISMO - OSPITE La presenza del microrganismo è condizione necessaria ma non sufficiente per la comparsa di una malattia infettiva. E il presupposto indispensabile per il verificarsi di tale evento negativo, ma leffettivo verificarsi della malattia è condizionato da molteplici fattori: 1. Fattori riguardanti il MICRORGANISMO 2. Fattori riguardanti lOSPITE 3. Fattori riguardanti lAMBIENTE AGENTE EZIOLOGICO A MALATTIA INFETTIVA A Fattori AGENTE Fattori AMBIENTE Fattori OSPITE CAUSA SPECIFICA UNICA NECESSARIA CONDIZIONI DI SUFFICIENZA EFFETTO SPECIFICO

40 40 Differenze tra patologia infettiva e non infettiva PATOLOGIA INFETTIVA PATOLOGIA CRONICA Fattori eziologici Epidemiologia trasmissibile non trasmissibile Durata periodo di latenza breve (giorni o settimane) lungo (anni o decenni) Esordio per lo più clamoroso spesso subdolo e lento (la manifestazione dei sintomi può essere graduale oppure improvvisa e drammatica) Decorso acutocronico Effetto Terapie abbreviazione del decorso (guarigione) allungamento del decorso (sopravvivenza) Valutazione Statistica morbosità come incidenza morbosità come prevalenza Esito spontaneo possibile guarigionegeneralmente progressivo Ambientali Abitudini di vita Multipli Aspecifici Non necessari e non sufficienti Biologici (microrganismi) vivi Unico Specifico Necessario ma non sufficiente

41 41 Esistono comunque patologie croniche con origine infettiva – virale VIRUSPATOLOGIA NEOPLASTICA Virus epatite B Cirrosi, epatocarcinoma Virus epatite C Virus Epstein Barr Linfoma di Burkitt Carcinoma naso faringeo Virus HTLV I Leucemia Linfoma delle cellule T linfosarcoma Herpesvirus simplex Papilloma virus Cancro della cervice Helicobacter pylori Ulcera peptica

42 42 Distribuzione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari Sedentarietà Fumo Obesità Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Diabete Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori di rischio a sviluppare la malattia e che predispongono lorganismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, obesità, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa e scarsa attività fisica, oltre alla familiarità alla malattia, alletà e al sesso il 30 % degli uomini fuma in media 17 sigarette al giorno, contro il 21% delle donne che ne fuma 13; il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero; il 20% degli uomini e il 24% delle donne ha una colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl; il 33% degli uomini e il 30% delle donne ha pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure è sotto trattamento farmacologico specifico; il 18% degli uomini e il 22% delle donne sono obesi; l8% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico.

43 43 PRINCIPALI TIPI DI CANCROFattori di rischio Cancro della prostata Età avanzata, dieta ricca di lipidi Cancro della mammella Età avanzata, mutazioni ereditarie geni BRCA1 e BRCA2, nessuna gravidanza o prima gravidanza dopo i 30 anni, precoce menarca, menopausa ritardata Cancro del polmone Fumo tabacco, esposizione ad amianto, radiazioni, radon (gas disperso nel suolo) e fumo passivo Cancro del colon-retto Familiarità; poliposi o disturbi infiammatori intestinali; dieta ricca di lipidi e povera di fibre Cancro della vescica Fumo di tabacco, esposizione lavorativa ad agenti chimici Cancro dellutero Cervice: Rapporti sessuali precoci numerosi partner sessuali (papillomavirus), Endometrio: esposizione ad estrogeni, precoce menarca, no gravidanza menopausa ritardata; diabete, calcolosi, ipertensione, obesità Melanoma Esposizione ai raggi solari soprattutto nellinfanzia Cancro del rene Uomini rischio doppio, fumatori rischio doppio, sovrappeso, esposizione lavorativa ad amianto Leucemia Anomalie genetiche, sindrome di Down, esposizione a radiazioni ionizzanti e benzene esposizione a virus HTLV-1 Cancro delle ovaie Età avanzata, nessuna gravidanza familiarità, residenza in Paese industrializzato Cancro del pancreas Età avanzata, fumo tabacco,diabete, cirrosi, dieta ricca di lipidi

44 44 STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ IN QUESTO STADIO, LA MALATTIA NON SI È ANCORA SVILUPPATA, MA LE PREMESSE SONO STATE POSTE PER LA PRESENZA DI FATTORI CHE NE FAVORISCONO IL VERIFICARSI. Ad esempio, alti livelli di colesterolo sierico aumentano la probabilità che si verifichi una cardiopatia coronarica; la immunosoppressione aumenta probabilmente il rischio di sviluppare il cancro. I fattori la cui presenza è associata ad unaumentata probabilità che in seguito si sviluppi la malattia sono chiamati: FATTORI DI RISCHIO. Limportanza di identificare tali fattori è resa sempre più importante dal crescente peso delle malattie croniche. Alcuni fattori di rischio sono immutabili (età, sesso, razza, storia familiare) altri ancora non sono soggetti attualmente a modifiche, ma la loro conoscenza può essere utile ad identificare le persone che necessitano di una attenta sorveglianza medica. Individuo sano 44

45 45 STADIO DELLA MALATTIA PRE-SINTOMATICA IN QUESTO STADIO LA MALATTIA NON È MANIFESTA, MA CAMBIAMENTI PATOGENETICI HANNO INIZIATO A VERIFICARSI A SEGUITO DELLA INTERAZIONE DI DIVERSI FATTORI. Siamo ancora sotto il livello dell orizzonte clinico. Ad esempio, lesioni arteriosclerotiche delle coronarie precedenti a segni o sintomi di malattia; alterazioni pre- maligne dei tessuti. STADIAZIONE Indica tutte le procedure diagnostiche, cliniche, radiografiche, di laboratorio e chirurgiche, utilizzate per stabilire la reale diffusione del tumore nell'organismo. Rappresenta uno dei fattori principali nel determinare la scelta del tipo di terapia. STADIO In oncologia, indica la diffusione, le dimensioni ed altre caratteristiche del tumore. In genere si indica da 0 a 4, ma in pratica ogni tipo di tumore ha un suo sistema di classificazione.

46 46 STADIO DELLA MALATTIA CLINICA In questo stadio si sono verificati cambiamenti organico- funzionali sufficienti a determinare segni o sintomi di malattia riconoscibili. La suddivisione di questo stadio in diverse fasi cliniche può essere utile, e può essere basata su considerazioni morfologiche, funzionali o terapeutiche. Ad esempio, il cancro è classificato solitamente dal punto di vista morfologico (estensione, localizzazione, tipo istologico, ecc.) La malattia cardiaca può essere classificata come segue: CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE CLASSE INessuna limitazione dellattività fisica. CLASSE IILieve limitazione dellattività fisica; paziente a suo agio a riposo ma lattività ordinaria provoca disagio. Ecc. CLASSIFICAZIONE TERAPEUTICA CLASSE ILattività fisica non necessita di restrizioni CLASSE IILattività fisica ordinaria non necessita di restrizioni, ma il paziente è invitato ad evitare forti sforzi. Ecc. Questa suddivisione in fasi o stadiazione è utile anche ai fini epidemiologici, per ottenere gruppi omogenei sui quali, ad esempio, valutare gli effetti di agenti profilattici o terapeutici (studi sperimentali)

47 47 STADIO DELLA DISABILITÀ Alcune malattie si risolvono completamente, altre danno origine ad un difetto residuo di breve o di lunga durata, lasciando la persona disabile a diversi gradi. La disabilità è definita come ogni riduzione temporanea o a lungo termine dellattività di una persona come risultato di una condizione acuta o cronica. Laccento è posto più sulla perdita di una funzione che su un difetto strutturale.

48 48 LIVELLI DI PREVENZIONE Una volta che modificazioni patologiche si sono verificate, esse possono talora risultare irreversibili. Il fine è perciò quello di INDAGARE ed AGIRE a livello dei fattori di rischio della malattia PRIMA che essa si sia instaurata. In senso stretto, PREVENZIONE significa semplicemente IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA MALATTIA. Comunque, nelluso corrente, tale termine è stato esteso per includere TUTTE LE MISURE CHE INTERROMPONO O RALLENTANO LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA. PERTANTO VENGONO DEFINITI DIVERSI LIVELLI DI PREVENZIONE

49 49 LA PREVENZIONE PRIMARIA (PROPRIA DELLO STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ) È LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA OTTENUTA ALTERANDO LA SUSCETTIBILITÀ O RIDUCENDO LESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO NEI SOGGETTI SUSCETTIBILI. LA PREVENZIONE SECONDARIA (APPLICATA NEGLI STADI PRE- CLINICI SOPRATTUTTO E, IN ALCUNI CASI, ANCHE NEGLI STADI CLINICI DELLA MALATTIA) CORRISPONDE ALLA DIAGNOSI PRECOCE E AL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA. LA PREVENZIONE TERZIARIA (PROPRIA DELLO STADIO DI MALATTIA AVANZATA O DISABILITÀ) È LALLEVIAZIONE DELLA DISABILITÀ CONSEGUENTE ALLA MALATTIA E IL TENTATIVO DI RESTAURARE UNA FUNZIONALITÀ EFFICACE.

50 50 PREVENZIONE PRIMARIA Le misure di prevenzione primaria ricadono in DUE grandi categorie: PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE La PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE include la possibilità di fornire condizioni abitative, lavorative e scolastiche che favoriscano una vita sana, e cioè una buona nutrizione, abiti adeguati, riposo, ricreazione, ecc. Include anche lampia area delleducazione sanitaria, che comprende non solo istruzione su norme di igiene, ma anche aree diverse come leducazione sessuale, leducazione e la preparazione al pensionamento, ecc. Nel passato notevoli successi sono stati conseguiti dalla Sanità Pubblica nei paesi sviluppati, soprattutto per quanto riguarda la PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE. Ciò è stato conseguito mediante misure di protezione ambientale e attraverso le VACCINAZIONI. Le MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE includono appunto limmunizzazione, la sanificazione ambientale, la protezione contro gli incidenti.

51 51 PREVENZIONE SECONDARIA La prevenzione secondaria corrisponde alla DIAGNOSI PRECOCE nello stadio pre-clinico e al conseguente TRATTAMENTO, che può talora curare la malattia, prevenire le complicanze, limitare la disabilità. Su base comunitaria, il trattamento precoce di una persona colpita da una malattia infettiva (ad es. infezioni a trasmissione sessuale) può proteggere altri dal contagio. Si ottiene così nello stesso tempo la possibilità di applicare interventi di prevenzione secondaria per lindividuo infetto e di prevenzione primaria per i suoi contatti potenziali. Dal momento che non siamo in grado di prevenire certe malattie, gli sforzi per il controllo di molte malattie croniche puntano soprattutto sulla prevenzione secondaria. Esempi sono dati dalla diagnosi precoce di diabete, ipertensione, carcinoma in situ della cervice uterina, glaucoma. La prevenzione secondaria, così come la primaria, è una delle RESPONSABILITÀ sia del clinico che del medico di Sanità Pubblica. Talvolta Agenzie o Dipartimenti di Sanità Pubblica o di medicina di comunità conducono indagini di screening per scoprire la malattia nella fase asintomatica e alterare la storia naturale della condizione indagata.

52 52 PREVENZIONE TERZIARIA La prevenzione terziaria consiste nella LIMITAZIONE DELLA DISABILITÀ e nella RIABILITAZIONE quando la malattia si è già verificata e ha lasciato un danno residuo. Ad esempio, la fisioterapia precoce di un arto colpito da paresi per restaurare la motilità ed evitare contratture rappresenta un intervento di protezione terziaria. RIABILITAZIONE è il nome dato ai tentativi di restaurare un individuo affetto da malattia in un ruolo utile, soddisfacente e, quando possibile, autosufficiente nella società. Il suo scopo è la massima utilizzazione delle capacità individuali residue, con laccento posto sulle abilità rimanenti piuttosto che su quelle perse. Dal momento che la riabilitazione moderna coinvolge componenti mediche, psicologiche e sociali, sarà necessario un gruppo di lavoro affiatato di diversi professionisti, oltre, naturalmente, ad adeguate strutture e fondi. In generale, è evidente che quanto più chiara sarà la nostra comprensione della STORIA NATURALE di una malattia, tanto più grandi saranno le opportunità di sviluppare punti di intervento efficaci. 52

53 53 PREVENZIONE PRIMARIA delle malattie infettive 1.Inattivare le sorgenti di infezione 2.Interrompere le catene di contagio 3.Aumentare la resistenza alle infezioni

54 54 · EVITARE IL FUMO. La riduzione dellabitudine al fumo di sigaretta è uno degli obiettivi prioritari in sanità pubblica: sono dannosi alla salute sia il fumo attivo sia quello passivo · UNA SANA ALIMENTAZIONE E UNA ATTIVITÀ FISICA ADEGUATA aiutano a mantenere ottimale il livello della colesterolemia e della pressione arteriosa · ALIMENTAZIONE BILANCIATA, con unampia varietà di cibi di origine animale e vegetale. Va ridotto il consumo di grassi, specialmente quelli saturi di origine animale e di colesterolo. Inoltre è importante aumentare il consumo di cibi ricchi di fibre, amidi, vitamine e minerali, come frutta, verdura, legumi e cereali, ma anche quello di pesce · TENERE SOTTO CONTROLLO IL PROPRIO PESO. Infatti lindice di massa corporea (pari al peso in Kg diviso il quadrato dellaltezza in metri) deve essere inferiore a 25 Kg/m 2. Per questo, accanto a una dieta bilanciata, è importante svolgere una attività fisica regolare, adeguata alle condizioni fisiche dellindividuo e allo stato di salute · TENERE SOTTO CONTROLLO IL VALORE DEL COLESTEROLO. Il valore desiderabile della colesterolemia totale è inferiore a 200 mg/dl. · Si ricorda che i valori della GLICEMIA A DIGIUNO in una persona sana devono essere compresi tra 90 e 110 mg/dl · FARE ATTENZIONE ALLA PRESSIONE ARTERIOSA, sia quella sistolica (massima) sia la diastolica (minima). Nelle persone adulte, il valore desiderabile di pressione sistolica è inferiore a 140 mmHg, mentre quello della distolica non deve superare i 90 mmHg. PREVENIRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: ADOTTARE SANI STILI DI VITA

55 55 Le malattie infettive non sono più ritenute un meccanismo di causa-effetto: perché ci sia la malattia necessita il concorrere di diversi fattori dipendenti dallospite e dal microrganismo Le malattie cronico-degenerative sono causate da un insieme di fattori modificabili e immodificabili che agiscono sinergicamente per dare probabilmente la malattia malattie cronico degenerative malattie infettive

56 56 Le peggiori condizioni sanitarie si riscontrano nei Paesi in cui non venga garantito un reddito adeguato alla maggioranza dei cittadini e dove le risorse naturali sono gestite in modo errato. Paesi meno sviluppati: Malattie infettive Paesi sviluppati: Malattie cronico- degenerative Migliorate condizioni igieniche di vita (ad es. abitative), controllo degli scarichi idrici e soprattutto di provenienza cloacale, nellapprovvigionamento più diffuso e controllato di acque potabili, nelle campagne vaccinali, nelle migliorate procedure di preparazione e conservazione degli alimenti

57 57 MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE Una delle attività fondamentali in epidemiologia è rappresentata dalla QUANTIFICAZIONE delle malattie o di fenomeni ad esse correlati. La conoscenza del numero di individui ammalati o infetti in una popolazione è indispensabile per: stimare i danni prevedere l'evoluzione della malattia nel tempo mettere a punto azioni di profilassi Non verranno considerati parte della popolazione quei soggetti che, per età, sesso, razza o altri fattori, non possono contrarre la malattia in oggetto. Per ottenere dei dati utilizzabili ed interpretabili, dobbiamo esprimere i risultati delle nostre misure sotto forma di "proporzioni" o "tassi. Le misure di frequenza delle malattie devono essere, in generale, indipendenti dalle dimensioni della popolazione. Per questo, non ha senso esprimere il numero dei soggetti che presentano un certo carattere in una popolazione utilizzando un valore assoluto. popolazione complessiva popolazione suscettibile Fattore di rischio popolazione esposta ad un fattore di rischio Popolazione ad alto rischio di ammalarsi

58 58 PROPORZIONI, RAPPORTI E TASSI 58

59 59 TASSI, RAPPORTI E PROPORZIONI Un RAPPORTO esprime la relazione tra 2 numeri nella forma x/y Ad esempio, il rapporto di nascite di maschi e femmine negli Stati Uniti è 1,052/1. Una PROPORZIONE è un tipo particolare di rapporto in cui il numeratore è compreso nel denominatore Es. Nascite di maschi Nascite di maschi e femmine Un TASSO è un particolare tipo di proporzione che include una specificazione di tempo. E la misura-base della malattia perché è la misura che esprime la PROBABILITÀ O RISCHIO DI MALATTIA in una data popolazione in un certo periodo di tempo. Numero di eventi in un dato periodo di tempo Tasso = Popolazione a rischio di quegli eventi in un dato periodo di tempo I rapporti e le proporzioni sono misure STATICHE I tassi sono misure DINAMICHE

60 60 MISURE FONDAMENTALI IN EPIDEMIOLOGIA Numero di giornate (o ore) lavorative perse MORBILITÀ (per una determinata malattia) Numero totale di giornate (o ore) lavorative del gruppo di lavoro considerato La morbilità è la misurazione di un fenomeno CLINICO MORBOSITÀ Possiamo distinguere una MORBOSITÀ INCIDENTE e una MORBOSITÀ PREVALENTE (più comunemente chiamate INCIDENZA e PREVALENZA) Numero dei NUOVI casi di una malattia TASSO DI in un dato periodo di tempo INCIDENZA Popolazione esposta al rischio di contrarre quella malattia TASSO DI Numero TOTALE dei casi di malattia in un dato tempo PREVALENZA Popolazione totale Se il TEMPO al numeratore del tasso di prevalenza è un PERIODO PREVALENZA di PERIODO MOMENTO SPECIFICO PREVALENZA PUNTUALE

61 61 Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere: 1.l'insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento e in una determinata popolazione 2.il verificarsi di nuovi casi A questo scopo si usano due misure fondamentali in epidemiologia: PREVALENZA e INCIDENZA. LINCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA e dipende soltanto dal numero di nuovi casi. La PREVALENZA valuta lESISTENZA DELLA MALATTIA e dipende da due variabili: lINCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA. INCIDENZA PREVALENZA (Necessità di uno studio prolungato nel tempo)

62 62 In altre parole, mentre lINCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA la PREVALENZA valuta lESISTENZA DELLA MALATTIA. VARIAZIONI DELLINCIDENZA MODIFICAZIONEPROGRAMMI DI DELLEQUILIBRIOPREVENZIONE DEI FATTORI EZIOLOGICI FLUTTUAZIONI NATURALI INCIDENZA = NUOVI CASI PREVALENZA = TUTTI I CASI LINCIDENZA è importante per il ricercatore che si occupa delleziologia. La PREVALENZA dipende da DUE fattori: lINCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA VARIAZIONI DELLA PREVALENZAMODIFICAZIONE DELLINCIDENZADEL DECORSO PREVALENZA INCIDENZA x DURATA

63 63 Serbatoio della popolazione Nascite, immigra- zioni ecc. Valvola dellincidenza Serbatoio della prevalenza Pompa della guarigione Valvola della letalità Livello della prevalenza RELAZIONI TRA INCIDENZA E PREVALENZA MIGLIORAMENTO TERAPIEAUMENTO PREVALENZA RIDUZIONE DELLA PREVALENZA: provocata da riduzione dellincidenza o da accorciamento del decorso (rapida guarigione o morte) La PREVALENZA è importante per i programmatori sanitari, indicando la domanda di terapia e di ospedalizzazione pianificazione di servizi sanitari e necessità personale PREVALENZA piuttosto facile da rilevare (studi trasversali) INCIDENZA difficile da condurre necessità di seguire un gruppo di suscettibili alla malattia per un certo periodo di tempo

64 64 CONFRONTO TRA INCIDENZA E PREVALENZA Malattia di breve durata e ad alta incidenza ---> bassa prevalenza Malattia di lunga durata e a bassa incidenza ---> alta prevalenza Tutti gli individui suscettibili Popolazione totale (Prevalenza puntuale) Richiede un follow up

65 65 Esempio NUMERO DI PERSONE Nov 2000T0T1Ott AA1 B1B CC1 D D1 EE1 F F1 GG1 HH1 II1JJ1 KK1 L L1 M M1 Soggetto in salute Soggetto malato

66 66 Calcolare: A) Prevalenza puntuale al tempo T0 B) Prevalenza puntuale al tempo T1 C) Prevalenza periodale Pper D) Incidenza nel tempo T0 – T1 Esempio Tassi di prevalenza e incidenza per 5 malattie del S.N.C. (x abitanti) PREVALENZA INCIDENZA A) EPILESSIA376 30,8 B) SCLEROSI MULTIPLA 55 5,0 C) M. DI PARKINSON157 20,0 D) M. DEI NEURONI MOTORI 7 1,7 E) NEOPLASIE DEL S.N.C ,3 Calcolare la durata in anni delle 5 neuropatie croniche Dividendo prevalenza per incidenza si ottiene: A) 12,2; B) 11; C) 7,8; D) 4,1; E) 4,0 Risultati A) 2/20 (10%)(I e F) B) 5/20 (25%)(A, E, K, L, M) C)8/20 (40%)(A, E, F, H, I, K, L, M) D) 6/18 (33%)(A, E, H, K, L, M)

67 67 Un tasso di mortalità per una singola malattia è già di per sé specifico, può essere doppiamente (per malattia e per età) o triplamente specifico (per malattia, età e sesso). MISURE DI MORTALITÀ TASSO GREZZO Numero totale dei morti in 1 anno x DI MORTALITÀ Popolazione a metà anno Numero dei morti in 1 anno TASSO DI MORTALITÀ in una determinata classe di età x1.000 SPECIFICO PER ETÀ Popolazione della stessa classe di età a metà anno Numero dei morti assegnati alla TASSO DI MORTALITÀ malattia specifica in 1 anno x SPECIFICO PER CAUSA Popolazione a metà anno Numero dei morti di sesso femminile TASSO DI MORTALITÀ in un dato periodo di tempo x 100 SPECIFICO PER SESSO Popolazione femminile a metà anno Numero di sopravvissuti dopo X anni dalla TASSO DI diagnosi SOPRAVVIVENZA Totale diagnosticati per quella malattia

68 68 MISURE DI MORTALITÀ TASSO DI Numero annuale di morti nel primo anno di MORTALITÀ vita x INFANTILE Nati vivi in quellanno Numero annuale di morti nella TASSO DI MORTALITÀ 1° settimana di vita + nati morti PERINATALE Nati vivi + nati morti (nello stesso anno) Nell ambito della mortalità infantile si distinguono i seguenti indicatori: Mortalità neonatale precoce, morti entro la 1° settimana di vita Mortalità neonatale tardiva, morti nella 2°, 3° e 4° settimana di vita Mortalità postneonatale, morti dopo la 4° settimana di vita ed entro il 12° mese di vita Mortalità fetale o natimortalità, feti morti a partire dalla 28° settimana di gestazione TASSO (GREZZO) Numero di nati vivi in 1 anno x DI NATALITÀ Popolazione a metà anno TASSO DI Numero annuale di nati vivi x FECONDITÀ Popolazione femminile tra anni GENERALE

69 69 IL TASSO DI LETALITÀ RAPPRESENTA LA PROBABILITÀ DI MORTE TRA I CASI DIAGNOSTICATI, OSSIA LA CAPACITÀ DI UCCIDERE DI UNA CERTA MALATTIA. E PARTICOLARMENTE UTILIZZATO PER MALATTIE INFETTIVE A RAPIDO DECORSO. Numero dei morti per la malattia X TASSO DI in un dato periodo di tempo x 100 LETALITÀ Numero dei casi della malattia X nello stesso periodo di tempo NEL CASO DELLE PATOLOGIE AD ANDAMENTO CRONICO, CONTRADDISTINTE DA UNA AMPIA VARIABILITÀ DEL PERIODO DI TEMPO INTERCORRENTE TRA L'ESORDIO DELLA MALATTIA E LA MORTE, LA MISURA DELLA LETALITÀ ASSUME IMPORTANZA LIMITATA.

70 70 Numero dei morti assegnati RAPPORTO PROPORZIONALE alla malattia in un dato anno x 100 DI MORTALITÀ (R.P.M.) Numero totale dei morti nella popolazione nello stesso anno Indica la proporzione della mortalità globale che può essere ascritta a una specifica causa Esempio: R.P.M. R.P.M. CLASSE DI ETÀ INCIDENTI CARDIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA ANNI37% 2% ANNI10% 40% NB: Il R.P.M. non fornisce alcuna informazione sul tasso di mortalità specifico per causa rilevato effettivamente Tuttavia mortalità e letalità possono essere disgiunte. Alcune malattie hanno bassa mortalità pur avendo una elevatissima letalità Rabbia Mortalità e letalità possono andare di pari passo, se una malattia è, ad esempio, a rapida evoluzione verso il decesso e molto diffusa Tumore al polmone Altre patologie, pur avendo una letalità modesta, presentano una mortalità piuttosto elevata perché assai diffuse Influenza

71 71 IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE Mortalità in Italia: abitanti morti/anno Circa 1% della popolazione nazionale La mortalità si è spostata verso letà adulta in conseguenza dellaumentata sopravvivenza. La mortalità per malattie infettive è pari allo % delle morti totali. Oltre il 70% della mortalità generale della popolazione italiana è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (1997: 43%) e ai tumori maligni (anno 1998: 28%). Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo delle morti a livello mondiale e rappresentano la principale causa di morte nei Paesi sviluppati. In Italia la mortalità registra valori in diminuzione.

72 72 I TUMORI I tumori maligni sono responsabili del 33% delle morti maschili e del 24% di quelle femminili e sono la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari. Il maggior numero di decessi per tumore è attribuibile nellordine: UOMINI DONNE Polmone Colon-retto Stomaco Prostata Vescica Mammella Colon-retto Polmone Stomaco Utero ITALIA (82) (78) (71) (69) (65) (63) (61) (53) (49) (34) (38) (28) (17) (11) (9) (7) (4)

73 73 Secondo alcune stime recenti, vi sarebbero state in Italia nel 1998 circa 80 mila morti evitabili per il 57,7% mediante la prevenzione primaria, per il 9,9% attraverso diagnosi precoci e per la restante parte con una migliore assistenza sanitaria

74 74 Esercizio In una città abbiamo: maschi ABITANTI femmine 600maschi MORTI/ANNO 400femmine 36 deceduti 40 maschi 50 casi di carcinoma polmonare/ANNO10 femmine45 morti 9 decedute Calcolare: 1) Tasso grezzo di mortalità 2) Tasso di mortalità specifico per sesso 3) Tasso di mortalità specifico per causa ( k polmonare) 4) Tasso di letalità per k polmonare 5) Rapporto proporzionale di mortalità per k polmonare Risultati: 1) 1.000/ x = 10 per ) 600 / x = 13,3 per maschi 400 / x = 7,3 per femmine 3) 45 / x = 45 per ) 45 / 50 x 100 = 90% 5) 45 / x 100 = 4,5%


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