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CASO CLINICO I Uomo 64 anni Forte fumatore Nessuna terapia specifica Dispnea da sforzo moderato Tosse e catarro nei mesi invernali Mai eseguito alcun accertamento.

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1 CASO CLINICO I Uomo 64 anni Forte fumatore Nessuna terapia specifica Dispnea da sforzo moderato Tosse e catarro nei mesi invernali Mai eseguito alcun accertamento

2 Giorno I ore 22,15 P.S. Tachipnea = 26 a/m Dispnea a riposo = 6 Borg Edemi declivi MV molto ridotto con qualche fischio e sibilo PA= 170/95 FC= 94 b/m TC= 36.4°

3 ACCERTAMENTI Rx-torace= ipertrasparenza, ombra cardiaca leggermente ingrandita. Non lesioni p.p. ECG= P-polmonari in ritmo sinusale EGA in aria ambiente: pH=7.32 PaCO2= 62.1 mmHg PaO2= 55.5 mmHg EGA in ossigeno (Venturi 30%) pH=7.32 PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg

4 h. 23,50 Paziente trasferito in Medicina. Terapia impostata: Teofillina 1 fiala ev 02 terapia 3 L/m Nebulizzazione con salbutamolo x 2/die NAC 1 bustina /die

5 GIORNO II Dal diario clinico: Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto Si prescrive ossigenoterapia al bisogno

6 GIORNO III h.13,15 Dispnea importante post-prandiale Borg 6 Cianosi (messo 02 terapia= AL BISOGNO) Frequenza Respiratoria= 28 Fischi e sibili diffusi + segni di ipersecrezione bronchiale. Emogasanalisi in 02 (4 L/m) pH=7.28 PaCO2= 66.1 mmHg PaO2= 59.2 mmHg

7 h. 14,30 Terapia impostata: Teofillina 1 fiala ev x 3/die 02 terapia 3 L/m CONTINUA Nebulizzazione con salbutamolo x 3/die Metilprednisolone 40 mg ev NAC 1 bustina /die Amoxicillina + ac.Clavulanico Furosemide 1 fiala ev

8 GIORNO IV Dal diario clinico: Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto

9 GIORNO IV h. 18,20 Paziente estremamente dispnoico ed agitato Sensorio leggermente obnubilato Frequenza respiratoria > 35 Respiro alternante Emogasanalisi arteriosa in O2 (4 L/m) pH=7.18 PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg

10 PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO Chiamato lAnestesista Rianimatore

11 UN PASSO INDIETRO GIORNO I pH=7.32 PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg QUALCHE ALTRA POSSIBILITA in REPARTO ?

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13 YONIV Study - pH Difference at 1 & 4hrs p <0.001 for both groups NIV v conventional - difference p=0.02 at 1 hr

14 NIMV in the MEDICAL WARD Plant PK

15 UN ALTRO PASSO INDIETRO GIORNO III pH=7.28 PaCO2= 66.1 mmHg PaO2= 59.2 mmHg QUALCHE ALTRA POSSIBILITA ?

16 AuthorspH PaC0 2 Meduri, Elliott, ,0 Brochard, ,0 Meduri, Pennock, Foglio, Benhamou, Bott, Fernandez, Wysocki, Vitacca, Confalonieri, Servera, Brochard, Kramer, Meduri, Confalonieri, Vitacca, Nava, Hilbert, mean

17 WARD, ICU or RICU ? ICU ( 8 studies ) pH=7.25 PaC0 2 =72.5 mmHg RICU ( 5 studies ) pH=7.24 PaC0 2 =75.5 mmHg WARD ( 8 studies ) pH=7.31 PaC0 2 =62.5 mmHg

18 Rate of of Death (%) BottBrochardKramerBarbèPlant * * * RATE OF DEATH SMT NIMV

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20 Multicenter Survey on NIV 42 ICUs 1337 pts admitted to ICU 689 pts on mechanical ventilation 108 NIV (16%) 581 ETI (84%) 56 success (53%) 52 premature stop (47%) 43 ETI (39%) Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874

21 Hypercapnic Respiratory Failure (n=100) NIV is the first attempt of MV in ICU in 63% of Pts Success rate is 64% 36% SAMU 28% ER 36% Other Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874

22 INCIDENCE OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA Patients (%) * *

23 Trends for mortality in an ICU for COPD and CPE Ventilated patients deceased in the ICU NIV patients (n=41) (n=41) (n=54) (n=54) (n=66) (n=66) (n=62) (n=62) (n=69) (n=69) (n=56) (n=56) Year % p< p= % 7% Girou et al. 2002

24 Where NIMV in COPD ? Medical Ward: To prevent overt ARF (pH>7.30<7.35) RICU: To treat severe ARF (pH<7.30) if: - hemodynamic stability - PaO 2 /FiO 2 > no sepsis - Minimal spontaneous capacity - Normal sensorium ICU: - PaO 2 /FiO 2 < > 1 organ failure

25 DUE PASSI INDIETRO GIORNO IV pH=7.18 PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg E PROPRIO NECESSARIO INTUBARE QUESTO PAZIENTE ?

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27 NIV (n=64) ETI+MV (n=64) p Value Matching Criteria Age, mean, yr69 (6)70 (5).51 FEV 1 % of predicted35 (7)34 (6).62 SAPS II, score35 (7)35 (6).95 pH before ventilation 7.18 (0.05) 7.18 (0.06).91 Characteristics PaCO 2 before ventilation, mmHg 104 (14) 100 (13).06 HCO 3 before ventilation39 (4)38 (4).07 Outcomes ICU mortality, no. (%)5 (8)11 (17).14 Post-ICU hospital mortality, no. (%)6 (9)5 (8).74 Duration of ventilation, mean (SD), days 10 (8)12 (3).39 ICU stay, mean (SD), days13 (8)15 (3).43 Patients with serious complications, no.(%) 24 (37)40 (62).012 Navalesi et al. ERJ 2001

28 HOW to SET NIMV 1. Explain the technique to the patient 2. Choose the mask 3. Set Pressures (i.e PS ~8 cmH 2 O and CPAP 2) 4. Hold the mask manually 5. Start gentle mask fitting 6. Avoid excessive tight fit 7. Set FiO 2 8. Set alarms 9. Ask the patients about his/her feelings 10.Re-set Pressures (PS to achieve Vt exp >6ml/Kg)

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