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CARCINOMA DEL POLMONE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia.

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1 CARCINOMA DEL POLMONE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

2 CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Cl inica - Laboratorio – Imaging 5.Stadiazione

3 Nel Mondo:neoplasia più frequente - maschi 1° posto per frequenza - femmine 5° posto per frequenza Nel Mondo:neoplasia più frequente - maschi 1° posto per frequenza - femmine 5° posto per frequenza Incidenza:aumenta con letà - Italia 1990maschi più di 86.3 / femmine 12.6 / Incidenza:aumenta con letà - Italia 1990maschi più di 86.3 / femmine 12.6 / Mortalità ~ 85% - difficoltà diagnosi precoce - relativa inefficacia terapia Mortalità ~ 85% - difficoltà diagnosi precoce - relativa inefficacia terapia Possibilità di profilassi - 85% fumo di tabacco - 3-5% fumo passivo - ~4% radon Possibilità di profilassi - 85% fumo di tabacco - 3-5% fumo passivo - ~4% radon Suscettibilità individuale Suscettibilità individuale CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia

4 Epidemiologia - Incidenza

5 Maschi Femmine N° dei deceduti CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia - Mortalità

6 92,6 17,5 MaschiFemmine CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia – Tasso Mortalità nellUE: anno 1995

7 Cavità Orale 2°Gastr.7284/86489 Digestivo Respiratorio 1°Polm /86469 Osso, Connettivo, Cute, Urinario Altro Emopoietico Cavità Orale Digestivo Respiratorio 4° Polm. 5168/61507 Osso, Connettivo, Cute, 1°Mammella 11328/61507 Urinario Altro Emopoietico MASCHI FEMMINE CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995

8 Istituto Centrale di Statistica Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face detà nel femmine nel femmine CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face detà nel maschi nel maschi

9 Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per (popolazione di riferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli Carcinoma del polmone MASCHI FEMMINE MaschiItaliaCampaniaNapoli Morti Morti FemmineItaliaCampaniaNapoli Morti Morti Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14 Italia Maschi Femmine ISTAT 2001 ISTAT 2001

10 Carcinoma del Polmone Notevole riduzione mortalità per malattie infettive Notevole riduzione mortalità per malattie infettive Aumento della durata media della vita Aumento della durata media della vita Incremento fattori di rischio Incremento fattori di rischio Cause aumento percentuale di mortalità

11 A cinque anni sopravvive circa il % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni A cinque anni sopravvive circa il % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla sopravvivenza Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla sopravvivenza Sopravvivenza Carcinoma del Polmone Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.

12 CARCINOMA DEL POLMONE CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Cl inica - Laboratorio – Imaging 5.Stadiazione

13 FATTORI DI RISCHIO Carcinoma del Polmone Fattori ambientali occupazionali Fumo di tabacco Dieta Fattori genetici Fattori ambientali non occupazionali Radiazioni (Radon) Carcinoma del Polmone

14 Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992 CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp.

15 PolimorfismoRischio relativo _________________________________________ CYP1A1 MspI1.3 ( ) CYP1A1 Ile462Val1.6 ( ) CYP2D6 rapidi metabolizzatori1.3 ( ) NAT2 lenti acetilatori1.0 ( ) GSTM1 nulli1.3 ( ) _________________________________________ CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Polimorfismi genetici

16 Fenotipo trasformato Fattori genetici Fattori ambientali ambientali Sequenze di alterazioni geniche Alterata apoptosi Alterata regolazione ciclo cellulare Carcinoma del Polmone Abitudini di vita

17

18 Apoptosi Apoptosi: morte cellulare programmata Geni pro – apoptosici Geni anti - apoptosici – –bax …- bcl 2 … – –p53- oncogeni Carcinoma del Polmone

19 Cromosoma 3 p p p p q 12.2 GeneFHIT p 16 p 53 K-rasRb2/p130 IperplasiaDisplasia Ca in situ Ca invasivo Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo Cancerogenesimultistep Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali Carcinoma del Polmone Alterazioni Biomolecolari

20 FATTORI ESOGENI FATTORI ESOGENI fumo di tabacco fumo di tabacco esposizioni lavorative esposizioni lavorative inquinamento ambientale inquinamento ambientale fumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta fumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta FATTORI ENDOGENI FATTORI ENDOGENI familiarità per malattie polmonari familiarità per malattie polmonari polimorfismi genici (enzimi) polimorfismi genici (enzimi) della funzione respiratoria della funzione respiratoria stress ossidativo stress ossidativo instabilità genomica instabilità genomica CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio

21 Carcinoma del Polmone Elevato rischio relativo fumatori/non fumatori Elevato rischio relativo fumatori/non fumatori Rischio proporzionale al numero di sigarette fumate Rischio proporzionale al numero di sigarette fumate Accertata relazione tra durata del fumo di tabacco e tempi di insorgenza del cancro del polmone Accertata relazione tra durata del fumo di tabacco e tempi di insorgenza del cancro del polmone Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio cresce con letà Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio cresce con letà La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone soddisfa i criteri di causalità La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone soddisfa i criteri di causalità RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO U.S. Surgeon Generals Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C Shottenfeld 1996.

22 Carcinoma del Polmone Relazione dose risposta Relazione dose risposta Tipologia di confezione del tabacco Tipologia di confezione del tabacco Contenuto nicotina e catrame Contenuto nicotina e catrame Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo Induttore e promotore della carcinogenesi Induttore e promotore della carcinogenesi RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO U.S. Surgeon Generals Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C Shottenfeld % dei carcinomi polmonari è correlabile con il fumo di sigaretta

23 Carcinoma del Polmone Pochissime correlazioni epidemiologiche sono significative come quella tra fumo di sigarette e carcinoma broncogeno 1 Pochissime correlazioni epidemiologiche sono significative come quella tra fumo di sigarette e carcinoma broncogeno 1 Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del polmone Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del polmone Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente associati al fumo di sigarette Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente associati al fumo di sigarette Sesso femminile a maggior rischio di quello maschile Sesso femminile a maggior rischio di quello maschile Popolazione afro-americana più suscettibile della caucasica Popolazione afro-americana più suscettibile della caucasica 1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., Fumo di tabacco

24 Carcinoma del Polmone Nel fumo laterale (sidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo principale (mainstream smoke) Nel fumo laterale (sidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo principale (mainstream smoke) Un gran numero di non fumatori inalano fumo laterale, frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel luogo di lavoro Un gran numero di non fumatori inalano fumo laterale, frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel luogo di lavoro Componenti del fumo laterale nel sangue e nelle urine di non fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) Componenti del fumo laterale nel sangue e nelle urine di non fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Hirayama T., 1984

25 Carcinoma del Polmone Anormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo Anormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo Danno ed ostruzione del tessuto polmonare nei fumatori cronici passivi Danno ed ostruzione del tessuto polmonare nei fumatori cronici passivi Più alta incidenza di selezionate patologie nei non fumatori esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni paranasali) Più alta incidenza di selezionate patologie nei non fumatori esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni paranasali) Evidenza sperimentale Evidenza sperimentale FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Hirayama T., 1984

26 CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio: Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei maschi in USA

27 CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio

28 NotiSospetti asbestoacrilonitrile arsenico inorganicoaria inquinata clorometileteriberillio cromocadmio fumo di tabaccocloruro di vinile idrocarburi policiclici aromaticioli industriali nickelossido ferrico radonpiombo CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio Cancerogeni

29 (Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: ) CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Inquinamento ambientale

30 Carcinoma del Polmone Ostruzione cronica delle vie aereeOstruzione cronica delle vie aeree Anamnesi familiare di carcinoma del polmoneAnamnesi familiare di carcinoma del polmone Altri Fattori di Rischio Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o dellapparato digerentePregresso carcinoma delle vie aeree e/o dellapparato digerente Zang et al Tockman et al

31 CARCINOMA DEL POLMONE CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Cl inica - Laboratorio – Imaging 5.Stadiazione

32 Lesioni centrali (70-80%) Lesioni periferiche (20-30%) Lesioni multifocali (1,5-2,5%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Bronchioloalveolare 2-10% CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

33 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

34 CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

35 WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION - Squamous dysplasia/ carcinoma in situ- Adenosquamous carcinoma (1,5%) - Atipical adenomatous hyperplasia - Diffuse idiopathic pulmonary- Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or neuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements - Carcinomas with spindle and/or giants cell neuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements - Carcinomas with spindle and/or giants cell - Squamous cell carcinoma (30%) - Squamous cell carcinoma (30%) - Carcinoid tumor (1%) - SCLC (18,2%) - Typical carcinoid - Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid - Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid - Adenocarcinoma (30,7%)- Carcinomas of salivary gland type - Acinar - Mucoepidermoid carcinoma - Acinar - Mucoepidermoid carcinoma - Papillary - Adenoid cystic carcinoma - Papillary - Adenoid cystic carcinoma - Bronchioloalveolar carcinoma - Others - Bronchioloalveolar carcinoma - Others - Solid adenocarcinoma with mucin formation - Solid adenocarcinoma with mucin formation - Mixed- Unclassified carcinoma - Mixed- Unclassified carcinoma - Varints - Varints - Large cell carcinoma (9,4%) - Large cell neuroendocrine carcinoma - Large cell neuroendocrine carcinoma - Basloid carcinoma - Basloid carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma - Clear cell carcinoma - Clear cell carcinoma - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype Chest 2000; 117:80S Epithelial tumors Soft tissue tumors Mesothelial tumors Miscellaneous tumors Lympho proliferative disease

36 Istotipofumatorinon fumatori Ca squamoso 98.0% 2.0% Adenocarcinoma 81.6% 18.4% Ca bronchiolo-alveolare 70.6% 29.4% Ca a piccole cellule 98.9% 1.1% Ca a grandi cellule 93.3% 6.7% CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia – Istotipi

37 Chest 2000; 117:80S Ca a grandi celluleAdenocarcinomaSquamocellulare Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica CARCINOMA DEL POLMONE Istopatologia e comportamento biologico: NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% allesordio malattia estesa) A PICCOLE CELLULE: SCLC Microcitoma

38 CARCINOMA DEL POLMONE 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Cl inica - Laboratorio – Imaging 5.Stadiazione

39 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

40 Espettorazione Raucedine Disfagia 2% Tosse Emottisi Dolore alla spalla Dolore al torace Dispnea Anoressia Astenia 10% Calo ponderale ANAMNESI ESAME OBIETTIVO S. di Horner Febbre 15-20% Ippocratismo digitale 20% Versamento pericardico Paralisi diaframmatica Versamento pleurico Ronchi Sibili e stridore 2% Consolidamento lobare S. della vena cava superiore 4% 75% 68% 58-60% 45-49% 29-35% Dolore osseo 25% Clinica: Sintomi e segni di esordio Stadio pre-clinicoStadio clinico Sindromi paraneoplastiche CARCINOMA DEL POLMONE

41 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

42 - -LABORATORIO Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc. Markers circolanti di proliferazione cellulare Markers tessutali di prognosi CARCINOMA DEL POLMONE

43 Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.) Non specificità Non specificità Rilievo incostante Rilievo incostante CEA: Antigene Carcinoembrionario +++ TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale +++ TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale +++ NSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ SCLC NSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ SCLC LDH +++ LDH +++ a 1 fetoproteina+ - - a 1 fetoproteina+ - - CYFRA 21.1: Frammento citocheratina CYFRA 21.1: Frammento citocheratina Ca 125: Cancer Antigenf. polm. sec. Ca 125: Cancer Antigenf. polm. sec. CARCINOMA DEL POLMONE

44 Marcatori Tumorali Molecolari (M. T. M.) Sono la conseguenza dellespressione clonale di cellule trasformate, che presentano alterazioni di uno o più geni, per lo più di tipo acquisito per interazione cellula – ambiente esterno CARCINOMA DEL POLMONE

45 Cromosoma 3 p p p p q 12.2 GeneFHIT p 16 p 53 K-rasRb2/p130 IperplasiaDisplasia Ca in situ Ca invasivo Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo Cancerogenesi multistep Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali CARCINOMA DEL POLMONE

46 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

47 radiografia del torace TC del torace a) a) ingrandimento ilare Imaging CARCINOMA DEL POLMONE

48 radiografia del torace b) b) lesione periferica Imaging CARCINOMA DEL POLMONE

49 c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat. d) atelettasia e) atelettasia e versamento pleurico associato f) lesione periferica con versamento pleurico Imaging CARCINOMA DEL POLMONE

50 Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica CARCINOMA DEL POLMONE A PICCOLE CELLULE: SCLC Imaging: Microcitoma

51 Prevalente sviluppo centrale atelettasiaSviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging : Carcinoma squamocellulare

52 Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi nei linfonodi CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging: Adenocarcinoma

53 Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia

54 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

55 – Citologia espettorato: 3 giorni consecutivi Basso costo Basso costo Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%) Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%) – Citologia broncoaspirato-brushing – Citologia ago-aspirato tc-guidato – Citologia del versamento pleurico Diagnosi citologica CARCINOMA DEL POLMONE

56 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

57 Lesioni centrali (70-80%) Lesioni periferiche (20-30%) Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Broncoscopia con biopsia bronchiale Broncoscopia con biopsia transbronchiale VATS Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia transbronchiale, VATS Diagnosi istologica Citologia Ago-aspirato percutaneo transtoracico BAL, Ago-aspirato TC guidato. CARCINOMA DEL POLMONE

58 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

59 Ispettiva Biopsia transbronchiale Biopsia endobronchiale Spazzolamento Lavaggio bronchiale Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Broncoscopia CARCINOMA DEL POLMONE

60 BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI Diagnosi: Diagnosi: Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti) Estensione locale Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica Stadiazione clinica: Stadiazione clinica:T: Coimvolgimento carena Distanza dalla carena( >/ /< 2 cm) Lesioni controlaterali N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA) - linfonodo adiacente alla via aerea - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale - punti di repere CARCINOMA DEL POLMONE

61 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

62 AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatia Massa ilare o mediastinica o adenopatia - Prima diagnosi - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica Massa pleurica o della parete toracica Massa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffuso Ispessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi CARCINOMA DEL POLMONE

63 PNX ( 30 %) PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% ) Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagale Reazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) Infezioni Infezioni Embolia gassosa (rara) Embolia gassosa (rara) - Stroke - Infarto miocardico/aritmie Pericardite (rara) Pericardite (rara) Mortalità (rara) Mortalità (rara) AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE CARCINOMA DEL POLMONE

64 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

65 MEDIASTINOSCOPIA Anestesia generale Anestesia generale Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm. Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm. CARCINOMA DEL POLMONE Mediastinoscopia

66 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

67 VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY) Esplorazione visiva Esplorazione visiva Valutazione con sonde della consistenza della massa Valutazione con sonde della consistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia) Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia) Aorta Linfonodi subaortici CARCINOMA DEL POLMONE

68 Versamenti pleurici idiopatici o maligni Versamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastiniche Valutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminato Nodulo polmonare indeterminato non calcificato, diametro < 3 cm non calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo appropiato work-up eziologia indeterminata dopo appropiato work-up localizzato nel 3° esterno del polmone localizzato nel 3° esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomia VATS lobectomia VATS: INDICAZIONI CARCINOMA DEL POLMONE

69 ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Stadiazione Stadiazione - TC torace e quadranti sup. addome - Ecografia addome (epatica) - TC SNC - Scintigrafia ossea - PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità Diagnosi - Rx Torace - Citologia espettorato - Broncoscopia con biopsia e/o citologia - Agoaspirato TC guidato: Citologia - Mediastinoscopia - Biopsia linfonodi superficiali - Biopsia lesioni a distanza - Toracentesi e citologia del versamento pleurico - VATS: Videotoracoscopia - Toracotomia CARCINOMA DEL POLMONE

70 TORACOTOMIA DIAGNOSTICA Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano lintervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano lintervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica CARCINOMA DEL POLMONE

71 Momento decisionale Conclusione del percorso diagnostico Conclusione del percorso diagnostico Valutazione delle indagini diagnostiche Valutazione delle indagini diagnostiche STADIAZIONE Indicazione al trattamento elettivo CARCINOMA DEL POLMONE

72 1.Epidemiologia 2.Fattori di rischio 3.Morfologia 4.Algoritmo diagnostico: Cl inica - Laboratorio – Imaging 5.Stadiazione

73 STADIAZIONE: Sistema TNM M T N TUMORE LINFONODIMETASTASI Database per la revisione del TNM: 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 Dati dal 1975 al 1988 Sopravvivenza correlata con lestensione anatomica del tumore tumore C.F. Mountain, Chest 1997; 111: CARCINOMA DEL POLMONE

74 Stadio(1986) TNM TNM Sopravvivenza a 5 anni % TNM: Nuova Stadiazione* IT1N0M0T2N0M IAIB IIT1N1M0T2N1M IIAIIB IIIAT3N0M0T3N1M0T1-3N2M IIBIIIAIIIA IIIBT4N0-2M0T1-4N3M0 7 3IIIBIIIB IV Ogni T,N, M1 M1 1IV *C.F. Mountain, Chest 1997; 111: CARCINOMA DEL POLMONE

75 Stadiazione: fattore T (tumore primitivo) TxIl tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellule maligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche radiologiche né endoscopiche T0Nessuna evidenza del tumore TisCarcinoma in situ T1Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare T2Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione: > 3cm nel suo diametro massimo coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena infiltrante la pleura viscerale associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge lintero polmone T3Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suo interessamento T4Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino, n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite allinterno del lobo di origine CARCINOMA DEL POLMONE

76 T1 Dimensione massima fino a 3 cm, circondato da polmone o pleura viscerale (1) Tumore endobronchiale senza segni endoscopici di invasione prossimale di un bronco lobare (2) 1 2 CARCINOMA DEL POLMONE

77 1 T2 2 Dimensione massima superiore a 3 cm (1) Estensione prossimale in un bronco lobare o in un bronco principale a più di 2 cm di distanza dalla carena (2) Tumore di ogni dimensione che invade la pleura viscerale (3) Tumore che provoca atelettasia o polmonite ostruttiva, che non interessa tutto il polmone (4) 4 3 CARCINOMA DEL POLMONE

78 T3 Tumore di ogni dimensione che invade direttamente alcune delle strutture adiacenti: - parete toracica (tumore del solco superiore) (1) -pleura mediastinica -diaframma -pericardio laterale, senza coinvolgimento del cuore -rami più distali dei vasi polmonari -nervo frenico Tumore del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza interessamento della stessa (4) Tumore con atelettasia o polmonite ostrutiva dellintero polmone (3) 1 (2) Caratterizza con N 1-2 lo stadio IIIA; con N 0 lo stadio IIB CARCINOMA DEL POLMONE

79 T4 Invasione diretta di: (1) – –Mediastino – –Cuore – –Grossi vasi – –Trachea – –Corpi verteb. – –Esofago – –Nervo vago – –Carena – –N. laringeo ricorrente Tumore con versamento pleurico maligno,con citologia positiva (3) Ostruzione della vena cava superiore con sindrome mediastinica (1) Tumore con versamento pericardico, con citologia positiva (2) Caratterizza lo stadio IIIB CARCINOMA DEL POLMONE

80 T4 Localizzazioni tumorali presenti sulla superficie della pleura parietale o viscerale senza una diretta invasione pleurica(1) Tumore primitivo (T) con altro/i nodulo/i nello stesso lobo(2) Interessamento del corpo vertebrale nel tumore di Pancoast Tumore del solco superiore con sindrome di Pancoast o di Horner per interessamento del plesso brachiale e del nervo simpatico (3) T Caratterizza lo stadio IIIB CARCINOMA DEL POLMONE

81 NX I linfonodi regionali non possono essere definiti N0 Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali Stadiazione: fattore N (linfonodi) CARCINOMA DEL POLMONE

82 N1 Metastasi ai linfonodi ilari (N) omolaterali al tumore (T) Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta - -Interlobari - -Lobari - -Segmentali - -Subsegmentali T N Caratterizza con T 1-2 lo stadio II CARCINOMA DEL POLMONE

83 N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos T Caratterizza lo stadio IIIA CARCINOMA DEL POLMONE

84 N3 Metastasi a: -linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T) - -linfonodi ilari controlaterali (6) - -linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7) T Caratterizza lo stadio IIIB CARCINOMA DEL POLMONE

85 Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale) NxIl coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito N0Nessuna metastasi nei linfonodi regionali N1Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dallestensione del tumore primitivo N2Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali N3Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari CARCINOMA DEL POLMONE

86 MX Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza M0 Non evidenziabili metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi in organi a distanza Stadiazione: fattore M (metastasi ) CARCINOMA DEL POLMONE

87 SNC 20-30% Linfonodi Cervicali 15-60% Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale Surrene 2-22% Rene 10-15% Tratto gastro- intestinale 12% Fegato 1-35% Ossa 25% Pericardio e Cuore 20% Pleura 8-15% Cute e tessuti molli 1-3% Coroide 0-5% Metastasi a distanza CARCINOMA DEL POLMONE

88 Stadiazione del cancro del polmone C.F. Mountain, Chest 1997; 111: TNM: Nuova Stadiazione IAIBT1N0M0T2N0M0 IIAIIBT1N1M0T2N1M0 IIBIIIAIIIAT3N0M0T3N1M0T1-3N2M0 IIIBIIIBT4N0-2M0T1-4N3M0 IV Ogni T,N, M1 M1 CARCINOMA DEL POLMONE

89 1 2 T1 Stadio IA: T1N0M0 CARCINOMA DEL POLMONE

90 1 T Stadio IB: T2N0M0 CARCINOMA DEL POLMONE

91 N1 T N Stadio IIA: T1N1M0 Caratterizza con T 1-2 lo stadio II

92 T N Stadio IIB: T2N1M0 - T3N0M0 T N1 CARCINOMA DEL POLMONE

93 N T Caratterizza lo stadio IIIA Stadio IIIA: T1-3N2M0 - T3N1M0 CARCINOMA DEL POLMONE

94 Stadio IIIB: T1-4N3M0 - T4N0-3M T T4 T N3 CARCINOMA DEL POLMONE

95 Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari omolaterali, con o senza la presenza di versamento pleurico omolaterale Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata CARCINOMA DEL POLMONE

96 SNC Linfonodi cervicali Cute Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale SurreneFegato Ossa Metastasi a distanza La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se lencefalo è lunica sede sopravvivenza simile a ML Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa CARCINOMA DEL POLMONE

97 Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C) Incidenza 18.2 % Indicazione chirurgica 5 % 1 (85 % stadio III TNM) 1 Indicazione chirurgica 5 % 1 (85 % stadio III TNM) 1 Stadiazione Malattia estesa Malattia estesa Malattia limitata Malattia limitata Chemio + Radio-Terapia 55 % R % 55 % R % 45 % R % 45 % R % S. 3 mediana a 2 a 5 anni 8/9 mesi 8/9 mesi 14/18 mesi 14/18 mesi 10 % 4 4 % 1) Allatto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) % di essi non libero da malattia Carcinoma del Polmone N.C.I. - SEER Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003


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