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La gestione della fibrillazione atriale nel paziente con insufficienza cardiaca: quando conservativi, quando aggressivi Dipartimento di Cardiologia e Unita.

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1 La gestione della fibrillazione atriale nel paziente con insufficienza cardiaca: quando conservativi, quando aggressivi Dipartimento di Cardiologia e Unita Scompenso POLICLINICO DI MONZA, Monza Andrea Mortara Incontro con gli Esperti, Milano Settembre 2007

2 Wattigney, W. A. et al. Circulation 2003;108: Age-specific prevalence (per population) of hospitalizations for atrial fib among adults age 35 yrs or older by year, 1985 to 1999 Concomitant Heart Failure: 13 % age 35 – 64 yrs 21% age > 65 yrs Atrial fibrillation is increasing FA sta aumentando negli anni FA e relata alleta anche nello SC

3 Wang, T. J. et al. Circulation 2003;107: Development of AF was associated with increased mortality: hazard ratio of 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.1) in men and 2.7 (95% CI, 2.0 to 3.6) in women. Unadjusted cumulative incidence of first AF after Heart Failure - Framingham Study 20% of patients with heart failure develop AF within 4 years CHF FA 54 per mille/persone/anno FA CHF 33 per mille/persone/anno

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5 Development of AF is associated with Clinical deterioration in Heart Failure (Pozzoli et al JACC 1999) Prospective follow-up of 344 patients with CHF and sinus rhythm for 19 ± 12 months. 28 patients developed AF which became permanent in 18 pts When AF occurred –NYHA class worsened (from 2.4 ± 0.5 to 2.9 ± 0.6, p = ), –peak exercise O2 consumption declined (from 16 ± 5 to 11 ± 5 ml/kg per min, p = 0.002), –cardiac index decreased (from 2.2 ± 0.4 to 1.8 ± 0.4, p = ), –mitral and tricuspid regurgitation increased thromboembolism occurred in 3 of the 18 patients with AF. 9 of 18 patients died after AF occurrence of AF was a predictor of major cardiac events.

6 Pozzoli et al. 1998;31(1):

7 Atrial Fibrillation is Associated with increased Mortality in Heart Failure Dries et al SOLVD JACC 1998 RR 1.34 ( ) adjusted for severity, medication Atrial FibSinus p n Mortality34%23%< Heart Failure Death17%9%< Arrhythmic Death7%6%NS

8 The DIG Investigators. Chest. 2000;118: From: Shivkumar, Weiss, Fonarow, and Narula; eds. Braunwalds Atlas of EP in HF.

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10 Atrial Fibrillation and risk of events in the CHARM Trial (JACC 2006)

11 Pedersen OD Diamond Study Group, Circulation 2001

12 Atrial Fibrillation and Stroke: Meta-Analysis Hart et al, Ann Intern Med 1999; 131:492 Risk of stroke 6% per yr (5 - 6 fold increase) Warfarin (INR ): –62% reduction (CI 48% - 72%) –N° needed to treat to prevent 1 stroke: 37 –intracranial hemorrhage: 0.3% / yr –major hemorrhage: 0.6% / yr –20% of patients discontinue anticoagulation Aspirin (25 mg mg/day) –22% reduction (2% - 38%)

13 Stroke and cardiovascular condition Framingham study (Wolf, 1991) The elderly are particularly vulnerable to stroke when atrial fibrillation is present.

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16 Atrial fibrillation In Dogs with Rapid Ventricular Pacing-Induced HF (Stambler et al JCE 2003;14:499) CHF induced by 3 wks of rapid ventricular pacing –Inducible focal atrial tachycardias consistent with triggerred automaticity associated with Ca+2 overload –Atrial fibrosis –Prolongation of atrial action potential duration

17 Dynamic Nature of Atrial Fibrillation Substrate During Development and Reversal of Heart Failure in Dogs Shinagawa, K. et al. Circulation 2002;105: Masson trichrome-stained transverse LA sections from 1 representative dog per group (original magnification x400) Baseline Heart failure induced by rapid ventricular pacing Recovery from heart failure (5 weeks)

18 Rapid heart rates depress contractility: abnormal force - frequency in relationship in heart failure NonfailingFailing Heart Rate (beats / min) % change in Force Pieske Circ Res 1999; Gwathmey JCI 1990; Mulieri Circulation 1992; Heerdt PM, Circulation. 2000;102:

19 *p < 0.01 NSR AF VVI VVI VVT 60 AVG VVI -AVG VVT Cardiac Output (L/Min) Clark DM. JACC 1997; 30: Adverse Hemodynamic Effects of AF Irregular RR Intervals Impair Cardiac Performance N=16

20 Cardiac index (l/min/m2) Changes of CI in patients who did and did not develop AF (Pozzoli et al, JACC 1998)

21 The effects of rate and irregularity on sympathetic nerve activity in human subjects. (Segerson NM et al Heart Rhythm 2007;4:20-6) It has been shown that atrial fibrillation is associated with an increase in sympathetic nerve activity (SNA) compared with sinus rhythm Greater degrees of irregularity cause greater sympathoexcitation and that the effects of irregular pacing on SNA are independent of the hemodynamic changes.

22 Affermazioni dalla letteratura - Lo SCC e un fattore di rischio per sviluppare FA - Linsorgenza di FA in pazienti con SCC e associato a deterioramento clinico ed emodinamico e ad una peggiore prognosi - I dati danno percio una forte motivazione a prevenire e a trattare la FA nello SCC

23 ….. You will realize that blood gets into the ventricle not through any pull exerted by the distended heart but through the driving force exerted by the beats of auricles.. W. Harvey 1628

24 Ablazione della Fibrillazione Atriale nello Scompenso Cardiaco R. superior pulmonary vein R. inferior pulmonary vein Coronary sinus L. inferior pulmonary vein L. atrium L. superior pulmonary vein L. auricle L. pulmonary artery R. pulmonary artery LEFT ATRIUM Posterior basal view

25 Left Atrium, Posterior Wall Variable Anatomy (Common)

26 Left Atrium, Posterior Wall

27 Asirvatham and Friedman. From: Shivkumar, Weiss, Fonarow, and Narula; eds. Braunwalds Atlas of EP in HF

28 Modificata da D Parker circulation 2000 Relativa importanza del trigger verso substrato

29 Left Atrium, Posterior Wall Pulmonary Vein Isolation

30 Ablazione della FA Approccio Circonferenziale

31 Combined Modality Imaging 1. Fluoroscopy (biplane, for rapid 3-D estimates) 2. High resolution gated CT or MRI 3. 3-D electroanatomic mapping 4. Intracardiac echo In the future: Multi-modality image co-registration combining real-time anatomy and function… Current Ablazione della Fibrillazione Atriale - Tecniche -

32 Left Atrium (LA) and Pulmonary Vein Anatomy 3-D CT Reconstruction (Extreme PA Cranial View) LA Roof Esophagus Left PVs Right PVs LA Appendage

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34 58 consecutive patients with heart failure and LVEF <45% 58 control patients without CHF undergoing AF ablation matched for age, sex After 12±7 months, 78% of CHF pts vs 84% of controls remained in sinus rhythm (P=0.34) (69 % and 71% without antiarrhythmic drugs CHF pts had improvement in: –LV ejection fraction 21±13 % –LV diastolic diameter 6±6 mm –LV systolic diameter 8±7 mm –exercise capacity, symptoms, and and QoL –LV EF improved even if rate control before ablation was judged adequate Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Heart Failure (Hsu LF et al New England J Med 2004)

35 Quando il controllo del Ritmo nello Scompenso Cardiaco? Fattori favorevoli al controllo del Ritmo –Primo o infrequenti episodi di FA persistente –FA asintomatica anche permanente, se mai eseguito un tentativo di ripristino RS –FA sintomatica –Difficolta di controllo della frequenza –Controindicazioni a TAO Fattori favorevoli al controllo della Frequenza –Eta biologica avanzata –Controindicazione allamiodarone –Inefficace/i CVE

36 Medical Treatment (low estimate) Medical Treatment (high estimate) Catheter Ablation (low estimate) Catheter Ablation (mean estimate) Catheter Ablation (high estimate) Cumulative Costs of Atrial Fibrillation Procedure in Ontario Registro Canadese Y. Khaykin, J Cardiovasc Electrophysiol 2006 Costs equalized at yrs of follow-up

37 Effetti Collaterali della Ablazione della FA (6% delle procedure) 1.Stenosi della vena polmonare (Non e piu importante dopo il cambiamento della tecnica) 2.Tromboembolismi e Stroke (0-5%. TAO adeguata a ridotto il problema) 3.Fistola Atrio-Esofagea (rara, ma molto grave, dipende da estensione ablazione) 4.Flutter Atriale 5.Complicanze legate al cateterismo

38 Vantaggi: –Adeguato controllo del ritmo senza farmaci –Regolarizzata la frequenza cardiaca Svantaggi: –Richiede impianto del PM (ma e + ICD) –FA continua: necessaria TAO –Rischio di Torsioni di Punta dopo ablazione AV –Rischio di deterioramento se stimolato da Vdx (Biv.) Ablazione del Nodo AV e Impianto di PM Biv.+ICD GN Kay et al Ablate and Pace J Intervent Card Electrophy 1998 Brignole et al Circulation 1998 Geelen P, et al. VF and sudden death after AVJ ablation. PACE 1997;20:343–8. Jordaens L, et al. Sudden death and long term survival. Eur J Card EP 1993;21:102–9. Gasparini M, et al. Long-term follow-up after AV ablation…PACE 2000;23:1925–9. Ozcan C, et al. Long-term survival ….. NEJM 2001;344: 1043–51.

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40 ConservativiAggressivi HF+FA 1° Tentativo di CVE, Shock bifasico (TAO, tiroide a posto, PA controllata, terapia beta-bloccante) 2° Tentativo di CVE, Shock bifasico (dopo avere iniziato amiodarone) Controllo Della Frequenza Tentativo Di ablazione

41 HF+FA Controllo Della Frequenza Tentativo Di ablazione 1° Tentativo di ablazione Tecnica CARTO Cardioversione Elettrica 2° Tentativo di ablazione Tecnica CARTO FA Digitale/amiodarone Oltre a B-bloccante Valutazione in basale e durante sforzo Monitorare lefficacia della terapia nel controllare la frequenza ??

42 HF+FA Impianto di ICD PM Biventricolare Ablazione Nodo AV Digitale/amiodarone Oltre a B-bloccante Valutazione in basale e durante sforzo Insufficiente controllo ConservativiAggressivi Riduzione progressiva della frequenza di stimolazione X

43 STUDI IN CORSO AF-CHF = Controllo del Ritmo vs Frequenza AVERT-HF = Ablazione nodo AV e BIV Pacing CABANA = Ablazione AF superiore a terapia convenzionale


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