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1 Tortona, 11 Febbraio 2003 Generalità sulle tecniche neurolesive Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona.

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1 1 Tortona, 11 Febbraio 2003 Generalità sulle tecniche neurolesive Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al)

2 2 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona LOMS suggerisce la scelta del trattamento in base allintensità del dolore applicando la nota scaletta… FANS + Oppiacei potenti (per os) FANS + Oppiacei deboli (per os) FANS

3 3 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Dal punto di vista algologico specialistico …si suggerisce la scelta terapeutica in base alla valutazione algologica …che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del paziente

4 4 Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]

5 5 Dolore tessutale Non incident nel paz. a termine Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina) Ter.Anti- tumorale Ter.Neurolesiva Non incident nel paz.terminale Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina) Incident nel paz. a termine Ter.Anti- tumorale Ter.Neurolesiva Incident nel paz.terminale Ter.Neurolesiva Blocco peridurale continuo Dolore neuropatico periferico Non incident nel paz. a termine Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi) Ter.Neurolesiva Non incident nel paz.terminale Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi) Incident nel paz. a termine/terminale Ter.Neurolesiva Blocco peridurale continuo Dolore neuropatico centrale UniformeTer.Farmacologica (Triciclici, Lidocaina, Ketamina) ParossisticoTer.Farmacologica (Anticonvulsivi, Baclofene) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

6 6 …le tecniche neurolesive che contano: Cordotomia Cervicale Percutanea Termorizotomia trigeminale Neurolisi del celiaco Neuroadenolisi della pituitaria (NALP)

7 7 La Cordotomia Cervicale Percutanea

8 8 Con la cordotomia sinterrompono le afferenze nocicettive nel quadrante anterolaterale del midollo spinale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona CORDOTOMIA

9 9 Obiettivi della cordotomia analgesia profonda sullemisoma controlaterale analgesia profonda sullemisoma controlaterale Claude Bernard Horner ipsilaterale Claude Bernard Horner ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

10 10 Indicazioni della cordotomia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona ASSOLUTE Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie: Radicoloplessopatie lombosacrali e brachiali Invasione neoplatica delle grandi articolazioni Invasione neoplastica della cute e delle mucose RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia: La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato

11 11 Quando eseguire la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre lintervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

12 12 Tecnica operatoria Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona posizionamento del pazienteposizionamento del paziente scelta del punto di ingresso dellago ed anestesia localescelta del punto di ingresso dellago ed anestesia locale ricerca dello spazio periduralericerca dello spazio peridurale puntura della dura madrepuntura della dura madre mielografiamielografia allineamento dellago-pilotaallineamento dellago-pilota introduzione dellelettrodointroduzione dellelettrodo lettura dellimpedenzalettura dellimpedenza stimolazione motoriastimolazione motoria stimolazione sensitivastimolazione sensitiva lesionelesione

13 13 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Posizionamento del paziente, scelta del punto di ingresso dellago ed anestesia locale

14 14 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Pricerca dello spazio peridurale e poi dello spazio subaracnoideo

15 15 Collocamento dellago nello spazio subaracnoideo Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

16 16 La mielografia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

17 17 La mielografia e lallineamento dellago pilota con il bersaglio midollare Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

18 18 Lallineamento dellago pilota con il bersaglio midollare Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

19 19 Introduzione dellelettrodo nel midollo Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

20 20 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona La lesione

21 21 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il risultato

22 22 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

23 23 Idee preconcette sulla Cordotomia Lintervento è troppo rischioso Lintervento è troppo rischioso Lintervento va riservato al paziente terminale Lintervento va riservato al paziente terminale Lesito favorevole iniziale ha durata limitata Lesito favorevole iniziale ha durata limitata Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

24 24 Lintervento è troppo rischioso ? Eseguito da un operatore esperto e su pazienti selezionati, lincidenza delle complicanze non è di per sè una controindicazione Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

25 25 Lintervento va riservato al paziente terminale ? No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

26 26 Lesito favorevole iniziale ha durata limitata? SI Se lintervento non ha prodotto analgesia profonda NO Se lintervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto analgesia profonda Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

27 27 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato? Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

28 28 Dopo la cordotomia può aversi: dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o lanalgesia non copre lintera area dolente dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o lanalgesia non copre lintera area dolente nuovo dolore se è in gioco lulteriore diffusione del tumore nuovo dolore se è in gioco lulteriore diffusione del tumore dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

29 29 Proposta organizzativa Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi inviano i pazienti da sottoporre alla procedura Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

30 30 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

31 31 Gli interventi sul trigemino

32 32 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale? …prima di tutto…un problema diagnostico

33 33 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …non tutti i dolori facciali sono nevralgia del trigemino… …incidenza della nevralgia del trigemino: 4-5 nuovi casi/ abitanti/anno

34 34 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il capitolo delle nevralgie facciali include varie patologie

35 35 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Lherpes zoster e la nevralgia post-herpetica trigeminale 1

36 36 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale atipico: Neuropatia trigeminale Sindrome miofasciale facciale Sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione 2

37 37 Sindrome miofasciale dello pterigoideo esterno e dello pterigoideo interno (da Orlandini Semeiotica del dolore) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale

38 38 Sindrome miofasciale del massetere (da Orlandini Semeiotica del dolore) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale

39 39 (da Orlandini Semeiotica del dolore) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale atipico: sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione

40 40 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona La nevralgia del glossofaringeo 3

41 41 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona La nevralgia dellintermedio del facciale 4

42 42 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona La cluster headache 5

43 43 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Il dolore facciale nel paziente oncologico 6

44 44 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona La nevralgia del trigemino 7

45 45 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Caratteri clinici della nevralgia del trigemio: Periodicità; Intermittenza; Carattere parossistico del dolore; Confinamento topografico in un territorio trigeminale.

46 46 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Terapia della nevralgia del trigemino

47 47 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

48 48 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

49 49 Le tecniche percutanee Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Termorizotomia a radiofrequenza (Sweet e Wepsic 1974) Termorizotomia a radiofrequenza (Sweet e Wepsic 1974) Glicerolizzazione retrogasseriana (Hakansson 1981) Glicerolizzazione retrogasseriana (Hakansson 1981) Compressione percutanea del ganglio di Gasser (Mullan e Lichtor 1983) Compressione percutanea del ganglio di Gasser (Mullan e Lichtor 1983)

50 50 Scelta della tecnica percutanea Nevralgia di V1Nevralgia di V2-V3 PRT PCTG RGI 2 PRT 2 11 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

51 51 Generalità sulle tecniche percutanee Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

52 52 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

53 53 Premesse anatomiche Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona (da Orlandini Manuale di chirurgia percutanea del dolore)

54 54 Tempi operatorti delle tecniche percutanee Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 1.Raggiungimento del forame ovale 2.Collocamento mirato dellago nel comparto trigeminale (a seconda del tipo di operazione) 3.Insuflazione del palloncino se si esegue la PCTG 4.Meckelgrafia ed iniezione del glicerolo se si esegue la RGI 5.Elettrostimolazione e poi lesione a RF se si esegue la PRT

55 Raggiungimento del forame ovale Si inserisce lago nella cute della guancia 3 cm lateralmente alla commissura labiale dirigendolo sul piano frontale verso la pupilla o verso langolo interno della rima palpebrale e sul piano sagittale verso un punto situato 3 cm anteriormente al meato acustico esterno Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

56 56 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

57 57 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

58 Collocamento mirato dellago nel comparto trigeminale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

59 59 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

60 60 Tecnica per raggiungere nella radice retrogasseriana le diverse sezioni trigeminali Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

61 61 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

62 62 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

63 63 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Termorizotomia a radiofrequenza Termorizotomia a radiofrequenza

64 64 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

65 65 Risultati degli interventi sul trigemino Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Emivita analgesica (anni) Termorizotomia trigeminale 5 Glicerolizzazione retrogasseriana 1,5 Compressione percut.del ganglio di Gasser 1,5 Decompressione microvascolare 10

66 66 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona INCIDENZA Deficit cornealeInevitabile se V1 DisestesieLievi6-22 Moderate3-13 Gravi1-24 Disturbi motori0-21,9 Diplopia1 Complicanze degli interventi sul trigemino

67 67 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Conclusioni …la nevralgia del trigemino:…una sindrome fortunata…

68 68 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

69 69 La NALP

70 70 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

71 71 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

72 72 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

73 73 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

74 74 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

75 75 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona


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