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Istituto Toscano Tumori modello organizzativo Prof. Gianni Amunni Direttore Operativo ITT Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio 13.

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1 Istituto Toscano Tumori modello organizzativo Prof. Gianni Amunni Direttore Operativo ITT Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio 13 dicembre 2008

2 Le domande del malato (e della sua famiglia) Sono nel posto giusto ? È stato sentito il parere di tutti gli specialisti ? La cura è quella più adatta al mio caso ? Ci sono terapie più nuove ? Cè qualcosa di utile che viene dalla ricerca o dalle sperimentazioni ?

3 Le criticità della oncologia Dis equità negli accessi Integrazione di competenze non strutturata Incertezze su tempestività e appropriatezza Dis continuità di cura Innovazione fuori dai percorsi assistenziali garantiti Sostenibilità economica

4 Gli obiettivi strategici Agire sul benessere di tutta la popolazione (prevenzione primaria) Anticipare la diagnosi (prevenzione secondaria) Curare al meglio tutti (omogeneità e qualità) Adottare terapie efficaci nelle strutture adeguate (appropriatezza clinica e organizzativa) Supportare i bisogni di tutte le fasi della malattia (presa in carico) Consentire la disponibilità della eccellenza (condivisione e sostenibilità nella innovazione)

5 Accesso tardivo e inappropriato Cura incompleta desueta non protetta Insufficiente ergonomia del sistema Dalle criticità ai rischi Progetto di diagnosi e cura inadeguato

6 Istituto Tumori Toscano un target più impegnativo ITT Empoli Viareggio Prestazioni efficaci a chi accede alla struttura Prestazioni omogenee ed efficaci per lintera popolazione

7 I.T.T. I punti di forza Un unico sistema di governo Valorizzazione della rete Accessi diffusi e percorsi condivisi Competenze distribuite tra ASL-Area Vasta-ITT Sostenibilità e coerenza Intercettare e creare sinergie Garanzie di appropriatezza Equilibrio domanda – offerta infrastrutture

8 Istituto Toscano Tumori obiettivi Omogeneità Appropiatezza Qualità diffusa Continuità di cura Procedure di sistema Valorizzazione risorse Funzioni di servizio Programmazione sanitaria strumenti

9 Prevenzione primaria: progetto ITT VADS Oesophagous Stomach Colorectal Liver Pancreas Lung Breast Cervix uteri Corpus uteri Bladder Leukemia All PAF individual risk PAF joint risks alcohol 33%, smoking 71% 80% alcohol 41%, smoking 71%, low fruit 12% 85% smoking 25%, low fruit 12% 34% over/obesity 14%, inactivity 14%, low fruit (1%) 15% smoking 29%, alcohol, 32%, cont. injections 3% 52% smoking 33% 30% smoking 86%, low fruit 8%, urban pollution 3% 87% alcohol 9%, overweight 13%, phys. inactivity 9% 27% smoking 11%, unsafe sex 100% 100% overweight and obesity 43% 43% smoking 41% 41% smoking 17% 17 % smoking 29%, alcohol 4%, low fruit 3% overweight/obesity 3%, physical inactivity 2% 37 % Danaei et al Lancet, 2005

10 Estensione dei programmi Screening mammografico Anni 2005/2006 Dati preliminari ,02% Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati

11 Andamento della adesione del programma di screening mammografico Periodo Dati preliminari ,27% Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati

12 Berry et al: N Engl J Med October 27, NO SCREEN Adjuv Scr+adj Il 46% (28-65) del beneficio è attribuibile allo screening e il 54% alla terapia adiuvante 70% donne > 40 anni ha effettuato una Mammog, negli ultimi 2 anni USA 2000:

13 Istituto Toscano Tumori il modello degli accessi diffusi n.. Risposta di base Risposte complesse Innovazione Alta specialità Accessi diffusi nel territorio Percorsi assistenziali condivisi Risposte appropriate e di qualità

14 Accoglienza - CORD È laccesso al percorso assistenziale Garantisce : –la visita multidisciplinare –Il completamento diagnostico –Il programma terapeutico Importanza di –Rapporto con diagnostica e clinica –Disponibilità di linee guida –Collaborazione dei professionisti

15 È la squadra per la cura e la diagnosi (competenze diverse) Garantisce : –Il percorso appropriato –La integrazione delle competenze –La continuità di cura –La discussione dei casi complessi Importanza di –Riconoscimento da parte di tutti i settori –Collegamenti intra e interaziendali –Coordinamento di area vasta Gruppo oncologico multidisciplinare Delib 115 del 2006

16 linee guida (2005) e controllo adesione (2008) Raccomandazioni Cliniche per K xy indicatori Scelte omogenee Definizione del tipo e sede di cura Percorso assistenziale + Criticità nuove prospettive condivisione Gruppi per patologia Trials clinici

17 Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella 1. Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti stimati 2.proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore 3. proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm 4. proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ. 5. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore 6. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate residenti nellASL 7. Proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia, per soggetto erogatore. 8.proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento. 9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dallintervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi, per presidio erogatore. 10. proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento 11.proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia, riferito al numero di casi con intervento chirurgico, per stadio 12. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione delloncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo

18 INDICATORE 8 Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo che ricevono chemioterapia adiuvante per classe di rischio RTRT 2004 mammella Raccomandazione Pazienti a basso rischio: pT<2 cm, pN0, G1, RO positivi Pazienti a rischio intermedio-alto: pT>2 cm e/o pN1-3 e/o G2-3 Rischio basso Rischio alto Totale Rischio n.d. RO negativi RO positivi RO mancanti A.V Centro %chemio N. operate A.V. Nord Ovest %chemio N. operate A,V.Sud Est* %chemio N. operate Totale* %chemio N. operate ** Dati non calcolati perché denominatore inferiore a dieci * Esclusi i residenti nelle asl 8 (Arezzo) anni

19 INDICATORI MAMMELLA 0-74 ANNI Media Regionale 2004 Media Regionale % casi identificati allo screening35n.d. 2% con diagnosi preoperatoria8990 ~ 3% con chirurgia conservativa8697 4% in situ senza dissezione ascellare8783 ~ 5% linfonodo sentinella3560 6% con >10 linfonodi esaminati8894 ~ 7% chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia2742 ~ 8% chemioterapia adiuvante(linf positivi 50-74)7789 8% chemioterapia adiuvante(linf negativi 50-74)2678 9% operate con chemioterapia entro 1 mese % radioterapia dopo chirurgia conservativa7784 ~ 11% ormonoterapia in linf positivin.d.67n.d. 11% ormonoterapia in linf negativin.d.71n.d. 12% c-erbB26495 Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico

20 Breast Unit (del. 927 del ) Definite per soglie di attività (almeno una per Area Vasta) Integrazione fisica di tutte le competenze dedicate Attività di ricerca e innovazione Riferimento per la complessità

21 Oncologia nei piccoli ospedali 16 nuove sezioni di oncologia (delib. 448 del 2007) Riduzione stress da sposta- mento Casistica dispersa Struttura Aziendale unitaria Definizione competenze Linee guida condivise Monitoraggio performance Centralizzazione confezionamento

22 Poli Oncologici di Area Vasta Delib. 196 del 2008 Strutture di alta specializzazione (AOU) Integrazione assistenza - ricerca - didattica Modello Cancer Comprehensive Center Massa critica per patologie rare, complessità clinica, innovazione tecnologica Dal C.C. Center al C.C. Network

23 Liste di attesa Radioterapia Delib. 813 del 2007 liste di attesa piano programma investimenti RT Centro di monitoraggio e riequilibrio Interventi di Area Vasta per emergenze Carichi assistenziali AASSLL Guasti, manutenzione epidemiologia risorse Innovazione tecnologica

24 Centro Coordinamento Sperimentazioni Cliniche La partecipazione ad un trial clinico è unopportunità per il paziente equità validità sicurezza trasparenza C C S C Trials di sistema Rapporto autorevole con lindustria Supporto alle realtà periferiche

25 Core Research Laboratory (Firenze) e laboratori satelliti (Siena – Pisa) (Decr 7421 del 2005) –Invasività tumorale e metastasi –Trasduzione dei segnali nei tumori –Meccanismi di riparo del DNA –Mutazioni somatiche e rischio oncologico –Effetto delle radiazioni e dei farmaci a livello genomico –Trasferimento genico e terapia Bando regionale per la ricerca (delib 505 del 2007) – euro ; 88 domande ; 25 progetti selezionati Rassegna annuale attività dei ricercatori ricerca

26 I pericoli (?) del sistema a rete meno controllo ? meno qualità ? meno eccellenza ? maggiore viscosità ? Allargando la base degli erogatori …

27 Le Reti Oncologiche G. Amunni (Coordinatore), P. Bruzzi, F. Cognetti, S. Crispino, G. Mantovani, P.G. Casali, V. Sidoti, P. Tagliaferri, M. Tonato AIOM – CIPOMO – COMU – IRCCS Gruppo di lavoro progetto Mai.S.O.N (Main Stream Oncologica Nazionale) Referenti: L. Fioretto, C. Iacono, V. Zagonel Firenze, aprile 2007 Documento finale

28 Le Reti Oncologiche …. il concetto di rete oncologica esprime un sistema di relazione tra strutture del SSR con lobiettivo di produrre sinergie finalizzate al miglioramento della qualità delle attività oncologiche La rete assistenziale territoriale rappresenta il sistema di garanzia per la popolazione in termini di qualità e di appropriatezza ….

29 …. Benché sul piano organizzativo e delle scelte politiche regionali si ha una diversa enfatizzazione del suo valore operativo (da la rete come Istituto della Toscana, alle relazioni tra Istituto e presidi, a lintegrazione interaziendale in altre regioni) la rete territoriale dei servizi è un salto qualitativo quasi obbligatorio ( al di là degli aspetti giuridici) in quanto …. Le Reti Oncologiche

30 Quanto a me, piace volgere lattenzione allarte medica nel suo insieme. In effetti tutte quelle operazioni che fanno bene o sono corrette, ognuna di queste occorre farle bene e correttamente, e quelle che comportano rapidità, rapidamente …. Ippocrate, sul regime delle malattie


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