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Corso Educazionale in Uroginecologia Trattamento riabilitativo S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli Dipartimento Materno Infantile Primario: Prof.

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1 Corso Educazionale in Uroginecologia Trattamento riabilitativo S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli Dipartimento Materno Infantile Primario: Prof. A. Chiàntera GIORNATE SCIENTIFICHE NAPOLI 2-4 Ottobre 2003

2 Il trattamento riabilitativo Ripristina i sinergismi muscolari respiratorio-addomino-perineali. Ristruttura lo schema corporeo. Migliora la perfomance perineale. Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale. Migliora la qualità di vita sessuale.

3 Funzioni del pavimento pelvico SUPPORTO E SOSTEGNO DEI VISCERI CONTENIMENTO DEGLI AUMENTI PRESSORI ADDOMINALI MODULAZIONE DELLA CAPACITA VESCICALE, INTESTINALE E SESSUALE SINERGISMO SFINTERIALE INTERVENTO NEI MECCANISMI DEL PARTO

4 ATTIVITA MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO ATTIVITA AUTOMATICHE : ADATTAMENTI POSTURALI (COATTIVAZIONE TRA I GLUTEI, GLI ERETTORI SPINALI, PIRIFORMI). AUTOMATISMI CHE PRECEDONO E SEGUONO LO SVUOTAMENTO URINARIO E FECALE. ATTIVITA RIFLESSE : TOSSE, STARNUTO, SFORZO, VALSALVA, MASSIMO CONTENUTO VISCERALE. ATTIVITA VOLONTARIA (P.C.Test): INTERRUZIONE DELLA MINZIONE, RINVIO DELLO SVUOTAMENTO. MANTENIMENTO DELLA EREZIONE.

5 Centri nervosi funzione vescico-sfintero-perineale Corteccia: circonvoluzione precentrale-supero laterale-superomediale. Corteccia laterale prefrontale emisfero destro. Lobulo paracentrale: sfintere periuretrale. Gangli della base. Talamo, ipotalamo, locus ceruleus, amigdala. Grigio periacquiduttale. Centro pontino della minzione (nucleo di Barrington). Regione L. Simpatico (D10 - L2) Centro sacrale di Onuf (S2 - S4)

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8 La Perineologia Interdipendenza tra sfera genitale ed apparato sfinteriale urinario ed intestinale ( J. Beco 2001) ASSE FUNZIONALE SESSUALE ASSE FUNZIONALE URINARIO ASSE FUNZIONALE INTESTINALE

9 DISSINERGIA Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dellattività motoria pelvica

10 DISSINERGIA ORGANICA: Lesioni corticali Lesioni del cervelletto Sindrome extrapiramidale Lesioni dellunità motoria Riduzione fibre 1° e 2° tipo DISSINERGIA FUNZIONALE: Aspetti della personalità. Ansia. Depressione. Somatizzazione. Panico. Colon irritabile. Disturbo ossessivo-compulsivo. Traumi sessuali. Dolore pelvico-viscerale (es: contrazione antalgica dopo perineoplastica, episiotomia, coccigodinia)

11 Effetti della Dissinergia organico-funzionale DIFETTI DI STATICA PELVICA INCONTINENZA URINARIA DISFUNZIONE INTESTINALE DISFUNZIONE SESSUALE

12 Asse funzionale sessuale Vaginismo Ipo-Anorgasmia Ridotto piacere sessuale

13 Asse funzionale intestinale Incontinenza anale Stipsi Sindrome dellelevatore dellano Proctalgia fugax Stipsi dellinfanzia Emorroidi

14 Asse funzionale urinario Ritenzione urinaria Urgenza-frequenza Iperattività vescicale Incontinenza urinaria da sforzo Dissinergia uretro-vescicale

15 Fattori della continenza urinaria Integrità anatomica viscerale Integrità dei circuiti neuronali Trofismo Integrità anatomica muscolo-fasciale Integrità dei SINERGISMI respiratorio- addomino-pelvici

16 Lo sforzo ed i colpi di tosse, nei soggetti con normali riflessi di difesa, sono preceduti da co-contrazione dei muscoli addominali e pelvici che dirigono i vettori di forza verso lalto risparmiando i visceri e la fascia endopelvica VALANCOGNE e GUILLARME (2001)

17 Continenza sotto SFORZO Enhorning: gradiente pressorio Beck: ripiegamento uretrale De Lancey: effetto ad amaca Zivkovic: importanza del comparto posteriore

18 MODIFICAZIONI DELLA INTEGRITA ANATOMICA NEURO-MUSCOLO-FASCIALE DISSINERGIA

19 TAPPE DELLA RIABILITAZIONE INFORMAZIONE COSCIENTIZZAZIONE COORDINAZIONE RESPIRATORIA RINFORZO MUSCOLARE AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

20 VALUTAZIONE PERINEOLOGICA Anamnesi. Diario minzionale. Compliance. Profilo vaginale (H.W.S.) in clino-ortostatismo, dopo Valsalva. Bilancio muscolare. Q.Tip test (10-15 gradi). Esplorazione rettale. Esame neurologico. Abdo-test. Tecniche di imaging. Urodinamica. Esame elettrofisiologico.

21 ESERCIZI DI KEGEL Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvico Coordinazione respiratorio addomino perineale Stimolazione propriocettiva Coscientizzazione Modulazione tonica e fasica Automatizzazione dei riflessi allo stress

22 BIOFEEDBACK Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO) POSITIVO (migliora unattività) NEGATIVO (rallenta o diminuisce una funzione)

23 Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta A.M.F.E.S. (ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION) corrente bifasica di 20 Hz URGE INCONTINENCE C.L.I.S. (CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION) Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per msec STRESS INCONTINENCE STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)

24 CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) si propone quattro obiettivi: Obiettivo ginecologico: turbe della statica pelvica. Obiettivo uroginecologico: trattamento della incontinenza urinaria. Obiettivo colonproctologico: trattamento dellincontinenza fecale. Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità

25 CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) La CPP ha carattere preventivo e curativo E preventiva nel post-partum, prima e dopo terapia chirurgica, nelle algie perineali, nei casi di allettamento, limitazione dellattività fisica. E terapeutica nellincontinenza urinaria da sforzo, nellincontineza fecale, nellurgenza, nel prolasso di primo grado, nelle turbe sessuali. Il meccanismo dazione è dovuto allipertrofia delle fibre muscolari del pubococcigeo, allaumentato input afferenziale alla corteccia, allattivazione del riflesso pudendo pelvico (inibizione detrusoriale) miglioramento dei meccanismi di controllo di chiusura uretrale.

26 CHINESITERAPIA

27 LAmerican Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare lincontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

28 TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S. I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 0-1 SECONDO.H.W.S. Riabilitazione per due mesi. Rivalutazione. Eventuale T.V.T. I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 1-2 Riabilitazione seguita da chirurgia Riabilitazione dopo 60 giorni dallintervento I.U.S. ASSOCIATA A DIFETTI DI GRADO 3-4 Chirurgia Riabilitazione dopo 30 giorni dallintervento.

29 TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE RIABILITAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA

30 Clinical Evidence (2003) ritiene: UTILI: gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza urinaria da sforzo. PROBABILMENTE UTILI: i coni vaginali ad incremento di peso. DI UTILITA NON DETERMINATA: il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica vescicale, la perdita di peso. DISCUTIBILI: gli estrogeni.

31 Dal sito Internet MINISTERO DELLA SALUTE si evince che in ITALIA sono 624 i Centri Accreditati per la Riabilitazione Ambulatoriale in Ostetricia e Ginecologia

32 Campania 64 Calabria 10 Toscana 94 Piemonte 9 Sicilia 68 Friuli V.G. 9 Sardegna 73 Marche 25 Lombardia 48 Emilia Romagna 3 Veneto 15 Liguria 7 Abruzzo 29 Molise 5 Trento 3 Distribuzione Regionale

33 CONCLUSIONI La riabilitazione corregge le dissinergie respiratorio-addomino-perineali e le sue sequele. La riabilitazione previene ma non corregge i difetti di statica. La riabilitazione va considerata uno strumento indispensabile al miglioramento della qualità della vita e non il mascheramento di un fallimento chirurgico.


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