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MORTE FETALE DEL III TRIMESTRE Università degli studi di Parma Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e di Neonatologia Dott. G. Piantelli Dott.ssa.

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1 MORTE FETALE DEL III TRIMESTRE Università degli studi di Parma Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e di Neonatologia Dott. G. Piantelli Dott.ssa G. Casilla

2 Capacità di vita autonoma: 22, 23,24 sett ?? ABORTO MORTE INTRAUTERINA PARTO PREMATURO morte neonatale sopravvivenza INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

3 ABORTO o MORTE ENDOUTERINA? Interruzione della gravidanza con espulsione o estrazione di un embrione o di un feto con peso < 500 gr o, qualora il peso sia sconosciuto, quando la gravidanza è durata meno di 22 settimane o il feto risulti minore di 25 cm di lunghezza (testa-tallone ). (WHO 1995) TARDIVOPRECOCE Entro le 12 settimane complete di età gestazionale Tra le 13 e le 21settimane complete di età gestazionale ABORTO

4 MORTE ENDOUTERINA FETALE : MEF Morte endouterina prima o durante il parto di un feto con età gestazionale >/ = di 22 settimane complete o con un peso di almeno 500 grammi o il feto risulti > di 25 cm di lunghezza PRECOCE Da 22 a 27 settimane complete di gravidanza (early fetal death)TARDIVA Da 28 settimane (> 1000 gr) a termine di gravidanza (late fetal death) MEF

5 NATIMORTALITAMEF NATIMORTALITA: MEF nati morti / totale nati (vivi + morti) x 1000 MORTALITA PERINATALE: nati morti + morti primi 7 gg / totale nati (vivi + morti) x 1000 MORTALITA NEONATALE: morti primi 28 gg / nati vivi x 1000

6 Perinatal and post-neonatal mortality in England and Wales Maternal and Child Health Consortium: CESDI 8th Annual Report 2004

7 ANTEPARTUM 6.3 / 1000 INTRAPARTUM 0.7 / 1000 MEF 7 casi su 1000 nati Am J of Obstet & Gyn (2005) 192, A review of intrapartum fetal deaths, 1982 to 2002 Fiona Mattatall, MD, *Collen M. OConnell, PhD, Thomas F. Baskett, MB nati: 835 MEF

8 MEF PARMA > 26 sett. Dal al S.Parmigiani, G. Piantelli, L. Leali, G. Casilla, S. Pezzoni, G. Bevilacqua

9 SPIEGABILE STILLBIRTH STILLBIRTH Giustificata dallesame autoptico del feto e degli annessi; dallesame istologico del cordone ombelicale, della placenta, delle membrane e del fetomidollo allungato e/o attraverso lo studio dei disordini metabolici. MEF INSPIEGABILE : SIUD Sudden Intrauterine Unexplained Death Morte endouterina prima del parto di un feto con età gestazionale >/ = di 22 settimane complete o con un peso di almeno 500 grammi, che sia inaspettata in base alla storia clinica della paziente e della gravidanza, e per la quale lautopsia del feto insieme con lesame macroscopico e istologico del cordone ombelicale, della placenta e delle membrane, non sia in grado di dimostrare la causa di morte.

10 FATTORI DI RISCHIO PER LA SIUD Età materna Fumo Nulliparità Etnia Bassi fattori socio-economici Sovrappeso e Obesità IUGR Complicanze in gravidanze precedenti Gravidanze multiple Età gestazionale avanzata, soprattutto oltre il termine Età maternaOR < > Smith G.C.S., Min.Gin. 2005; 57: Rasmussen S. Early Human Development. 2003; 71: 39-52

11 Lobesità materna ( BMI > 30 ) aumenta di 3 volte il rischio di MEF

12 Late fetal death: EG > 25 Settimane o feto > 1000 gr MEF 5 – 12 casi su 1000 SIUD % delle MEF

13 PREVALENZA SIUD / MEF % DAL 1954 AL 2004 CLASSIFICAZIONE% ABERDEEN (Baird and Thomson, J of Ob & Gyn British Empire 1954) 67 WIGGLESWORTH (Lancet 1980) 66 RE.CO.DE (Gardosi J., BMJ 2005;331: ) 15

14 STUDI% SCANDINAVIAN (BJOG 1983)12 WHITFIELDS STUDY (BJOG 1986)22 SCANDINAVIAN (Acta Ob & Gyn Scandinavica 1995)9 MONTREAL (Ob & Gyn 2000)27 FROEN JF (Arch dis child fetal neonatal ed, 2002)13 FROEN JF, GARDOSI J (Acta Ob & Gyn Scandinavica 2004) 25 PREVALENZA SIUD (%) DAL 1983 AL 2001

15 ReCoDe : Relevant Condition at Death

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18 CAUSE Infezioni 24 % Insufficienza placentare / IUGR 22% Distacco di placenta 19 % Patologie materne 12 % Malformazioni fetali 10 % Patologie del cordone 9 % SIUD 10 %MEF SPIEGATA 90 % 188 MEF

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20 Allaumentare dellepoca gestazionale, vi è un aumento della SIUD

21 Rasmussen S. Early Human Development (2003); 71: 39-52

22 Gravidanze gemellari (15.748) Late fetal death > 28 sett / 1000

23 PLoS Medicine, (2005), vol.2; issue 6: 521, 527. High risk of unespected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study O. Barigye, L. Pasquini, P. Galea, H. Chambers, L. Chappel, Nicholas M.Fisk Gravidanze Gemellari Monocoriali non complicate T- sign No TTTS, No IUGR, LA regolare, Doppler regolare (ecografie ogni 2 sett.) Late fetal death > 32 sett. 43 / TTTS 26 SIUD ( Diagnosi autoptica )

24 Late fetal death > 32 sett. 26 / 1000 Gravidanze Gemellari Monocoriali Complicate e non complicate Nelle gravidanze gemellari monocoriali biamniotiche è consigliato lespletamento del parto con taglio cesareo a 36 settimane gest.

25 TRANSLUCENZA NUCALE & MEF …Il capo…la nuca piatta è ricoperta da cute lassa, color giallo sporco e priva di elasticità apparendo sovrabbondante rispetto al corpo…..Collo di gatto Langdon Down (1866) Observations on an ethnic classification of idiots

26 TRANSLUCENZA NUCALE & MEF

27 Cardiac defects in chromosomally normal fetuses N = 6,907 N = 6,907 GA 12 (11-13) wks GA 12 (11-13) wks CRL 62 (45-84) mm CRL 62 (45-84) mm Fetal echocardiography Fetal echocardiography wks wks wks wks Atzei et al >M<95th >95th >95th >6.5 Nuchal translucency thickness (mm) Prevalence (per 1000) ,0622,

28 Congenital defects & death CNS Respiratory Musculoskeletal Genitourinary GIT / Facial Chromosomal Others Neonatal death Cardiac Childhood death % Cause of death 50%

29 PAPP-A & MEF PAPP-A: Pregnancy Associated Plasma Protein A proteina prodotta dal sinciziotrofoblasto ( IGF: Insuline like Growth Factor) I° trimestre di gravidanza (dosata a 12 settimane) PAPP-A < 5°P Disfunzione placentare preeclampsia 2.5 OR IUGR 2.5 OR MEF 4 OR Smith G.C., JAMA Nov 10;292:

30 msAFP & MEF msAFP: maternal serum Alpha-FetoProtein prodotta da sacco vitellino e poi da fegato fetale > intestino fetale > urine fetali > LA > placenta > membrane amniotiche > sangue materno misurata tra 15 e 19 settimane di gravidanza msAFP > 3 MoM 11 OR di MEF Smith G.C.S., JAMA 2004; 292:2249 Gordon C.S., New England J of Medicine 2004; 351: 978: OR preeclampsia 9.7 OR IUGR Chitayat D.Am J Ob Gyn 2002;87:

31 TROMBOFILIA & MEF Trombofilia congenita Ipercoagulabilità gest. Trombosi Vasi Placentari Insufficienza utero-placentare Aborto ricorrente Preeclampsia IUGR Distacco di placenta Am J of Ob & Gyn (2004) 191, Trombophilia and pregnancy complications Jody L. Kujovich, MD MEF ??

32 TROMBOFILIA & MEF DISORDINI TROMBOFILICI FETAL LOSS (OR)* FATTORE V LEIDEN2 – 5 RESISTENZA PROTEINA C ATTIVATA3 - 4 MUTAZIONE GENE PROTROMBINA2 - 9 DEFICIENZA ANTITROMBINA III2 - 5 DEFICIENZA PROTEINA C2 – 3 DEFICIENZA PROTEINA S3 – 40 OMOZIGOSI MTHFR C677T IPEROMOCISTEINEMIA3 - 7 DISORDINI MULTIPLI * Sia precoce che tardiva Am J of Ob & Gyn (2004) 191, Trombophilia and pregnancy complications Jody L. Kujovich, MD

33 TROMBOFILIA & MEF Disordini Trombofilici Multipli Disordine Trombofilico Singolo 4 OR 14 OR Rischio di LATE FETAL LOSS Am J of Ob & Gyn (2004) 191, Trombophilia and pregnancy complications Jody L. Kujovich, MD

34 SINDROME DI SJOGREN & MEF Gravidanza + Anticorpi S. Sjogren (Ro-SSA/La-SSB) BLOCCO ATRIO- VENTRICOLARE completo nel % dei feti ECOCARDIO FETALE tra settimane, ogni 2 sett. PR Index (QT allECG) > 0,15 sec (vn 0.12+/-0.02 sec) BAV I°grado Am J of Ob & Gyn (2004) 191, Prospective echocardiographic evalutation of AV conduction in fetus with maternal Sjogrens antibodies Andrew H.Van Bergen, MD, Bettina, Cuneo, Davis, MA

35 SINDROME DA ANTIFOSFOLIPIDI (APL) & MEF Sindrome da APL: Anticorpi Anticardiolipina Lupus Anticoagulant trombosi poliabortività Trombosi Vasi Placentari Insufficienza utero-placentare IUGR, oligoidramnios, alterazioni cardiache c Ipossia fetale c c MEF: OR 6-20 Clinical Ob & Gyn (2001) 44, Mechanism of pregnancy Loss in Antiphospholipid Syndrome Azzudin, Gharavi, Nigel Harris

36 LES LES neonatale con / senza BAV 1 % MEF 20 % Parto Pretermine 25 / 50 % IUGR 30 %

37 MEF Not-yet-diagnosed LES group Already-diagnosed LES group OR 9.89 OR 3.85 LES

38 INFEZIONI & MEF BATTERI Escherichia Coli Streptococco gr. B Ureaplasma Urealyticum Listeria monocytogenes VIRUS Parvovirus Coxackie virus MALARIA PROTOZOI Toxoplasma gondii Leptospirosis Robert L., The infectious origins of stillbirth. AJOG (sept. 2003)

39 INFEZIONI & MEF Paesi sviluppati 10 – 20 % % di MEF dovute a infezioni Paesi sotto-sviluppati % MEF attraverso infezione fetale diretta (via ascendente, ematogena), danno placentare, amniotite, severa iperpiressia materna Moyo S.R., Stillbirths and intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and nmicobiological findings. International J of Gyn & Ob. 54 (1996) Robert L., The infectious origins of stillbirth. AJOG (sept. 2003)

40 PROTOCOLLO GRAVIDANZE A RISCHIO, ATTUALE O ANAMNESTICO

41 Etiology and prevention of stillbirth (Am J Ob Gyn. 2005; 193: )

42 CUORE FETALE SISTEMA IMMUNITARIO SNC: NUCLEI PONTO MESENCEFALICI FATTORI TROMBOFILICI DISTACCO DI PLACENTA INSUFFICIENZA PLACENTARE IPERTENSIONE GESTAZIONALE IUGR IPOSSIA ACIDOSI ? Sistema di conduzione miocardio MEF - SIUD PLACENTAPLACENTA

43 GRAZIE …….

44 SIUD PR (22/8400 parti = 2.61) PARAMETRODATI E.G. media (range) sett33.5 (26-41) Età madre media (range) anni30.5 ( ) Etnia madre caucasica64% Primigravida45.4% Precedenti aborti spont (3)/nato morto (1)33.3% Infezione materna peri- post-concezionale13.6% Villo- o amnio-centesi28.6% Malformazioni fetali alleco prenatale19% Altre patologie alleco prenatale9.5% Malformazioni utero0% Liquido amniotico patologico50% Anomalie placenta, cordone, membrane4.8% Effettuato autopsia95.5%


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