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Antonio D.De Vuono M.M.G. SIMG COSENZA Il ruolo delladerenza alla terapia nel trattamento antipertensivo: i fattori che influenzano la compliance R PROVIDER.

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1 Antonio D.De Vuono M.M.G. SIMG COSENZA Il ruolo delladerenza alla terapia nel trattamento antipertensivo: i fattori che influenzano la compliance R PROVIDER 126

2 COMPLIANCE: Definizione operativa La compliance terapeutica o aderenza alla prescrizione, è la misura diretta di come le dosi, gli orari ed i modi di assunzione dei farmaci, adottati dal paziente corrispondono strettamente alla prescrizione originaria del medico. Rudd P et al, Clin Pharmacol Ther 1991

3 COMPLIANCE: Definizione pratica Si definiscono come complianti i pazienti che hanno accettato il consiglio del loro medico di iniziare la terapia farmacologica e che assumono almeno l80% delle dosi prescritte. Rudd P et al, Clin Pharmacol Ther 1991

4 COMPLIANCE ALLA TERAPIA le varie componenti Compliance Assunzione continuativa del regime prescritto regime prescritto Restare in cura Scarsa aderenza Interruzione del trattamento Non-compliance Persistenzaa Aderenza

5 Statistica della compliance dei pazienti 50% di tutti i pazienti non sono complianti alla terapia (Levine A,1988) % dei pazienti non acquista mai i farmaci prescritti (FDA, National Council on Patient Information and Education) 43% dei pazienti >50 anni hanno scelto di non essere complianti con la terapia. 29% sospendono le medicine 22% ne prendono meno del prescritto 12% non acquistano neppure le medicine 12% decidono di non assumerle dopo averle acquistate (AAARP,1996)

6 NON-COMPLIANCE IN VARIE CONDIZIONI CLINICHE Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 2003

7 BARRIERE ALLA COMPLIANCE 1) Tipo di Malattia 2) Terapia 3) Paziente 4) Medico 5) Organizzazione sanitaria I fattori che influenzano negativamente la compliance sono correlati a:

8 CARATTERISTICHE DI UNA MALATTIA A RISCHIO DI BASSA COMPLIANCE Pochi o no sintomi Terapia non associata a benefici immediati o precoci Richiede terapia a lungo termine Richiede assunzione frequente e multipla di farmaci Necessita di controlli periodici Richiede trattamento che può indurre effetti indesiderati Lipertensione presenta contemporaneamente tutti i fattori che condizionano una scarsa compliance

9 CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO CHE INFLUISCONO SULLA COMPLIANCE Numero di farmaci da assumere giornalmente Numero di dosi di ogni farmaco Comparsa effetti indesiderati Durata del trattamento Flaconi pillole (apertura difficile) Costo

10 Che cosa succede nella realtà clinica di tutti i giorni?

11 Studio sulla compliance degli ipertesi eseguito col sistema MEMS (Medication Event Monitoring System): si tratta di flaconi per pillole con un microchip nel tappo. Ogni volta che il flacone viene aperto il chip registra data e ora

12 Andamento temporale di aderenza e compliance (esecuzione, persistenza) BMJ 2008;336; ; 14 May 2008; A distanza di un anno meno della metà dei pazienti continua la terapia e meno della metà ha una buona aderenza persistenza aderenza/compliance massima aderenza percentuale di paziente numero di paziente che sono rimasti nello studio Tempo (giorni) caduta delladerenza a causa di un diminuito dosaggio caduta delladerenza a causa dellinterruzione del trattamento

13 Mancata assunzione dei farmaci a seconda del giorno della settimana e dellora di assunzione BMJ 2008;336; ; 14 May 2008; La compliance è minima nel week-end farmaco assunto in orari variabilialla seraal mattino percentuale di giorni senza farmaco Giorno Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

14 CONFRONTO DI DIVERSE METODOLOGIE PER MISURARE LA COMPLIANCE (Conta pillole residue vs MEMS) (Rudd, Clin Pharmacol Ther 1990) monitor MEMS P<0.05 P< Conta Pillole ApertureTotali MEMS 2 aperture/dieApertura ore % Compliance Enalapril Isradipine I farmaci che necessitano di due assunzioni al dì comportano un bassa aderenza. Meno della metà dei pazienti li assume a un intervallo di tempo corretto

15 TIPI DI NONCOMPLIANCE RILEVATI CON IL SISTEMA MEMS Kass et al, Am J Ophthalm % pazienti Quasi ottimale Sottodosaggio Vacanze terapeutiche* Salti di dose Sospensione terapia Sovradosaggio La metà dei pazienti in questo studio non avevano una buona compliance * Almeno tre giorni di non assunzione

16 In caso di inefficacia di un trattamento pensare sempre a un problema di non-compliance

17 COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE La Compliance può essere migliorata considerando ed agendo tramite: Scelta del Trattamento Fattori Cognitivi Fattori Educazionali Approccio comportamentale Il medico è lattore principale

18 Dalla compliance alla concordanza ConcordanzaCompliance

19 Come migliorare la compliance : fattori clinici Domandare sempre sulla compliance In caso di cattivo controllo della PA sospettare sempre scarsa compliance Indagare su possibili barriere alla compliance e suggerire soluzioni Monitorare tutti i pazienti rispetto alla presenza ai controlli clinici Particolare attenzione per i soggetti ad alto rischio Follow up aggressivo per i pazienti drop-out Follow up aggressivo per i pazienti con PA ancora elevata

20 Come migliorare la Compliance: Azione educazionale Spiegare chiaramente lo scopo della terapia Facilitare lacceso di pazienti alle informazioni Ridurre il tempo dattesa per visite e follow-up Riconoscere gli sforzi del paziente Fornire feedback sulla risposta alla terapia Premiare la compliance (es. visite meno frequenti)

21 Come migliorare la Compliance:Terapia Semplificare la terapia Considerare primariamente sicurezza e tollerabilità dei vari farmaci Verificare che il paziente abbia capito lo schema del trattamento Specificare i dosaggi in modo chiaro Specificare gli orari e i modi dassunzione in modo chiaro (scrivere!) Evitare troppi cambiamenti di terapia in un sol colpo Spiegare ogni possibile reazione avversa, la loro importanza e cosa fare

22 Cosa capiscono i pazienti dopo la visita? Mayo Clinc Proc 2005;80: ,9% 37,2% 14,0% 41,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nomi medicineScopo delle medicine Reazioni avverse + Comuni Diagnosi

23 Comunicazione Verbale Solo il 14% dei Pazienti dice di sentirsi imbarazzato ad ammettere che non ha capito, ma il 79% pensa che siano gli altri a non avere capito I medici Interrompono i Pazienti circa 30 secondi dopo che hanno iniziato a parlare Se non interrotti i pazienti parleranno meno di due minuti Creare un Ambiente di FIDUCIA Fino all 80% dei Pazienti Dimenticano Cosa il Medico ha detto loro Nel momento stesso in cui lasciano lAmbulatorio E Source: Health Literacy & The Prescription Drug Experience: The Front Line Perspective From Patients, Physicians and Pharmacists, Roper ASW, May 2002 Cosa si può fare? Circa il 50% di Quello che Ricordano viene Ricordato in Maniera Sbagliata

24 ….luomo più spesso necessita che gli sia ricordato che di essere istruito ….man more often needs to be reminded than instructed... Boswell

25 Barriere relative al Paziente Paura dei farmaci Non comprensione della malattia e dei rischi Mancanza di sintomi Paura di effetti indesiderati Depressione, o disordini cognitivi Cattiva informazione

26 Molti pazienti pensano che i benefici dei farmaci NON superino i rischi POSITIVO NEGATIVO Source: MORI/Medicines Partnership survey of 2019 adults, 2003

27 La maggioranza dei pazienti vorrebbe un maggior coinvolgimento nelle decisioni sulla terapia Source: Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith k, March V Annals of Internal Medicine % 62% 51% % pazienti che vorrebebro essere più coinvolti

28 Maggior coinvolgimento del paziente Scelta del trattamento in modo da minimizzare le reazioni avverse Semplificare la terapia Sistemi per memorizzare Cosa si può fare per migliorare la situazione?

29 AUMENTO DELLA COMPLIANCE INDOTTO DALLAUTOMISURAZIONE PRESSORIA A DOMICILIO (Edmonds et al., J Hypertens1985) PA automisurata settimane % pazienti SCARSA BUONA Ogni 100 pazienti non complianti, 70 diventano complianti quando automisurano la PA

30 IMPATTO DI DIFFERENTI METODI PER MIGLIORARE LA COMPLIANCE (McKinney et al, J Clin Pharmacol 1992) P< Metodo % buona compliance Controllo portapillole con allarme Allarme+Diario automisurazione PA

31 Il Menu delle Strategie Fornire Informazioni : il paziente è pronto per ricevere informazioni? Se si: Fornire tutte le informazioni appropriate –Dosaggio – quanto e quando (per iscritto) –Quando ci si aspetta che inizi leffetto –Reazioni avverse più comuni e cosa fare se compaiono –Cosa fare se ci sono problemi –Domandare sempre se tutto è chiaro e se ci sono altre domande Rollnick S, et al. Health Behavior Change: A Guide For Practitioners. Churchill Livingstone; 2003: Berger B. Motivational interviewing helps patients confront change. Available at: Accessed January 13, 2004.

32 Efficacy / Effectiveness Capacità di raggiungere lobiettivo atteso capacità di un intervento di raggiungere capacità di un intervento di raggiungere un determinato obiettivo un determinato obiettivo in condizioni ideali in condizioni ideali (RCT, metanalisi, revisioni sistematiche etc..) (RCT, metanalisi, revisioni sistematiche etc..) documenta i risultati conseguiti nelle situazione reali documenta i risultati conseguiti nelle situazione reali dovrebbe essere valutata prioritariamente (trial pragmatici) dovrebbe essere valutata prioritariamente (trial pragmatici) efficacia teorica (EFFICACY) efficacia pratica (EFFECTIVENESS)

33 Efficienza capacità di utilizzare in modo ottimale le risorse per il raggiungimento di un determinato risultato risultati ottenuti risorse impiegate mette in relazione i risultati ottenuti con le risorse impiegate al fine di confrontare diverse strategie di intervento per valutarne leconomicità e quindi la priorità assistenziale (costo/opportunità)

34 A ppropriatezza Ricerca della modalità di assistenza più opportuna che, a pari livello di efficacia, sia in grado di ottimizzare limpiego delle risorse (efficienza) In pratica significa fornire una prestazione: - allutente giusto - nel momento giusto - nella giusta quantità - prevenendo tanto lover use lunder use ed il mis-use ed il miss-use lunder use ed il mis-use ed il miss-use

35 1.Il processo prescrittivo prevede una prima fase di valutazione clinica che consiste: - nell individuare i pazienti che realmente hanno necessità di un trattamento,in seguito - nello scegliere i farmaci che hanno prove di efficacia più forti insieme ai profili di rischio sullo specifico paziente. Questa fase potrebbe essere definita appropriatezza clinica. 2. Vi è poi una seconda fase, di appropriatezza economica, che consiste nel privilegiare i farmaci meno costosi a parità di efficacia.

36 evidenze scientifiche trasferibilità L appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico fonda le sue decisioni su evidenze scientifiche metodologicamente rigorose e accreditate, valuta la loro trasferibilità alle caratteristiche peculiari del paziente e tiene nella dovuta considerazione limpiego di risorse. salvaguardia delle specifiche esigenze del paziente sostenibilità del sistema sanitario Lautonomia prescrittiva del medico, che è un valore da difendere, deve coniugare la salvaguardia delle specifiche esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole) con la sostenibilità del sistema sanitario (rapporto beneficio/costo favorevole). a parità di efficacia documentata e di applicabilità al singolo pazientepreferito quello di minor costo. Principio basilare dellappropriatezza prescrittiva è che, a parità di efficacia documentata e di applicabilità al singolo paziente di farmaci diversi, sia preferito quello di minor costo.

37 Monitoraggio Ambulatorio della Pressione Arteriosa Dott. Antonio D. De Vuono MMG- Mangone –SIMG COSENZA

38 Gli strumenti più utilizzati, al momento, si basano sulla tecnica oscillometrica e sulluso di trasduttori elettronici stabili in grado di misurare con sufficiente accuratezza la PA media e quindi di calcolare, mediante algoritmi brevettati i valori della PA sistolica e diastolica. Per tale motivo gli strumenti utilizzati devono essere validati secondo uno dei protocolli disponibili approvati dalle società americane e/o europee di ipertensione.

39 Le linee guida del 2008 della Società Italiana dellIpertensione, basate sulle raccomandazioni dellESH \ESC del 2007, indicano le seguenti condizioni in cui il monitoraggio ambulatorio della PA può essere utile :

40 - Ipertensione borderline - Sospetta ipertensione da camice bianco - Sospetta ipertensione mascherata - Ipertensione notturna - Variabilità pressoria ampia sia a lungo che a breve termine - Anziani - Diabetici - Gravidanza -Ipertensione episodica o ipotensione ( sintomatica )

41 VANTAGGI - Maggiore correlazione della PA media delle 24 h al danno dorgano dell Ipertensione - Possibile valutazione dellefficacia e della distribuzione temporale del controllo pressorio del trattamento farmacologico nellarco delle 24 ore, anche attraverso indici matematici, quali il rapporto valle-picco e lo smoothness index - Valore prognostico superiore della PA media delle 24 ore, diurna e notturna

42 LIMITI Possibile inaccuratezza delle misurazioni della PA, in particolare durante la deambulazione Interferenze con le attività quotidiane del paziente Ripercussioni sulla qualità del sonno Costi elevati (……… per il medico !!!! )

43 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE presenza di fibrillazione atriale e di aritmie extrasistoliche In tutte queste condizioni è quasi impossibile ottenere delle misurazioni di buona qualità e, comunque, la loro accuratezza è discutibile. - svolgimento di attività fisiche pesanti, con necessità di usare frequentemente il braccio su cui è applicato il manicotto - presenza di tremori

44 VARIAZIONI CIRCADIANE DELLA PA Regolarmente durante la notte si registra un abbassamento, DIPPING, dei valori di PA, sia nei soggetti ipertesi sia in quelli normotesi, che è > del 10%; tuttavia in molti casi tale riduzione è minore e, addirittura, in alcuni casi è invertita, con un aumento notturno della PA. Si parla rispettivamente di soggetto DIPPER, NON DIPPER e DIPPER INVERTITO. Esiste infine una condizione in cui il calo notturno supera il 20% e si parla allora di DIPPER ESTREMO.

45 ANALISI STATISTICA Lesame viene considerato valido se vengono soddisfatti i seguenti criteri: -Almeno 24 ore valide di registrazione -Almeno 2 misurazioni valide per ora durante il giorno ed 1 durante la notte -Almeno il 70% delle misurazioni attese

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47 DIPPER Riduzione notturna della pressione superiore o uguale al 10% dei livelli pressori medi diurni(o di almeno 10 mmHg per la sistolica e/o 5 mmHg per la diastolica).

48 NON DIPPER Riduzione notturna della pressione inferiore al 10% dei valori medi diurni.

49 DIPPER ESTREMO Riduzione notturna della pressione superiore al 20% dei livelli pressori medi diurni

50 DIPPER INVERTITO O RISER Inversione dei valori della PA notturna rispetto a quella diurna

51 Grazie per lattenzione Sbadiglio

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