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IL RUOLO DELLECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI LECOENDOSCOPIA E UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE.

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Presentazione sul tema: "IL RUOLO DELLECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI LECOENDOSCOPIA E UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE."— Transcript della presentazione:

1 IL RUOLO DELLECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI LECOENDOSCOPIA E UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE ECOGRAFICO MONTATO SULLA PUNTA DELLENDOSCOPIO, CHE PUO ESSERE DI TIPO RADIALE O LINEARE. Piano di immagine del trasduttore a scansione radiale che fornisce unimmagine ultrasonora a 360°, perpendicolare allasse dellendoscopio

2 Ecoendoscopio Pentax. E raffigurato il piano di scansione ecografica ed il campo di manovrabilità dellago da biopsia grazie al dispositivo elevatore nel canale operatore. Agoaspirato di neoformazione pararettale bassa. E visualizzabile lago da biopsia come eco bianco lineare (frecce) durante linserzione nella lesione.

3 NON SONO STATE RILEVATE DIFFERENZE TRA ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE O RADIALE NELLA LOCALIZZAZIONE DEI TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI E DEL TRATTO GASTROENTERICO, MA VA SOTTOLINEATO CHE LECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE PERMETTE DI EFFETTUARE LAGOASPIRATO PER TIPIZZAZIONE CITOLOGICA (EUS-FNA). QUANDO SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA DI TIPO NEUROENDOCRINO E INDISPENSABILE OTTENERE PIU STRISCI FISSATI IN ALCOOL, ASSOCIATI AL CITOINCLUSO PER ESEGUIRE REAZIONI IMMUNOCITOCHIMICHE AL FINE DI EVIDENZIARE I NEUROSECRETI.

4 EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Aggregato cellulare con evidente anisonucleosi. I dettagli nucleari sono poco apprezzabili con questa colorazione. May Grunwald-Giemsa, 40x.

5 EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Aggregati poco coesi e singole cellule di media taglia con nuclei rotondi od ovalari, anisonucleosi, cromatina a piccole zolle e citoplasma irregolare, a limiti indistinti, debolmente basofilo. Papanicolau, 40x.

6 EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas. Stesso caso della figura precedente, Citoincluso. Coagulo ematico inglobante cellule tumorali maligne da carcinoma neuroendocrino. Ematossilina-eosina, 25x.

7 I cinque strati della parete del tratto gastro- intestinale. Gli strati interno (I tonaca) ed esterno (V) tonaca, iperecogeni, corrispondono ad echi di interfaccia. Parete gastrica normale (suddivisione in cinque strati). Tipica immagine triangolare dellangulus gastrico (piccola curvatura, passaggio corpo- antro). Si osserva luniformità delle cinque tonache parietali ed il regolare spessore di parete. LECOENDOSCOPIA PERMETTE LA VISIONE DETTAGLIATA DEI CINQUE STRATI PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO E DELLE STRUTTURE CHE LO CIRCONDANO, CON UN RAGGIO DI DEFINIZIONE DI CIRCA 10 CM

8 LA VISUALIZZAZIONE DELLE CINQUE TONACHE PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE LIDENTIFICAZIONE DI CARCINOIDI (STOMACO, DUODENO E RETTO) E GASTRINOMI (DUODENO) SOTTOMUCOSI, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA, POICHE LE LESIONI INTERESSANTI LE TONACHE SOTTOMUCOSE, MA CON RISPARMIO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA SONO PASSIBILI DI ESCISSIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA: IN TAL CASO E FONDAMENTALE LINTEGRITA DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA ONDE PREVENIRE LA COMPLICANZA PERFORATIVA.

9 Carcinoide dellantro gastrico. Nodulo ipoecogeno che interessa la tonaca sottomucosa (III strato della parete gastrica). I profili del nodulo appaiono netti e uniformi. In profondità si osserva lo strato ipoecogeno corrispondente alla tonaca muscolare propria (freccia bianca) che è integro. La sonda ecoendoscopica è appoggiata sulla lesione come dimostra la lieve compressione esercitata dal palloncino disteso (freccia grigia)

10 Carcinoide gastrico. Nel Corpo gastrico prossimale, al passaggio tra parete anteriore e piccola curvatura gastrica, si reperta nodulo ipoecogeno, del diametro di 13 mm (asterischi), interessante la tonca sottomucosa (III tonaca). Sul versante endoluminale, mostra una piccola soluzione di continuità (freccia nera), corrispondente a piccola ulcerazione visibile endoscopicamente. La IV e V tonaca parietale sono normali. La lesione interessa la parete gastrica giustapposta al lobo sinistro del fegato, con il quale conserva normale piano di clivaggio. La lesione è stata integralmente escissa mediante mucosectomia endoscopica, come evidenziato al successivo esame ecoendoscopico di controllo (freccia nera)

11 LA POSSIBILITA DI VISUALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE CHE CIRCONDANO IL TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE LESPLORAZIONE DETTAGLIATA DEL PANCREAS, ATTRAVERSO STOMACO E DUODENO, E DEI LINFONODI LOCOREGIONALI. LEUS RILEVA TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI DI PICCOLE DIMENSIONI, FINO AI 3 MM, DIFFICILMENTE IDENTIFICABILI CON ALTRE METODICHE PER IMMAGINE. ESSI APPAIONO COME MASSERELLE OMOGENEE, RELATIVAMENTE IPOECOGENE, A MARGINI NETTI E ARROTONDATI, A VOLTE DI DIFFICILE DIFFERENZIAZIONE RISPETTO AI LINFONODI, SOPRATTUTTO SE LOCALIZZATI SULLA SUPERFICIE DELLA GHIANDOLA PANCREATICA. IN TAL CASO LA BIOPSIA ECOENDOGUIDATA DIVENTA FONDAMENTALE. NON VI SONO DIFFERENZE ECOSTRUTTURALI TRA TUMORI FUNZIONANTI, CHE CAUSANO UNA SINDROME CLINICA DA IPERSECREZIONE ORMONALE, E NON FUNZIONANTI, CHE SONO INVECE CLINICAMENE SILENTI.

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13 FRA I TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS, LINSULINOMA ED IL GASTRINOMA SONO I PIU FREQUENTI RISPETTO A SOMATOSTATINOMA, VIPOMA E GLUCAGONOMA. LINSULINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E LOCALIZZATO NEL PANCREAS NEL 99% DEI CASI, PIU FREQUENTEMENTE NELLA CODA MA PUO ESSERE UBIQUITARIO IL GASTRINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E LOCALIZZATO IN SEDE PERIPANCREATICA NEL 30-45% DEI CASI, IN PARTICOLARE NEL DUODENO, LINFONODI O FEGATO (METASTASI DA GASTRINOMA PRIMITIVO SCONOSCIUTO). LA DIAGNOSI DI GASTRINOMA GIUSTICA UNINDAGINE ECOENDOSCOPICA ACCURATA DI STOMACO, DUODENO E PANCREAS, TENENDO PRESENTE CHE LA LOCALIZZAZIONE PUO COMUNQUE RIMANERE OCCULTA.

14 Donna di 86 anni. A livello dellistmo pancreatico, sulla superficie anteriore del pancreas è presente area ipoecogena a margini netti, rotondeggiante, del diametro di 9 mm: insulinoma. La lesione è circondata da parenchima pancreatico normale. Sintomatologia clinica coerente con insulinoma. La paziente è stata indirizzata verso terapia medica: proglicem 100 mg 1 c x 2/die a colazione e cena. Insulinoma della coda del pancreas, di 1 cm di diametro. A sinistra si visualizza la vena splenica.

15 LA PRECISA LOCALIZZAZIONE DEL TUMORE NEUROENDOCRINO PANCREATICO HA LO SCOPO DI CONFERMARE LA DIAGNOSI E FACILITARE LINTERVENTO CHIRURGICO. LE INFORMAZIONI RICHIESTE DAL CHIRURGO RIGUARDANO I RAPPORTI DELLA LESIONE CON IL DOTTO DI WIRSUNG, CON LE STRUTTURE VASCOLARI PERIPANCREATICHE, LA SEDE DELLA LESIONE NELLAMBITO DELLA GHIANDOLA PANCREATICA (SUPERFICIALE OD INTRAPARENCHIMALE PROFONDA), LEVENTUALE MULTIFOCALITA DELLE LESIONI: IN TAL MODO SI POTRA PROGRAMMARE UN INTERVENTO DI SEMPLICE ENUCLEAZIONE DELLA LESIONE OPPURE RESETTIVO PIU O MENO ALLARGATO. LECOENDOSCOPIA E IN GRADO DI RISPONDERE DETTAGLIATAMENTE A TALI QUESITI, INDIRIZZANDO LA STRATEGIA OPERATORIA.

16 - CARCINOIDE 24 casi INSULINOMA 13 casi GASTRINOMA 3 casi CA NEUROENDOCRINO 2 casi. gastrico10. rettale4. pancreatico2. duodenale4. epatico2. periduodenale1. paraortocavale1. pancreas13. coda 6. istmo3. testa 2. corpo2. testa pancreas 1. coda pancreas1. duodeno1. coda pancreas 1. fegato 1 FRA I CIRCA DUEMILA PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ECOENDOSCOPIA PRESSO IL NOSTRO OSPEDALE DAL NOVEMBRE 1998 AL DICEMBRE 2006, ABBIAMO RISCONTRATO 42 CASI DI TUMORI NEUROENDOCRINI, COSI RIPARTITI

17 SessoEtàTumoreLocalizzazione e DiametroTerapia F29 anniInsulinomaIstmo pancreas, 0,5 cmEscissione chirurgica F86 anniInsulinomaTesta pancreas, 1 cmMedica F69 anniGastrinomaTesta pancreas, 2,5 cmChirurgica F80 anniInsulinomaCoda pancreas, 1 cmMedica F68 anniInsulinomaCorpo pancreas, 1 cmChirurgica F71 anniInsulinomaCoda pancreas, 1 cmChirurgica M62 anniCarcinoideCoda pancreas, 6 cmChirurgica F69 anniCarcinoideCorpo gastrico, 1,3 cmMucosectomia endoscopica M63 anniCarcinoideCorpo gastrico, 2 cmMucosectomia endoscopica M67 anniCarcinoideBulbo duodenale, 1,5 cmMucosectomia endoscopica M60 anniCarcinoideBulbo duodenale, 0,5 cmMucosectomia endoscopica M55 anniCarcinoideBulbo duodenale, 1,5 cmMucosectomia endoscopica M67 anniCarcinoidePeriduodenale, 4 cmChirurgica M36 anniCarcinoideCorpo gastrico, 1 cmMucosectomia endoscopica F48 anniCarcinoideFondo gastrico, 0,3 cmMucosectomia endoscopica F53 anniCarcinoideDuodeno discendente, 2 cmMucosectomia endoscopica M57 anniCarcinoideRetto, 1,2 cmMucosectomia endoscopica M50 anniCarcinoideRetto, 1,5 cmMucosectomia endoscopica F50 anniCarcinoideFondo gastrico, 1 cmMucosectomia endoscopica F55 anniCarcinoideCorpo gastrico, 1,5 cmMucosectomia M60 anniCarcinoideRetto, 2 cmMucosectomia F61 anniInsulinomaCoda pancreasResezione coda F60 anniInsulinomaCoda pancreasResezione coda F33 anniCarcinoideCoda pancreas, 5 cmResezione corpo e coda F82 anniCarcinoideCorpo e Fondo gastrico 3-5 mmMucosectomia endoscopica F37 anniInsulinomaTesta pancreas, 15 mmCefaloduodenopancreasectomia M36 anniGastrinomaCoda pancreas, 3 cmResezione coda F32 anniInsulinomaIstmo pancreas, 15 mmEnucleazione M42 anniInsulinomaIstmo pancreas, 18 mmEnucleazione M32 anniInsulinomaCorpo e coda pancreas, multifocaleResezione corpo e coda M65 anniCarcinoideRettoMucosectomia endoscopica F34 anniCarcinoideCorpo-fondo gastrico multifocaleMucosectomia endoscopica multipla F56 anniCarcinoideCorpo-antro gastrico multifocaleMucosectomia endoscopica F33 anniInsulinomaCoda pancreas multifocaleResezione coda M60 anniCarcinoideLinfonodo paraortocavaleAsportazione chirurgica M55 anniCa neuroend.Coda pancreasResezione M55 anniCa neuroend.Fegato lobo sinResezione

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19 CONCLUSIONI LECOENDOSCOPIA HA UNALTA SENSIBILITA E SPECIFICITA (EUS-FNA) PER LA LOCALIZZAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI TUMORI NEUROENDOCRINI. IN PARTICOLARE, NEL CASO DEI TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS E DELLA PARETE GASTRICA, DUODENALE E RETTALE E DI PICCOLE DIMENSIONI PUO CONSIDERARSI PIU SENSIBILE E SPECIFICA GRAZIE ANCHE ALLA POSSIBILITA BIOPTICA. INOLTRE, NEL CASO DELLA LOCALIZZAZIONE GASTRODUODENALE E RETTALE (CARCINOIDE), NE DEFINISCE IL GRADO DI INFILTRAZIONE SOTTOMUCOSA, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA: ASPORTAZIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA NELLA LESIONE SENZA INTERESSAMENTO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (STAGING T1) OPPURE ESCISSIONE CHIRURGICA NELLA LESIONE INFILTRANTE LA IV TONACA PARIETALE (STAGING T2). LA METODICA, PER LA SUA INVASIVITA, DOVREBBE COMUNQUE SEMPRE SEGUIRE LE ALTRE METODICHE PER IMMAGINE NON INVASIVE, QUANDO QUESTE NON FORNISCANO DATI DIAGNOSTICI DEFINITIVI SIA IN TERMINI DI LOCALIZZAZIONE, SIA IN TERMINI DI STAGING PREOPERATORIO.


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