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BISOGNI SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) EQUITA Razionamento (uso appropriato delle.

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1 BISOGNI SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) EQUITA Razionamento (uso appropriato delle risorse) EFFICIENZA Razionalizzazione (uso economico delle risorse) DOMANDA DI ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA (coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (interpretazione del bisogno) AREA DELLEFFICACIA Governo dellassistenza AREA DELLECONOMICITA Governo delle risorse RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA (MINOREL) SELEZIONE DEGLI EROGATORI HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

2 Americo Cicchetti (1), Paolo Papini (2), Assunta De Luca (2), Edoardo Cipolloni, Giuliano Lori (2), Daniele Mascia (1), Stefania Gabriele (2), Matteo Ruggeri (1) e Giancarlo Vanini (1) Università Cattolica del Sacro Cuore (2) Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio Progetto Ex comma 6, art. 12bis D.lgs n. 229/99: Ministero della Salute

3 Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro Background Metodologia Risultati preliminari Agenda della presentazione

4 Obiettivi Analisi della rete ospedaliera regionale e della sua adeguatezza architettonico-funzionale, organizzativa e tecnologica, rispetto alle esigenze assistenziali della popolazione: –Analisi dei nodi (censimento degli stabilimenti osp.) –Analisi delle relazioni fra i nodi (mappatura delle relazioni) Definizione e sperimentazione di una metodologia per la mappatura e lanalisi della funzionalità delle reti ospedaliere utilizzando tecniche di social network analysis Proposta di un modello per lottimizzazione del funzionamento della rete ospedaliera

5 Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro Background Metodologia Risultati preliminari Agenda della presentazione

6 Background La ristrutturazione della rete ospedaliera Ristrutturare i nodi (ospedali) –Alleggerimento dei nodi Deospedalizzazione (ADI) Riconversione piccoli ospedali –Gerarchizzazione dei nodi Centri di eccellenza (PSN ) Community hospital e UTAP (PSN ) Ospedali di riferimento e ospedali satellite (PSR Regione Lazio ; Realizzazione di una Rete integrata di servizi ospedalieri) Hub & Spoke (Emilia Romagna) –Accorpamento/rimodulazione dei nodi Reti cittadine (Milano) Accorpamento e integrazione ospedali (PSR Regione Lazio ) Introdurre meccanismi di coordinamento –Dipartimenti trasversali –Protocolli per la gestione di pazienti con specifiche patologie (es. traumi in Piemonte; scompenso in Abruzzo, Ictus nel Lazio) –Sistemi informativi dedicati (es. supporto attività di 118) Ristrutturare le relazioni (?)

7 Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro Background istituzionale Metodologia Risultati preliminari Agenda della presentazione

8 I comportamenti, le decisioni, le azioni le performance di qualunque attore sociale dipendono da: –caratteristiche o processi interni dei nodi (Attributi) –Sistema delle relazioni che lattore stesso detiene con altri attori (posizione assunta nella rete) Le potenzialità dellanalisi relazionale –Analisi degli attributi dei nodi –Analisi delle relazioni tra nodi Metodologia Social Network Analysis (Wasserman & Faust, 1994) Rete = Nodi + Relazioni

9 Metodologia (3) Analisi dei nodi –Rete ospedaliera Regione Lazio (Presidi, CdC, A.O., IRCCS, AOU; N = 121) –Rete dellemergenza (DEA II, DEA I, PS => N = 58) –Indicatori di struttura e attività disponibili nei data base regionali (es. SDO) –Indicatori relativi a distribuzione delle risorse umane, risorse tecnologiche, livelli di informatizzazione, disponibilità dei servizi (Survey) Analisi delle relazioni –Trasferimento pazienti tra stabilimenti (121x121) –Trasferimento pazienti tra UO di emergenza (58x58) –Selezione di alcune patologie (reti per patologia) Ictus Traumi Trapianti K-polmone e K-mammella

10 Questionario inviato via posta allintera popolazione degli stabilimenti ospedalieri della Regione Lazio, Pubblici e Privati (N = 121) Struttura del questionario sezione personale-figure professionali sezione specialità e posti letto sezione servizi e disponibilità tecnologie sezione sistemi informativi Analisi dei nodi La Survey (1)

11 Copertura TipologiaInviatiNon inviati Presidi di ASL4898%1 Aziende Ospedaliere4100%0 Aziende Universitarie375%1 IRCCS250%2 Classificati686%1 CdC Accreditate3362%20 Totale9679%25 Analisi dei nodi La Survey (2)

12 Analisi delle Relazioni I dati disponibili: ASP 2003 Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza (DEA II, DEA I, e PS) (58x58) numero pazienti numero pazienti pesati per codice triage Trasferimenti di pazienti da unità di emergenza ad unità di ricovero (58x121) Trasferimenti di pazienti con riferimento a specifiche patologie da unità emergenza a unità di ricovero (k-polmone, k-mammella, traumi, trapianti, ictus, ecc.) (58x121) Trasferimenti di pazienti tra unità di ricovero (121x121) Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x58) Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x121) Distanze chilometriche (58x58; 121x121)

13 Analisi delle Relazioni Come si rappresenta una rete Numerica (matrici nxn; mxn) Grafica (teoria dei grafi) Indici di densità della rete Indici di centralità dei nodi Analisi per blocchi e cluster

14 Analisi delle Relazioni Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza: valori assoluti (2003) Le unità incluse: –Pronti soccorso (n= 29) –DEA I (n= 16) –DEA II (n= 7) –PS/DEA specialistici non inseriti in aree 118 (n=5 PS, n=1 DEA II) Contenuto relazionale: –Trasferimenti di pazienti

15 Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro Background istituzionale Metodologia Risultati preliminari Agenda della presentazione

16 VT RI FR LT G H F D E A B C RM Pronto Soccorso DEA I DEA II PS/DEA II Specialistico Area 1 Pol. Umberto I (Cod ) Area 2 S. Giovanni (Cod ) Area 3 C.T.O. (Cod.05800) S. Eugenio (Cod ) Area 4 S. Giovanni (Cod ) Area 5 A. Gemelli (Cod. 905) Area 6 S.Camillo Forlanini (Cod )

17 Analisi delle Relazioni Tipologie di Analisi (esempi) Statistiche descrittive Misure di centralità –Assorbimento (Indegree): numero totale dei pazienti trasferiti verso il singolo nodo –Respingimento (Outdegree): numero totale dei pazienti trasferiti agli altri nodi Mappatura grafica –Trasferimenti significativi (superiori alla media) Analisi delle criticità Clustering

18 Analisi delle Relazioni Statistiche descrittive Aree 118 N. Trasferimenti (Anno 2003) Area Area Area Area 4920 Area 5366 Area TOTALE14163 Media trasferimenti giornalieri38,8

19 Fase 2 – Analisi delle Relazioni Misure di Centralità Cod. IstNome IstitutoRete SESArrivatiTrasferitiDelta Tasso di assorbimento 216Umberto I FrosinoneDEA I % 906Pol. Umberto IDEA II % 271Belcolle VTDEA I % 903San Filippo NeriDEA II % 905Pol. "A. Gemelli"DEA II % 904Bambino GesùDEA II % 901San Camillo ForlaniniDEA II % 180Aurelia HospitalDEA I % 044Albano-GenzanoDEA I % 902San GiovanniDEA II % Tasso di assorbimento delle strutture di emergenza

20 Fase 2 – Analisi delle Relazioni Analisi grafica Pronto Soccorso DEA I DEA II * Valori maggiori/eguali alla media

21 Analisi delle Relazioni Analisi delle criticità Trasferimenti appropriati: –trasferimenti di pazienti tra differenti strutture secondo quanto dettato dalle disposizioni di legge in materia (DGR. 4238/97) Violazione del modello istituzionale –I LIVELLO: violazione del criterio gerarchico (esempio: dal DEAII dellAO San Camillo al DEA I San Giovanni Battista Grassi –II LIVELLO: violazione del criterio geografico (esempio: dal PS Civile di Bracciano, RMF, Area 4 al DEA II Gemelli, Area 5 –III LIVELLO: Violazione congiunta del criterio geografico e di quello gerarchico (esempio: dal DEA II del Policlinico Gemelli al PS di Bracciano) Quale livello di appropriatezza nei trasferimenti? DEA IIDEA IPS

22 Analisi delle Relazioni Analisi criticità I livello PS specialistico fuori area 118 Asl RMA Pronto Soccorso DEA I DEA II

23 Area 1 Area 2 Area 5 Area 4 Area 6 Area 3 Aree 118 – Trasferimenti Critici (II Livello) * Valori maggiori/eguali alla media

24 Fase 2 – Analisi delle Relazioni Clustering DEA II Livello Multi Dimensional Scaling

25 Su cosa stiamo lavorando (1) Trasferimenti tra unità di emergenza –Analisi delle criticità e delle violazioni del modello istituzionale –Analisi di correlazione tra matrici osservate e matrici chilometrice –Analisi per patologie specifiche –Ampliamento dellanalisi con i dati 2004 Analisi dei trasferimenti tra stabilimenti per specifica patologia (mobilità interna) –Analisi per patologie specifiche –Ampliamento dellanalisi con i dati 2004 Analisi matrici di mobilità relative a comune di residenza del paziente e: –Accesso a rete emergenza –Ricovero ordinario o DH (bacini dutenza empirici)

26 Su cosa stiamo lavorando (2) Correlazione con dati epidemiologici (caratteristiche della popolazione residente) Correlazione tra caratteristiche relazionali e caratteristiche attributive delle strutture (risultati survey): Quanto il tasso di occupazione dei letti incide sulla capacità di assorbimento o lattitudine al trasferimento? La disponibilità di personale è correlata con tali comportamenti? Quale ruolo ha la dimensione della struttura o la dotazione tecnologica?

27 Conclusioni Analisi dei nodi (Survey) Analisi dei nodi (Survey) Indicatori attributivi (p.l., personale, tecnologie, attività, output, utenza) Indicatori attributivi (p.l., personale, tecnologie, attività, output, utenza) Analisi di correlazione (Sistema di indicatori di efficacia, efficienza e Appropriatezza della rete) Analisi delle relazioni (Social network analysis) Analisi delle relazioni (Social network analysis) Indicatori relazionali (centralità, closeness, appartenenza a cluster) Indicatori relazionali (centralità, closeness, appartenenza a cluster) Implicazioni per il policy making Ristrutturazione rete ospedaliere e dellemergenza Sistema di accreditamento Sistema di finanziamento

28 BISOGNI SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) EQUITA Razionamento (uso appropriato delle risorse) EFFICIENZA Razionalizzazione (uso economico delle risorse) DOMANDA DI ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA (coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (interpretazione del bisogno) AREA DELLEFFICACIA Governo dellassistenza AREA DELLECONOMICITA Governo delle risorse RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA (MINOREL) SELEZIONE DEGLI EROGATORI HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

29 Selezione degli erogatori Analisi comparativa dei bilanci delle aziende ospedaliere della Regione Lazio I dati utilizzati quindi provengono dai Modelli CE (ex. DM 16 febbraio 2001) presentati dalla Regione Lazio (Anno 2006) Elaborazione di indicatori di bilancio combinati con indicatori di attività e output

30 Selezione degli erogatori AO San Camillo Forlanini AO San Giovanni Addolorata AO San Filippo Neri AOU SantAndrea AOU Policlinico di Tor Vergata AOU Policlinico Umberto I Policlinico universitario A. Gemelli.

31 Selezione degli erogatori Finanziamento attribuito dalla Regione (FR) -Costi per prestazioni affidate all'esterno (CPE) +Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici regionali (RPPUR) =Finanziamento trattenuto (FT) +Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici (RPPU) +Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati (RIPR) +Ricavi intramoenia (RI) +Compartecipazioni (ticket) (TK) +Altri ricavi e proventi (ARP) =Risorse per la produzione interna (RPI) -Costo per beni e servizi (BS) -altri costi (AS) -Personale + Irap (PI) -Compartecipazione al personale per intramoenia (CP) =Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo) (ROL) -Svalutazioni – accantonamenti (SA) -Ammortamenti (sterilizzazioni) (AM) =Reddito Operativo della gestione caratteristica (netto) (RON) +/-Gestione finanziaria (GF) +/-Gestione straordinaria (GS) +/-Gestione tributaria (GT) =Risultato di Bilancio (RB) Tabella 2. Schema di conto economico riclassificato

32 Selezione degli erogatori Indice () AO San Camillo AO San Giovanni AO San Filippo AO San Andrea PTVPUIGemelli RPI – ROL Tab. 5 bis. Finanziamento effettivo necessario per il trattamento di un paziente nei diversi ospedali del Lazio

33 CategorieIndicatori AO San Camillo AO San Giovanni AO San Filippo AO San Andrea PTVPUIGemelli Struttura e attività Numero posti letto Numero dei dimessi di cui fuori regione incidenza fuori regione (Indice di attrattività)10,9%4,8%4,4%7,3%9,1%11,0%18,0% Personale Numero medici Numero infermieri Altro personale Totale del personale Indici del personale Numero medici/totale del personale16,5%21,8%22,7%33,3%31,9%21,1%16,7% Numero infermieri/totale del personale49,5%52,7%54,5%48,3%65,0%32,6%41,3% Numero infermieri/numero medici3,002,412,401,452,041,552,51 Produttività, efficienza Dimessi per posto letto42,940,837,358,164,145,752,1 Dimesso per medico Dimessi per infermiere Gestionali Costo unitario del personale (in Euro) Costo beni e servizi per dimesso2.340,92.153,62.910,53.492,05.912,03.018,71.816,9 Economico Finanziari globali Risorse per la produzione interna Costo della produzione interna Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo)( )(90.323)(83.738)(67.861)(34.895)( ) MOL = A- B + C - D1 - D2- D3-D4/RPI-52,6%-50,4%-58,0%-59,1%-24,3%-32,5%9,6% Costo per beni e servizi/RPI47,3%48,6%65,9%77,5%87,2%59,8%32,9% Personale/RPI93,4%85,1%81,3%72,2%28,8%62,9%44,4% Costi produzione interna/RPI156,2%152,9%160,2%161,2%124,9%133,8%99,1% Risultato di Bilancio( )(99.080)( )78.159)(36.186)( )(7.794) Margine operativo gestione intramoenia / RPI1,2%0,4%-0,6%0,6%-0,1%0,7%1,9% Economico Finanziari/ Dimessi Risorse per la produzione interna/Dimessi Costo per beni e servizi Personale + Irap Costo della produzione interna/Dimessi Reddito operativo netto/Dimessi(2.783)(2.343)(2.658)(2.759)(1.687)(1.708)51 Economico finanziari/posti letto Risorse per la produzione interna/posti letto Costo della produzione interna/posti letto Reddito operativo netto/posti letto( )(95.660)(99.201)( )( )(78.058)2.658


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