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IPERTENSIONE ARTERIOSA. REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Volume sanguigno Resistenze vascolari Sistema Renina-angiotensina Sistema nervoso autonomo.

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1 IPERTENSIONE ARTERIOSA

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3 REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Volume sanguigno Resistenze vascolari Sistema Renina-angiotensina Sistema nervoso autonomo Fattori ormonali (adrenalina, aldosterone, cortisonici) Regolazione periferica (ossido nitrico- endotelina)

4 Angiotensinogeno

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6 Azione vasocostrittrice (controllo distrettuale)

7 Essudazione Infiammatoria Contrazione Proliferazione Fibrosi Cellula muscolare liscia vascolareFibroblasto CELLULE ENDOTELIALI in risposta a stimoli locali

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11 Ipertensione essenziale Ipertensione secondaria Ipertensione Arteriosa Classificazione

12 Eziologia Lipertensione essenziale si svuluppa nel tempo come conseguenza di una complessa interazione tra geni, che ne determinano la suscettibilità, e fattori ambientali.

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14 Patogenesi GITTATA CARDIACA RESISTENZE VASCOLARI PRESSIONE ARTERIOSA PA = GS x RV Aumento delle resistenze vascolari ? Na (assunzione,renina-angiotensina, aldosterone, nefroni ischemici) Insulina (ritenzione Na, ipertrofia pareti vascolari, stimolazione simpatica) Iperreattività simpatico

15 CLASSIFICAZIONE Classificazione PA PAS mmHg PAD mmHg Normale <120 e <80 Preipertensione120–139 o 80–89 Ipertensione Stadio I140–159 o 90–99 Ipertensione Stadio II >160 o >100

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17 BENEFICI DELLA NORMALIZZAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE Ischemia cerebrale 35–40% Infarto del miocardio 20–25% Scompenso cardiaco50%

18 IPERTENSIONE Insuf. Renale Morte per Pat. Cardio/Cerebro vascolare Aterosclerosi Ipertrofia VS Disfunsione endoteliale Microalbuminura Macroproteinuria Sindrome nefrosica IMA e Stroke Rimodellamento Dilatazione ventricolare Disfunsioni Cognitive Insufficienza cardiaca Stroke secondario

19 Per le persone oltre i 50 anni, il controllo della PA sistolica è più importante di quello della PA diastolica per prevenire le malattie cardiovascolari A partire dai valori di 115/75 mmHg il rischio di malattie cardiovascolari raddoppia ogni aumento di mmHg della PA Le persone normotese a 55 anni hanno il 90% di probabilità di sviluppare ipertensione Valori di mmHg di PAS o di mmHg di PAD devono essere considerati come uno stato preipertensivo che richiede modificazioni dello stile di vita per prevenire patologie cardiovascolari

20 MetodoDescrizione In ambulatorioDue letture, a distanza di 5 minuti, con paziente seduto. Confermare le letture elevate con la misurazione al braccio controlaterale MonitoraggioAssenza di una diminuizione del % durante il sonno può indicare un rischio aumentato di malattia CV AutomisurazioneFornisce informazioni sulla risposta alla terapia. PRESSIONE ARTERIOSA MISURAZIONE

21 Il paziente non dovrebbe fumare o assumere caffè per almeno 30 prima della misurazione Il paziente dovrebbe rimanere seduto comodamente per almeno 5 prima della misurazione Il paziente non dovrebbe parlare durante la misurazione Il braccio del paziente dovrebbe essere disteso e non deve essere presente alcuna costrizione del braccio utilizzato per la misurazione Il bracciale deve essere idoneo: dovrebbe circondare almeno l80% del braccio Il braccio deve essere a livello del cuore Il fonendoscopio deve essere posto sullarteria brachiale Il bracciale gonfio deve occludere larteria Sgonfiare al ritmo di 2-3 mm/sec Misurare PAS (primo battito) e PAD (ultimo battito) con la precisione di 2 mm Hg Ripetere la misurazione dopo 2 min

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23 VALUTAZIONE Ha tre obiettivi: Individuare lo stile di vita ed identificare altri fattori di rischio o disordini concomitanti in grado di influenzare la prognosi (soprattutto rischio CV) e la terapia Individuare le cause identificabili dellipertensione Individuare la presenza o lassenza di danno agli organi bersaglio o la presenza di malattia CV.

24 Fattori di Rischio per malattia CV Dieta ipercalorica, iperlipidica, ad alto contenuto di sodio Tabagismo Obesità* (BMI >30 kg/m2) Scarsa attività fisica Dislipidemia* Diabete mellitus* Microalbuminuria o GFR <60 ml/min Età (> 55 anni per gli uomini, >65 anni per le donne) Storia familiare di malattia CV precoce (uomini < 55anni; donne <65 anni) * Insieme con lipertensione componenti della malattia metabolica

25 CAUSE IDENTIFICABILI DI IPERTENSIONE Apnea durante il sonno Iatrogena (steroidi, CyA, eritropoietina) Insufficienza renale cronica Ipertiroidismo Aldosteronismo primario Malattia renovascolare Sindrome di Cushing Feocromocitoma Coartazione aortica

26 DANNI AGLI ORGANI BERSAGLIO cuore – Ipertrofia ventricolare sinistra – Angina o infarto miocardico – Stenosi coronarica – Scompenso cardiaco cervello – Ischemia o attacchi ischemici transitori Insufficienza renale cronica Malattia arteriosa periferica Retinopatia

27 Analisi di Laboratorio Esami di routine –ECG – Esame delle urine – Glicemia ed emocromo – Creatinina, azotemia, K, Ca –Profilo lipidico (HDL, LDL, colesterolo, trigliceridi) Esami opzionali –Proteinuria nelle 24h e rapporto albumina/creatinina –Esame del fondo oculare Esami più approfonditi per evidnziare le cause identificabili dellipertensione non sono indicati in assenza di sintomi specifici o di insuccesso della terapia

28 Obiettivi della terapia Ridurre la morbilità e la mortalità per malattie cardiovascolari e renali. Trattamento dei pazienti per ottenere valori di PA <140/90 mmHg e di PA <130/80 mmHg in pazienti diabetici o con insufficienza renale Raggiungere gli obiettivi specialmente nei pazienti >50 anni di età.

29 Perdita di peso se in eccesso Ridurre lassunzione di Na 100 mmol/die (2.4 g sodio, 6 g sale) Aumentare lesercizio fisico aerobico (30-45 min/die) Limitare lassunzione di alcool a 30 ml; eliminare i super alcolici Mantenere unadeguata assunzione di K (90 mmol/die) Assumere una dieta ricca in frutta, vegetali, povera di grassi soprattutto saturi Smettere di fumare Modificazione delle abitudini di vita

30 ModificheRiduzione della PAS (approssimativa) Riduzione di peso5 – 20 mmHg/10 kg persi Dieta (DASH )8 – 14 mmHg Riduzione del sale nella dieta 2 – 8 mmHg Attivit à fisica4 – 9 mmHg Riduzione del consumo di alcool 2 – 4 mmHg

31 Terapia Farmacologica Antagonisti del sistema renina-angiotensina –Agonisti competitivi dellangiotensina II –ACE- inibitori Calcio antagonisti Inibitori adrenergici –αbloccanti centrali –α agonisti centrali –β bloccanti Diuretici Vasodilatatori

32 FARMACIMECCANISMO Contraccettivi oraliRitenzione di sodio, aumentano ilivelli di angiotensinogeno, facilitano lazione delle catecolamine AlcoolAttiva il sistema nervoso simpatico, incrementa la secrezione di cortisolo, incrementa I livelli intracellulari di calcio AmfetamineIncrementano le resistenze vascolari periferiche FANSRitenzione di sodio, vasocostrizione renale, interferiscono con tutti i farmaci antiipertensivi: diuretici, BB, ACEI, ARB CorticosteroidiMalattia di Cushing iatrogena Antidepressivi tricicliciInibiscono sostanze del SNC ad azione simpaticolitica Ciclosporina AVasocostrizione renale e sistemica EritropoietinaVasocostrizione sistemica CocainaVasocostrizione sistemica MarijuanaIncremento della PA sistolica Farmaci con effetti ipertensivi

33 Il trattamento dellipertensione rallenta la progressione della malattia renale. Farmaci con azione renoprotettiva: Inibitori dellAngiotensina-convertasi (ACEI) Calcio antagonisti (No diidropiridine) Nefropatia Non Diabetica

34 Nefropatia Diabetica Una bassa pressione arteriosa rallenta la diminuizione del rate di filtrazione Gli ACE inibitori rallentano la progressione della nefropatia diabetica indipendentemente dalla PA

35 Ipertensione essenziale Ipertensione secondaria Ipertensione Arteriosa Classificazione

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37 Ipertensione da malattia renovascolare

38 Segni clinici di ipertensione da cause renali Comparsa di ipertensione sotto i 25 anni di età o sopra I 55 Soffio addominale Ipertensione refrattaria, accellerata o maligna Insufficienza renale non diagnosticata con o senza ipertensione (particolarmente se il sedimento urinario risulta normale) Insufficienza renale acuta dopo trattamento anti-ipertensivo ( ACE inibitori) Rene piccolo unilaterale

39 Malattia renovascolare esami clinico-strumentali Scintigrafia renale Duplex Doppler scanning Angiorisonanza aorto-renale (MRA) Angiografia con TAC a spirale

40 Angioplastica transluminale renale percutanea (PTRA) Stenting dellarteria renale Bypass Malattia renovascolare Trattamento

41 CRISI IPERTENSIVA Con il termine emergenza ipertensiva o crisi ipertensiva si intende un severo rialzo della pressione arteriosa (PAD 130 mmHg)che in breve determina un danno acuto agli organi bersaglio (cervello, cuore, reni, retina, vasi) Richiede ospedalizzazione e rapida riduzione dei valori pressori mediante terapia parenterale –nitroprussiato di sodio –La PA media deve essere ridotta del 20% entro la prima ora. –La PA diastolica deve essere ridotta a 100 to 110 mm Hg).


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