La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta, braccio allaltezza del cuore Sfigmomanometro a mercurio.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta, braccio allaltezza del cuore Sfigmomanometro a mercurio."— Transcript della presentazione:

1

2 Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta, braccio allaltezza del cuore Sfigmomanometro a mercurio o automatico validatoSfigmomanometro a mercurio o automatico validato Rilievo su entrambe le braccia alla prima visitaRilievo su entrambe le braccia alla prima visita Bracciale adeguato alla circonferenza del braccioBracciale adeguato alla circonferenza del braccio (15x33 cm se la circonferenza è >33cm) (15x33 cm se la circonferenza è >33cm)

3 Misurazione della proteinuria Lanalisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria > 300mg/die.Lanalisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria > 300mg/die. È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è > 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore.È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è > 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore. Il rapporto preteinuria/creatinina > 30 mg nel campione isolato è unaltra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.Il rapporto preteinuria/creatinina > 30 mg nel campione isolato è unaltra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.

4 Ipertensione Gestazionale: SEVERA: >160/110 mmHgSEVERA: >160/110 mmHg MODERATA:150

5 Ipertensione Gestazionale Lieve: Incidenza nelle nullipare: 6-17%Incidenza nelle nullipare: 6-17% Incidenza nelle pluripare: 2-4%Incidenza nelle pluripare: 2-4% Se LIpertensione Gestazionale lieve precoce si sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE è del 50% ( Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184)Se LIpertensione Gestazionale lieve precoce si sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE è del 50% ( Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184) LIpertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184)LIpertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184)

6 Ipertensione Gestazionale Lieve: management CONTROVERSO!!!CONTROVERSO!!! non cè accordo riguardo ai possibili benefici derivanti dallospedalizzazione e dallimpiego di farmaci anti-ipertensivi.non cè accordo riguardo ai possibili benefici derivanti dallospedalizzazione e dallimpiego di farmaci anti-ipertensivi. Lospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dallaltro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta.Lospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dallaltro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta. la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale.la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale. La condotta più indicata sembra essere quella della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni cliniche materne ed il benessere fetale.La condotta più indicata sembra essere quella della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni cliniche materne ed il benessere fetale. Barton 1999

7 Ipertensione Gestazionale Lieve: terapia bed rest: non ci sono evidenze che migliori loutcome delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi tromboembolici.bed rest: non ci sono evidenze che migliori loutcome delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi tromboembolici. luso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del 50% del rischio di sviluppare unipertensione severa, associata allimpiego della terapia, mentre il rischio di preeclampsia resta sostanzialmente immodificato.luso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del 50% del rischio di sviluppare unipertensione severa, associata allimpiego della terapia, mentre il rischio di preeclampsia resta sostanzialmente immodificato. Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti pretermine e della nascita di bambini piccoli per lepoca gestazionale.Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti pretermine e della nascita di bambini piccoli per lepoca gestazionale. Meher 2005 Abalos 2001

8 Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo clinico-laboratoristico Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la comparsa di sintomi di disfunzione dorgano quali cefalea severa, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro delladdome, nausea, vomito, disturbi del visus, riduzione delle diuresi, dispnea.Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la comparsa di sintomi di disfunzione dorgano quali cefalea severa, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro delladdome, nausea, vomito, disturbi del visus, riduzione delle diuresi, dispnea. sono indicati controlli periodici di emoglobina ed ematocrito, conta piastrinica, enzimi epatici, creatinina sierica, uricemia ed esame delle urine. I test coagulativi non sono necessari se piastrine e transaminasi si mantengono normali.sono indicati controlli periodici di emoglobina ed ematocrito, conta piastrinica, enzimi epatici, creatinina sierica, uricemia ed esame delle urine. I test coagulativi non sono necessari se piastrine e transaminasi si mantengono normali.

9 Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo fetale in occasione del primo riscontro di ipertensione gestazionale, indipendentemente dallepoca di amenorrea, unecografia ostetrica eventualmente completata dalla valutazione della doppler-velocimetria materno-fetale.in occasione del primo riscontro di ipertensione gestazionale, indipendentemente dallepoca di amenorrea, unecografia ostetrica eventualmente completata dalla valutazione della doppler-velocimetria materno-fetale. La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico devono, quindi, essere controllate periodicamente.La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico devono, quindi, essere controllate periodicamente. Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della malattia (progressione verso la preeclampsia o lipertensione severa) impone limmediata valutazione del benessere fetale.Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della malattia (progressione verso la preeclampsia o lipertensione severa) impone limmediata valutazione del benessere fetale.

10 Ipertensione Gestazionale Lieve: timing e modalità di parto parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio cesareo.parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio cesareo. In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare ragionevole procedere allespletamento del parto non oltre la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop favorevole (6) è indicata linduzione a 37 settimane.In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare ragionevole procedere allespletamento del parto non oltre la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop favorevole (6) è indicata linduzione a 37 settimane. Lespletamento del parto deve essere preso in considerazione in caso di peggioramento delle condizioni materne o fetali.Lespletamento del parto deve essere preso in considerazione in caso di peggioramento delle condizioni materne o fetali. Nelle pazienti ipertese non è controindicato luso delle prostaglandine per indurre la maturazione della cervice uterina.Nelle pazienti ipertese non è controindicato luso delle prostaglandine per indurre la maturazione della cervice uterina.

11 Ipertensione Gestazionale Lieve: travaglio Indicato, nella fase attiva del travaglio, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina, ponendo particolare attenzione allinsorgenza di una iperstimolazione o di sanguinamenti vaginali nel corso del travaglio (distacco di placenta).Indicato, nella fase attiva del travaglio, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina, ponendo particolare attenzione allinsorgenza di una iperstimolazione o di sanguinamenti vaginali nel corso del travaglio (distacco di placenta). Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire verso le forme severe della malattia proprio nel corso del travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata cardiaca e dellassetto ormonale.Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire verso le forme severe della malattia proprio nel corso del travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata cardiaca e dellassetto ormonale. la pressione arteriosa dovrà essere misurata frequentemente e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della malattia.la pressione arteriosa dovrà essere misurata frequentemente e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della malattia.

12 Ipertensione Gestazionale Lieve: anestesia lanalgesia epidurale, che rappresenta la modalità di scelta.lanalgesia epidurale, che rappresenta la modalità di scelta. In caso di taglio cesareo, possono ugualmente essere impiegate lanestesia epidurale, spinale o le due tecniche combinate. In caso di anestesia generale, occorre tenere presente che, nelle pazienti ipertese, si può verificare un significativo aumento della pressione arteriosa in seguito allintubazione tracheale.In caso di taglio cesareo, possono ugualmente essere impiegate lanestesia epidurale, spinale o le due tecniche combinate. In caso di anestesia generale, occorre tenere presente che, nelle pazienti ipertese, si può verificare un significativo aumento della pressione arteriosa in seguito allintubazione tracheale. Lucas 2001

13 LIpertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184 ) I valori pressori non permettono di identificare le pz che svilupperanno complicanze da quelle che non le svilupperanno. (Zhang et al. Obstet. Gynecol. 2001,97 ) Le paz con ipertensione gestazionale lieve precoce con geometria concentrica ventricolare sinistra ed alte resistenze vascolari totali mostrano una più alto rischio di complicanze. (Valensise et al. Hypertension 2001,39; Novelli et al. Hypertension 2003,41)

14 Management della paziente con Preclampsia U Prof. Herbert Valensise

15 Management Management Conoscenza delle complicanzeConoscenza delle complicanze Valutazione delle condizioni cliniche materne e fetaliValutazione delle condizioni cliniche materne e fetali Valutazione della capacità assistenziale della strutturaValutazione della capacità assistenziale della struttura Timing del partoTiming del parto Terapia medica / Profilassi delle complicanzeTerapia medica / Profilassi delle complicanze

16 II livello: Clinico - Patologia dei sistemi Vascolare: ipertensioneVascolare: ipertensione Rene: proteinuria, iperazotemia, riduzione della clearance della creatinina, iperuricemiaRene: proteinuria, iperazotemia, riduzione della clearance della creatinina, iperuricemia Coagulazione fibrinogeno, piastrine, AtIIICoagulazione fibrinogeno, piastrine, AtIII Fegato: aumento transaminasiFegato: aumento transaminasi

17 III livello: Complicanze - Danno dorgano Vascolare: emorragia retinica e cerebraleVascolare: emorragia retinica e cerebrale Cuore/polmoni: infarto, edema polmonareCuore/polmoni: infarto, edema polmonare Rene: insufficienza renale acutaRene: insufficienza renale acuta Coagulazione: trombocitopenia, CIDCoagulazione: trombocitopenia, CID Fegato: insufficienza epatica, rottura della glissonianaFegato: insufficienza epatica, rottura della glissoniana Encefalo: emorragia cerebrale, edema, eclampsiaEncefalo: emorragia cerebrale, edema, eclampsia Placenta: infarto placentare, insufficienza placentare, distacco di placentaPlacenta: infarto placentare, insufficienza placentare, distacco di placenta Feto: IUGR, sofferenza cronica e acutaFeto: IUGR, sofferenza cronica e acuta

18 Sindrome trombo-emorragica in cui per lattivazione massiva del sistema della coagulazione si formano grandi quantita di fibrina con conseguente trombosi generalizzata. Conseguentemente al consumo dei fattori della coagulazione e dellattivazione del sistema fibrinolitico, tale condizione puo esitare in gravi complicanze emorragiche. Coagulazione Intravascolare Disseminata

19 CID CID Trigger Trigger Attivazione locale della coagulazione Attivazione locale della coagulazione Coagulazione intravascolare Coagulazione intravascolare Consumo di fattori Consumo di fattori della coagulazione e di piastrine Depositi Depositi di fibrina Fibrinolisi Fibrinolisi FDP FDP Sanguinamento Sanguinamento Formazione Formazione di microtrombi periferici Danno dorgano Danno dorgano Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.

20 CID: cause in gravidanza CID: cause in gravidanza Aborto setticoAborto settico Embolia di LAEmbolia di LA Distacco di placentaDistacco di placenta PEPE HELLPHELLP Danno endoteliale Trombofilie materne congenite, come la mutazione del fattore V di Leiden o quella del nucleotide del gene della protrombina, o acquisite possono giocare in alternativa un ruolo patogenetico vista la loro associazione con la severità della preeclampsia e delliposviluppo fetale. ( Grandone et al 1997,Chesley 1980, Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005 ) I deficit di proteine C e S non sembrano invece associarsi ad un maggior rischio di preeclampsia (Mello 2005)

21 Casi di preeclampsia particolarmente severi con alti livelli circolanti di FDP presentano una maggior predisposizione allemorragia del postpartum da atonia per il noto effetto inibente di questi prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno sulla capacità contrattile del miometrio Basu 1969 RICORDA !

22 Poiché la CID è una sindrome da coagulazione intravasale progressiva, la diagnosi precoce ed il trattamento pronto ed adeguato sono determinanti per ridurre la mortalità materna, perinatale e le complicanze.

23 CIDCID ~ Criteri diagnostici ~ PLT < / µl PLT < / µl PT < 70% PT < 70% ATIII < 80% ATIII < 80% -FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 -FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 Fibrinogeno < 300 mg / dl Tre parametri alterati: Tre parametri alterati: diagnosi di CID diagnosi di CID Due parametri alterati: Due parametri alterati: sospetto di CID sospetto di CID

24 Grado Esami di lab. Condizioni Ostetriche associate STADIO I CompensataFDPPLT PE e sindromi correlate STADIO II ScompensataFDPPLTFibrinogeno Fattore V ed VIII Distacco parziale di placenta PE severa STADIO III Rapida Evoluzione FDPPLTFibrinogeno Altri fattori Distacco di plac. PE Embolia di LA Spettro di gravità della CID: (modif. da Letsky EA. Best Practice RCOG 2001)

25 la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è il sanguinamento caratteristico della forma ad insorgenza acuta. la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è il sanguinamento caratteristico della forma ad insorgenza acuta. CID: clinica CID: clinica Ecchimosi, petecchie,Ecchimosi, petecchie, epistassi, gengivorragie,epistassi, gengivorragie, ematemesi, melena, ematuria,ematemesi, melena, ematuria, sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago- cannule venose.sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago- cannule venose. Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale Post-partum: sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), episiotomia, lacerazioni.Post-partum: sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), episiotomia, lacerazioni.

26 CID: clinica CID: clinica la manifestazione trombotica è predominante nella maggior parte delle forme a decorso cronico. Neurologica: stato confusionale, convulsioni, coma.Neurologica: stato confusionale, convulsioni, coma. Renale: uremia, anuria.Renale: uremia, anuria. Cardio-respiratoria: IMA, embolia polmonare.Cardio-respiratoria: IMA, embolia polmonare. Porpora fulminantePorpora fulminante

27 più è basso il livello delle piastrine più alte sono la mortalità e la morbilità materno-fetali Leduc et al 1992.più è basso il livello delle piastrine più alte sono la mortalità e la morbilità materno-fetali Leduc et al Il massimo della gravità viene raggiunto quando a questo quadro clinico si aggiunge unelevazione degli enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982) e tale termine è oggi ampiamente utilizzato.Il massimo della gravità viene raggiunto quando a questo quadro clinico si aggiunge unelevazione degli enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982) e tale termine è oggi ampiamente utilizzato. RICORDA !

28 SE LA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA CID, PUO ESITARE IN ECLAMPSIAECLAMPSIA INSUFFICIENZA RENALE ACUTAINSUFFICIENZA RENALE ACUTA SINDROME HELLPSINDROME HELLP ASFISSIA FETALEASFISSIA FETALE RISCHIO PER MADRE E FETO Indicazione immediata al parto

29 CID: terapia CID: terapia 1.rimuovere la patologia scatenante (evacuando lutero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). 2.mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili.

30 1.rimuovere la patologia scatenante (evacuando lutero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). CID: terapia CID: terapia Levidenza della CID in un quadro di preeclampsia severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto immediato. La decisione su quale via seguire, se procedere con linduzione del parto o ricorrere al taglio cesareo, dipende da diversi fattori quali lepoca gestazionale, le condizioni fetali, la parità, lo score di Bishop, la volontà della paziente e la gravità della CID. Una rapida caduta delle piastrine può indicare il TC come scelta più appropriata per evitare che, con lattesa di un travaglio indotto, peggiori la situazione ematologia. N.B. se le PLT < controindicata lanestesia peridurale!!

31 CID: terapia CID: terapia 2. mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili. Il Plasma Fresco Congelato (PFC): ciascununità corrisponde approssimativamente a 200 ml in volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno e tutti i fattori della coagulazione tranne le piastrine la cui funzionalità si deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno.Il Plasma Fresco Congelato (PFC): ciascununità corrisponde approssimativamente a 200 ml in volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno e tutti i fattori della coagulazione tranne le piastrine la cui funzionalità si deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno. Concentrato di piastrine: ciascununità corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di 5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di 5-6 unità. In caso di conta piastrinica inferiore a /ml e di sanguinamento incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati di piastrine.Concentrato di piastrine: ciascununità corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di 5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di 5-6 unità. In caso di conta piastrinica inferiore a /ml e di sanguinamento incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati di piastrine. ANTITROMBINA IIIANTITROMBINA III

32 NON SOMMINISTRARE EPARINA SE E PRESENTE EMORRAGIA !!! N.B. ununita di At III pro/Kg di peso corporeo innalza lattivita di AT III dell1-2% !!!

33 100-attivita AT III della pz X Kg peso corporeo QUANTA AT III INFONDERE?

34 A particularly severe manifestation of preeclampsia… Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet countHemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count Aumento LDH e bilirubinaAumento LDH e bilirubina IpertransaminasemiaIpertransaminasemia Trombocitopenia (< mm 3 )Trombocitopenia (< mm 3 ) Varianti:Varianti: H, EL, LPH, EL, LP HEL, HLP, ELLPHEL, HLP, ELLP Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982;142: SINDROME HELLP SINDROME HELLP

35 1. Emolisi: anomalie allo striscio periferico (schistociti)anomalie allo striscio periferico (schistociti) bilirubina totale > 1.2 mg/dLbilirubina totale > 1.2 mg/dL Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/LLattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L 2. Aumento degli enzimi epatici: aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/Laspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L LDH > 600 U/LLDH > 600 U/L 3. Piastrinopenia: Conta piastrinica < /mm3Conta piastrinica < /mm3 SINDROME HELLP: criteri diagnostici SINDROME HELLP: criteri diagnostici

36 PREECLAMPSIA-HELLP SYNDROME Alterazione placentare (immunol?) Alterazione microcircolo materno Lesioni endoteliali Aggregazione piastrinica Vasospasmo Microtrombi CID DANNODORGANO Fibrinolisi Coagulopatia EMORRAGIA

37 SINDROME HELLP SINDROME HELLP 20 % : NO IPERTENSIONE % : NO PROTEINURIA 15 % : NE IPERTENSIONE NE PROTEINURIA ATTENZIONE AI SINTOMI CLINICI !

38 Nel % dei casi il dolore allipocondrio dx o allepigastrio precede le alterazioni degli esami di laboratorio. Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio : % Sensazione di malessere generale prima dellesordio conclamato : 90 % Nausea e/o vomito : % ! SINDROME HELLP SINDROME HELLP

39 La gravita della sindrome HELLP è espressa dagli esami di laboratorio piu che dal grado dellipertensione e della proteinuria o dai sintomi clinici NECESSITA DI CRITERI DIAGNOSTICI RIGOROSI

40 CLASSE 1: PLT /mm3CLASSE 1: PLT /mm3 CLASSE 2: PLT > /mm /mm3CLASSE 2: PLT > /mm /mm3 CLASSE 3: PLT > /mm /mm3CLASSE 3: PLT > /mm /mm3 SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System

41 DANNO EPATICO NELLA S. HELLP FORMAZIONE DI MICROTROMBI NEI SINUSOIDI NECROSI PERIPORTALE ROTTURA DELLA GLISSONIANA FORMAZIONE DI EMATOMA SUBCAPSULARE PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO DEL DOLORE ALLIPOCONDRIO DX, IRRADIATO POSTERIORMENTE MASSIMO RISCHIO : persistenza del dolore dopo ore postpartum senza precedente PE Evoluzione Evoluzione

42 DANNO RENALE NELLA S. HELLP CREATININA E UREA INSUFFICIENZA RENALE IRREVERSIBILE DA NECROSI CORTICALE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA REVERSIBILE DA NECROSI TUBULARE ACUTA PROGRESSIONE IMPREVEDIBILE INDIPENDENTE DAI VALORI PRESSORI E DAL GRADO DI ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA Evoluzione Evoluzione

43 SINDROME HELLP SINDROME HELLP Test di laboratorio di I livello: Test di laboratorio di I livello: Valutazione delle condizioni materne Valutazione delle condizioni materne - PLT < / l - PLT < / l - LDH > 600 UI/l - LDH > 600 UI/l - AST, ALT > 40 UI/l - AST, ALT > 40 UI/l Test di laboratorio di II livello: Test di laboratorio di II livello: - bilirubina indiretta - bilirubina indiretta - aptoglobina - aptoglobina - CPK - CPK Alterazioni tardive: Alterazioni tardive: - PT, PTT, FDP - PT, PTT, FDP - urea e creatinina - urea e creatinina - ematocrito e fibrinogeno - ematocrito e fibrinogeno Segni clinici associati: Segni clinici associati: - ipertensione - ipertensione - proteinuria - proteinuria - nausea - nausea - vomito - vomito - dolore epigastrico - dolore epigastrico Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532, 1999.

44 SINDROME HELLP SINDROME HELLP Indicatori di rischio materno Indicatori di rischio materno Esami di laboratorio: PLT < / l LDH > 1400 UI / l AST > 150 UI / l ALT > 100 UI / l Ac. urico > 7.8 mg / dl CPK > 200 UI / l Creatinina > 1.0 mg / dl Sintomi clinici: Dolore epigastrico Nausea Vomito Crisi eclamptica Ipertensione grave Distacco di placenta Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180, 1373, 1999.

45 Morte materna (1%)Morte materna (1%) edema polmonare (8%)edema polmonare (8%) insufficienza renale acuta (3%)insufficienza renale acuta (3%) coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%)coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) distacco intempestivo di placenta (9%)distacco intempestivo di placenta (9%) insufficienza ed emorragia epaticainsufficienza ed emorragia epatica sindrome da di stress respiratorio delladulto (< 1%)sindrome da di stress respiratorio delladulto (< 1%) sepsi (< 1%)sepsi (< 1%) stroke (< 1%)stroke (< 1%) SINDROME HELLP: Outcome materno SINDROME HELLP: Outcome materno

46 SINDROME HELLP: outcome fetale IUGR: % Mortalità perinatale: 7-20% (<28 sett) PREMATURITA: 70 %

47 stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del sistema della coagulazione.stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del sistema della coagulazione. valutazione dello stato fetale (CTG, biometria fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali).valutazione dello stato fetale (CTG, biometria fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali). Il parto va espletato in tutte le pazienti 34 settimane.Il parto va espletato in tutte le pazienti 34 settimane. Il parto va espletato in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico).Il parto va espletato in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive allultima dose.Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive allultima dose. SINDROME HELLP: trattamento

48 SINDROME HELLP: parto vaginale o taglio cesareo??? SINDROME HELLP: parto vaginale o taglio cesareo??? Taglio cesareo : <32 settimane con FGR ed Oligoamnios<32 settimane con FGR ed Oligoamnios <30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5<30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5 Induzione travaglio (PG, Ossitocina): > 30 settimane senza considerare il reperto cervicale. > 30 settimane senza considerare il reperto cervicale. < 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop di almeno 5.< 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop di almeno 5. Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994

49 SINDROME HELLP SINDROME HELLP ~ Comportamento in puerperio ~ Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a: Proseguire terapia antiipertensiva e MgSO 4 Somministrare corticosteroidi: per aumentare PLT Trend di consistente delle PLT Trend di dellLDH Diuresi > 100 ml / ora Stabilizzazione della PA ( PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHG ) Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h) Attenzione a rottura del fegato, funzione renale, edema polmionare, MOF se pa >150/105

50 Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di travaglio-parto, se letà gestazionale è inferiore a 35 settimane è indicato il trasferimento in utero ad un centro di III livello (Grado C)Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di travaglio-parto, se letà gestazionale è inferiore a 35 settimane è indicato il trasferimento in utero ad un centro di III livello (Grado C) Il parto va espletato in tutte le pazienti 34 settimane, oppure in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive allultima dose (Grado B).Il parto va espletato in tutte le pazienti 34 settimane, oppure in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive allultima dose (Grado B).

51 Un taglio cesareo dovrebbe essere considerato per età gestazionali < 30 settimane in pazienti non in travaglio e con Bishop score < 5; lo stesso vale, invece, per età gestazionali < 32 settimane in presenza di restrizione di crescita fetale o oligoamnios (Grado C)Un taglio cesareo dovrebbe essere considerato per età gestazionali < 30 settimane in pazienti non in travaglio e con Bishop score < 5; lo stesso vale, invece, per età gestazionali < 32 settimane in presenza di restrizione di crescita fetale o oligoamnios (Grado C) Esistono insufficienti evidenze per affermare che luso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-fetale (Grado A).Esistono insufficienti evidenze per affermare che luso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-fetale (Grado A). Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche (Grado A).Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche (Grado A).

52 Evoluzione e polimorfismo clinico della PE La preeclampsia è una malattia ad insorgenza acuta e decorso acuto; in poche settimane è in grado di determinare danni equivalenti a quelli che lipertensione essenziale determina negli adulti non gravidi in un periodo di decenni.La preeclampsia è una malattia ad insorgenza acuta e decorso acuto; in poche settimane è in grado di determinare danni equivalenti a quelli che lipertensione essenziale determina negli adulti non gravidi in un periodo di decenni. I danni, però, sono spesso reversibili in poche settimaneI danni, però, sono spesso reversibili in poche settimane La mantenuta reattività vascolare genera ipertensioneLa mantenuta reattività vascolare genera ipertensione Il danno endoteliale rende le manifestazioni ubiquitarieIl danno endoteliale rende le manifestazioni ubiquitarie

53 Management Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni di preeclampsia:Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni di preeclampsia: –Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-h –Holter PA-24h –Ecografia per biometria e valutazione AFI (flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico) –CTG

54 Management Materno Al ricovero:Al ricovero: –Rilievo PA (ogni 4-6 ore) –Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-h –Monitoraggio peso e diuresi –Holter PA-24h –Valutare per terapia antiipertensiva

55 Management Fetale –Ecografia per biometria fetale e simmetria/asimmetria accrescimento –Flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico –Valutazione AFI –CTG –Profilassi corticosteroidea (Bentelan 24mg i.m.in 48h)

56 Timing del parto (1) –età gestazionale > 38 settimane –preeclampsia severa o quadro di eclampsia imminente –ipertensione resistente a terapia o ingravescente – deterioramento della funzione renale, – trombocitopenia –HELLP Syndrome –sospetto di distacco di placenta ESPLETAMENTO DEL PARTO

57 Timing del parto (2) Condizioni fetaliCondizioni fetali –Alterazioni al CTG –IUGR asimmetrico ingravescente –arresto della crescita fetale –alterazioni flussimetriche: centralizzazione del circolo –oligoamnios ESPLETAMENTO DEL PARTO

58 Timing del parto (3) Capacità di assistenza neonataleCapacità di assistenza neonatale –profilassi corticosteroidea compiuta –disponibilità di reparto pediatria o neonatologia, reparto immaturi rianimazione neonatale –conoscenza della capacità assistenziale della propria struttura (audit) ORIENTANO LA DECISIONE

59 Ottimizzazione della Terapia Farmacologica San Marino 17 Settembre 2007 Prof. Herbert Valensise U

60 GOALS DEL TRATTAMENTO Salvaguardare la madre da COMPLICANZE e danni irreversibili durante la gravidanza o nellimmediato post-partumSalvaguardare la madre da COMPLICANZE e danni irreversibili durante la gravidanza o nellimmediato post-partum Salvaguardare lo sviluppo e la crescita fetaleSalvaguardare lo sviluppo e la crescita fetale Equilibrio tra outcome materno a breve termine e possibili conseguenze a lungo termine dellesposizione fetale al farmaco durante la vita intrauterinaEquilibrio tra outcome materno a breve termine e possibili conseguenze a lungo termine dellesposizione fetale al farmaco durante la vita intrauterina Prolungamento della gravidanza fino ad unepoca di sicurezza feto-neonataleProlungamento della gravidanza fino ad unepoca di sicurezza feto-neonatale

61 I disordini ipertensivi della gravidanza pongono seri rischi per la madre e per il feto.I disordini ipertensivi della gravidanza pongono seri rischi per la madre e per il feto. Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in gravidanza rimane ancor oggi non chiara e controversa.Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in gravidanza rimane ancor oggi non chiara e controversa. Non esistono infatti delle linee guida uniformi per la gestione delle pazienti ipertese in quanto il disaccordo non riguarda solamente la scelta del farmaco da utilizzare ma soprattutto quando sia piu' opportuno iniziare la terapia.Non esistono infatti delle linee guida uniformi per la gestione delle pazienti ipertese in quanto il disaccordo non riguarda solamente la scelta del farmaco da utilizzare ma soprattutto quando sia piu' opportuno iniziare la terapia. Ipertensione in Gravidanza e Terapia

62 A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento ipertensivo prende in considerazione i valori tensivi: ma siamo sicuri che sia la cosa più corretta?A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento ipertensivo prende in considerazione i valori tensivi: ma siamo sicuri che sia la cosa più corretta? Ricorda la % di complicanze dellIpertensione classificata come lieve!!!!Ricorda la % di complicanze dellIpertensione classificata come lieve!!!! Si è comunque osservato come l'incidenza delle morte perinatale ed il ritardo di crescita intrauterino aumentino in maniera direttamente proporzionale ai livelli tensivi materni ed alla presenza di proteinuria.Si è comunque osservato come l'incidenza delle morte perinatale ed il ritardo di crescita intrauterino aumentino in maniera direttamente proporzionale ai livelli tensivi materni ed alla presenza di proteinuria. Ipertensione in Gravidanza e Terapia

63 Antiipertensivo Ideale Sicuro per la madre ed il fetoSicuro per la madre ed il feto Efficace nel diminuire la PAEfficace nel diminuire la PA Azione rapida, ma non bruscaAzione rapida, ma non brusca Consentire un impiego protratto (terapia domiciliare)Consentire un impiego protratto (terapia domiciliare) Consentire un impiego nelle crisi ipertensiveConsentire un impiego nelle crisi ipertensive Consentire un impiego nel post-operatorioConsentire un impiego nel post-operatorio Agire positivamente sulla patologia secondariaAgire positivamente sulla patologia secondaria

64 Pressione Arteriosa= Portata Cardiaca x Resistenze Vascolari Sistemiche

65 PORTATA CARDIACA TARGET FISIOLOGICO

66 RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE TARGET FISIOLOGICO

67 TARGET FISIOLOGICI ALLA BASE DELLOTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

68 FARMACI IMPIEGATI Agenti centraliAgenti centrali –Clonidina –Metildopa Beta-bloccantiBeta-bloccanti –Atenololo –Labetalolo Vasodilatatori perifericiVasodilatatori periferici –Calcioantagonisti –Idralazina –Diazossido –Solfato di Mg endovena

69 Inibitori del Sistema Nervoso Simpatico Agonisti alfa-2 adrenergici ad azione centrale: alfa- metildopa, clonidinaAgonisti alfa-2 adrenergici ad azione centrale: alfa- metildopa, clonidina Antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa bloccanti):prazosinaAntagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa bloccanti):prazosina Antagonisti dei recettori beta adrenergici (beta bloccanti): atenololo, propranololoAntagonisti dei recettori beta adrenergici (beta bloccanti): atenololo, propranololo Antagonisti dei recettori alfa e beta (alfa1 e beta bloccanti): labetalolo.Antagonisti dei recettori alfa e beta (alfa1 e beta bloccanti): labetalolo.

70 METILDOPA 1 (Aldomet) Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrina che sostituisce la norepinefrina allinterno delle vescicole neurosecretorie dei nervi adrenegici terminaliAgonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrina che sostituisce la norepinefrina allinterno delle vescicole neurosecretorie dei nervi adrenegici terminali Riduce il tono simpatico con conseguente riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche senza significativi cambiamenti sulla FC e sulla Q (Frohlich 1996)Riduce il tono simpatico con conseguente riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche senza significativi cambiamenti sulla FC e sulla Q (Frohlich 1996) Riduzione la mortalità perinatale se assunto dopo le 12 settimane di gestazioneRiduzione la mortalità perinatale se assunto dopo le 12 settimane di gestazione Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica < rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica < rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)

71 Meccanismo di azione con controllo PA graduale dopo 6- 8 oreMeccanismo di azione con controllo PA graduale dopo 6- 8 ore Farmaco di scelta in gravidanza per il controllo non urgente dellIpertensione non severa indotta dalla gravidanza e per lIpertensione CronicaFarmaco di scelta in gravidanza per il controllo non urgente dellIpertensione non severa indotta dalla gravidanza e per lIpertensione Cronica Ben tollerato dalla madre, senza nessun effetto sul distretto uteroplacentare e sullemodinamica ed il benessere fetale (Redman 1977, Montan 1993, Sibai 1990)Ben tollerato dalla madre, senza nessun effetto sul distretto uteroplacentare e sullemodinamica ed il benessere fetale (Redman 1977, Montan 1993, Sibai 1990) La Metildopa e' l'unico farmaco antipertensivo di cui e' certa l'innocuita' sul feto in quanto sono stati studiati bambini esposti in utero fino all'eta' scolare ( 7.5 anni) (Ounsted 1983)La Metildopa e' l'unico farmaco antipertensivo di cui e' certa l'innocuita' sul feto in quanto sono stati studiati bambini esposti in utero fino all'eta' scolare ( 7.5 anni) (Ounsted 1983) METILDOPA 2

72 CLONIDINA (Catapresan) Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: riduzione del tono simpatico e conseguentemente Riduzione delle Resistenze Vascolari SistemicheAgonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: riduzione del tono simpatico e conseguentemente Riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche Efficacia e tollerabilità simile alla Metildopa (Horvath 1985)Efficacia e tollerabilità simile alla Metildopa (Horvath 1985) Studi molti limitatiStudi molti limitati Uno studio su 22 neonati di madri che assumevano Clonidina ha evidenziato disturbi del sonno (Huisjes 1986)Uno studio su 22 neonati di madri che assumevano Clonidina ha evidenziato disturbi del sonno (Huisjes 1986)

73 Beta Bloccanti La loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci e la sicurezza per il feto sono ancora da stabilireLa loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci e la sicurezza per il feto sono ancora da stabilire IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia neonatale, Ipoglicemia e Ipotermia (Briggs 1994)IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia neonatale, Ipoglicemia e Ipotermia (Briggs 1994) IUGR, riduzione del flusso uteroplacentare (Butters 1990, Lip 1997)IUGR, riduzione del flusso uteroplacentare (Butters 1990, Lip 1997) Effetti cardiovascolari e metabolici dannosi per il feto (Montan 1992, Paran 1995)Effetti cardiovascolari e metabolici dannosi per il feto (Montan 1992, Paran 1995) N.B. Luso deve essere limitato alle ultime settimane di gravidanza per evitare effetti irreversibili sul fetoN.B. Luso deve essere limitato alle ultime settimane di gravidanza per evitare effetti irreversibili sul feto

74 LABETALOLO (Trandate) Riduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori dei vasi periferici riducendo le Resistenze Vascolari SistemicheRiduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori dei vasi periferici riducendo le Resistenze Vascolari Sistemiche Riduzione FC per azione sui recettori betaRiduzione FC per azione sui recettori beta Alfa e beta bloccante piu frequentemente utilizzato per via parenterale nei casi di Ipertensione Severa con migliori risultati rispetto allIdralazina (Magee 2000).Alfa e beta bloccante piu frequentemente utilizzato per via parenterale nei casi di Ipertensione Severa con migliori risultati rispetto allIdralazina (Magee 2000). Ad alte dosi: ipoglicemia neonatale (Munshi 92), bradicarida ed ipotensione (Haraldsson 1988, Klarr 1994, Stevens 1995)Ad alte dosi: ipoglicemia neonatale (Munshi 92), bradicarida ed ipotensione (Haraldsson 1988, Klarr 1994, Stevens 1995) Lutilizzo per os a lungo termine: IUGR (Sibai 1987) Lutilizzo per os a lungo termine: IUGR (Sibai 1987)

75 Antagonisti dei Canali del Calcio 1 Inibiscono il flusso di entrata del calcio allinterno delle cellule bloccando i canali voltaggio operatiInibiscono il flusso di entrata del calcio allinterno delle cellule bloccando i canali voltaggio operati Siti cardiovascolari di azione: cellule muscolari lisce dei delle piccole arterie ed arteriole di resistenza, miociti cardiaci, cellule del sistema di conduzione cardiacoSiti cardiovascolari di azione: cellule muscolari lisce dei delle piccole arterie ed arteriole di resistenza, miociti cardiaci, cellule del sistema di conduzione cardiaco Preminente azione vasodilatatrice (Resistenze Vascolari Sistemiche)Preminente azione vasodilatatrice (Resistenze Vascolari Sistemiche) Nessuna azione sul SNCNessuna azione sul SNC Nifedipina (Adalat): vasoselettiva, effetti trascurabili sul muscolo cardiacoNifedipina (Adalat): vasoselettiva, effetti trascurabili sul muscolo cardiaco Diltiazem (Tildiem): azione periferica e centrale sul muscolo cardiacoDiltiazem (Tildiem): azione periferica e centrale sul muscolo cardiaco

76 Antagonisti dei Canali del Calcio 2 Riduzione della pressione arteriosa per la riduzione delle resistenze vascolari perifericheRiduzione della pressione arteriosa per la riduzione delle resistenze vascolari periferiche Effetto equilibrato dallazione riflessa del SN simpatico e del Sistema Renina-AngiotensinaEffetto equilibrato dallazione riflessa del SN simpatico e del Sistema Renina-Angiotensina Effetto tocolitico senza compromettere la progressione del travaglio di parto o la contrattilità uterina nel post- partumEffetto tocolitico senza compromettere la progressione del travaglio di parto o la contrattilità uterina nel post- partum Effetti collaterali: edema per lazione sul microcircolo, tachicardia riflessa (SNS), cefalea (vasodilatazione)Effetti collaterali: edema per lazione sul microcircolo, tachicardia riflessa (SNS), cefalea (vasodilatazione) Sicuri ed efficaci (Ipertensione Cronica, Gestazionale, Preeclampsia)Sicuri ed efficaci (Ipertensione Cronica, Gestazionale, Preeclampsia) Umans, Lindheimer 1998

77 NIFEDIPINA (Adalat) Riduce la pressione Sisto-Diastolica senza interferire sulla perfusione uteroplacentareRiduce la pressione Sisto-Diastolica senza interferire sulla perfusione uteroplacentare Farmaco antipertensivo migliore e piu sicuro dellIdralazinaFarmaco antipertensivo migliore e piu sicuro dellIdralazina Nessun effetto collaterale descritto sul fetoNessun effetto collaterale descritto sul feto Vantaggio di poter essere utilizzata nelle preparazioni p os sbl ed a lento rilascioVantaggio di poter essere utilizzata nelle preparazioni p os sbl ed a lento rilascio Può essere somministrata durante lallattamentoPuò essere somministrata durante lallattamento Papatsonis 2000

78 PERMEABILITACAPILLARE FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL DISTRETTO EXTRAVASCOLARE PRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALE PROTEINURIA IpoproteinemiaEmoconcentrazione Nella PREECLAMPSIA…. Edema

79 AGENTI IPEROSMOTICI ALBUMINA Aumenta la pressione colloidosmotica con conseguente richiamo di liquidi dalla sede extravascolare alla sede intravascolareAumenta la pressione colloidosmotica con conseguente richiamo di liquidi dalla sede extravascolare alla sede intravascolare Azione sullo STATO VOLEMICO (Portata Cardiaca)Azione sullo STATO VOLEMICO (Portata Cardiaca) Riduce lemoconcentrazioneRiduce lemoconcentrazione Migliora la perfusione uteroplacentareMigliora la perfusione uteroplacentare Attenzione! Luso incontrollato puo provocare EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!Attenzione! Luso incontrollato puo provocare EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!

80 ESPANSIONE DEL VOLUME PLASMATICO Azione sullo STATO VOLEMICOAzione sullo STATO VOLEMICO Non sono stati riportati effetti benefici con tale terapia non farmacologica (Duley 1994)Non sono stati riportati effetti benefici con tale terapia non farmacologica (Duley 1994) Al momento nessuna evidenza di un potenziale ruolo dellespansione del volume plasmatico per il trattamento della patologia preeclampticaAl momento nessuna evidenza di un potenziale ruolo dellespansione del volume plasmatico per il trattamento della patologia preeclamptica

81 DIURETICI MAI!!!!!! Aggravano lemoconcentrazione interferendo in maniera negativa sullo Stato Volemico!!!!MAI!!!!!! Aggravano lemoconcentrazione interferendo in maniera negativa sullo Stato Volemico!!!! Il loro utilizzo è consentito solo in presenza di:Il loro utilizzo è consentito solo in presenza di: edema polmonare con scompenso cardiaco edema polmonare secondario ad un overload iatrogeno di fluidi patologia renale

82 ESPLETAMENTO DEL PARTO PURTROPPO RIMANE ANCORA LUNICO ED EFFICACE TRATTAMENTO PER LA PATOLOGIA IPERTENSIVA DELLA GRAVIDANZA

83 Profilassi La profilassi è indispensabile per le primigravide ad alto rischio ed in particolare per la prevenzione delle recidive di preeclampsia insorta precocemente (prima della 32 a settimana) in una gravidanza precedenteLa profilassi è indispensabile per le primigravide ad alto rischio ed in particolare per la prevenzione delle recidive di preeclampsia insorta precocemente (prima della 32 a settimana) in una gravidanza precedente Strategie non farmacologicheStrategie non farmacologiche –Riposo ed astensione dal lavoro –Controllo domiciliare PA e proteinuria ogni 15gg. Strategie farmacologiche (a partire dalla 12 a settimana)Strategie farmacologiche (a partire dalla 12 a settimana) –Aspirina a basse dosi (50-100mg)

84 Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva 1 Ricovero in Ospedale Obbligatorio:Obbligatorio: Pressione arteriosa sistolica > 169 mm Hg o diastolica > 109 mm Hg o presenza di sintomi (dolore epigastrico, disturbi visivi, cefalea grave) CHSCC 1997

85 Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva 2 Fortemente raccomandato: Ipertensione Gestazionale con proteinuria a meno di un programma individuale di trattamento e cura ambulatoriale.Ipertensione Gestazionale con proteinuria a meno di un programma individuale di trattamento e cura ambulatoriale. Ipertensione preesistente con sovrapposta ipertensione gestazionaleIpertensione preesistente con sovrapposta ipertensione gestazionale Ipertensione gestazionale, preesistente o non classificata senza proteinuria in pazienti con pressione arteriosa diastolica > 99 mm Hg.Ipertensione gestazionale, preesistente o non classificata senza proteinuria in pazienti con pressione arteriosa diastolica > 99 mm Hg. Ipertensione preesistente che necessiti una terapia antiipertensiva e per cui il controllo ambulatoriale sia impossibile.Ipertensione preesistente che necessiti una terapia antiipertensiva e per cui il controllo ambulatoriale sia impossibile. CHSCC 1997

86 Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia antiipertensiva. 3 Raccomandato: Ipertensione Gestazionale senza proteinuria o Ipertensione Non Classificata con DBP mm Hg per:Ipertensione Gestazionale senza proteinuria o Ipertensione Non Classificata con DBP mm Hg per: ottenere misurazioni pressorie seriate; escludere condizioni associate con outcome sfavorevole; determinare il benessere fetale. CHSCC 1997

87 DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 1 Ipertensione Non Severa Nifedipina (Adalat): mg formula a lento rilascio 2 volte/dieNifedipina (Adalat): mg formula a lento rilascio 2 volte/die Metildopa (Aldomet): 500 mg 2-4 volte/dieMetildopa (Aldomet): 500 mg 2-4 volte/die Labetalolo (Trandate): mg 2-4 volte/dieLabetalolo (Trandate): mg 2-4 volte/die Pindololo (Visken): 5-15 mg 2 volte/diePindololo (Visken): 5-15 mg 2 volte/die Clonidina (Catapresan): mg 2 volte/dieClonidina (Catapresan): mg 2 volte/die

88 DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 2 Ipertensione Severa Nifedipina: 10 mg per os ogni 2-3 oreNifedipina: 10 mg per os ogni 2-3 ore Labetalolo: mg ev ogni 10 minuti fino a 300 mg o infusione di 1-2 mg/minLabetalolo: mg ev ogni 10 minuti fino a 300 mg o infusione di 1-2 mg/min

89 Indicazioni Ipertensione severaIpertensione severa Presenza di sintomiPresenza di sintomi Ipertensione gestazionale con valori diastolici > 99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno d'organoIpertensione gestazionale con valori diastolici > 99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno d'organoFarmaci NifedipinaNifedipina MetildopaMetildopa TRATTAMENTO RACCOMANDATO DELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUM

90 IndicazioniIndicazioni Profilassi per le convulsioni legate all'ipertensione: non sono disponibili dati su quando dovrebbe essere iniziataProfilassi per le convulsioni legate all'ipertensione: non sono disponibili dati su quando dovrebbe essere iniziata Terapia delle convulsioniTerapia delle convulsioni FarmacoFarmaco Solfato di MagnesioSolfato di Magnesio TRATTAMENTO IN CASO DI IPERTENSIONE PREESISTENTE Trattamento analogo alla condizione pregravidicaTrattamento analogo alla condizione pregravidica TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I FARMACI ANTICOLVUSIVANTI

91 Non sono state riscontrate malformazioni fetali attribuibili alla Metildopa (Briggs 1994), ai Beta-bloccanti o alla Clonidina (Sibai 1990).Non sono state riscontrate malformazioni fetali attribuibili alla Metildopa (Briggs 1994), ai Beta-bloccanti o alla Clonidina (Sibai 1990). gli studi comunque limitati al primo trimestre sono piuttosto scarsi.gli studi comunque limitati al primo trimestre sono piuttosto scarsi. L'uso dei diuretici nel corso del I trimestre e' questionabile per il rischio di malformazioni congenite (Briggs 1994).L'uso dei diuretici nel corso del I trimestre e' questionabile per il rischio di malformazioni congenite (Briggs 1994). TERATOGENICITA 1

92 TERATOGENICITA 2 Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono state descritte in animali esposti ad alte dosi di calcio- antagonisti (Elkhart 1992). Studi recenti hanno comunque escluso il rischio di teratogenicita' imputabile a tali farmaci (Magee 1996).Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono state descritte in animali esposti ad alte dosi di calcio- antagonisti (Elkhart 1992). Studi recenti hanno comunque escluso il rischio di teratogenicita' imputabile a tali farmaci (Magee 1996). Relativa certezza e' emersa sulla teratogenicita' e i danni indotti dagli ACE inibitori: aborto, morte intrauterina, danno renale e malformazioni (Piper 1992, Thorpe-Beeson 1993).Relativa certezza e' emersa sulla teratogenicita' e i danni indotti dagli ACE inibitori: aborto, morte intrauterina, danno renale e malformazioni (Piper 1992, Thorpe-Beeson 1993). Nessun dato e' disponibile sugli Antagonisti dei Recettori dellAngiotensina II, ma e' verosimile che gli effetti siano sovrapponibili a quelli degli ACE inibitori.Nessun dato e' disponibile sugli Antagonisti dei Recettori dellAngiotensina II, ma e' verosimile che gli effetti siano sovrapponibili a quelli degli ACE inibitori.


Scaricare ppt "Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta, braccio allaltezza del cuore Sfigmomanometro a mercurio."

Presentazioni simili


Annunci Google