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Intervento medico nei DCA Fabrizio Jacoangeli Federica Staar.

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Presentazione sul tema: "Intervento medico nei DCA Fabrizio Jacoangeli Federica Staar."— Transcript della presentazione:

1 Intervento medico nei DCA Fabrizio Jacoangeli Federica Staar

2 Fisiopatologia DCA e età evolutiva Approccio medico Sindrome da refeeding

3 RISERVE ENERGETICHE NELLUOMO

4 EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNO Adattamenti Fisiologici Rapidi GLUCOSIO CIRCOLANTE GLICOGENO EPATICO E MUSCOLARE TRIGLICERIDI INSULINA GLUCAGONE CATECOLAMINE CORTISOLO CIRCA KCALORIE AUTONOMIA 24 ORE CORPI CHETONICI ACIDI GRASSI ALANINA

5 EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNO Adattamenti Fisiologici Rapidi TESSUTO CEREBRALE GLICOLISI PROTEINE CONSUMO DI GLUCOSIO O SUBSTRATI CONVERTIBILI IN GLUCOSIO

6 LINFOCITI RBP INTRADERMOREAZIONI ALBUMINA PREALBUMINA TRANSFERRINA SOMATOMEDINA C P. Viscerali ANTROPOMETRIA PLICOMETRIA BIA DEXA P. Somatiche Pool Proteici e Malnutrizione

7 Fisiopatologia ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO A MEDIO/LUNGO TERMINE n IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE CHETOACIDI n METABOLISMO BASALE n TURN-OVER PROTEICO

8 BMR Previsto vs BMR Rilevato In Pazienti Anoressiche malnutrite CAL/DIERANGE BMR MEDIO INIZIALE BMR MEDIO IN CORSO DI NP BMR MEDIO AL TERMINE DI NP BMR OTTENUTO CONTROLLI POST M.GAMBARARA et al. Rivista It. di Pediatria 21(Supp.3) 1995 BMR MEDIO PREVISTO BMR MEDIO PREVISTO BMR MEDIO PREVISTO BMR MEDIO PREVISTO

9 Valutazione dello Stato di salute INDICI EMATOCHIMICI PRINCIPALI n GLICEMIA n AZOTEMIA n CREATININEMIA n EMOCROMO n SIDEREMIA n ELETTROLITI n OLIGOELEMENTI n GAMMA-GT n TRANSAMINASI n AMILASI n LIPASI n ALBUMINEMIA n PROTIDOGRAMMA n TRANSFERRINA n COLESTEROLEMIA n TRIGLICERIDI n EMOGASANALISI n CHETONURIA

10 Valutazione dello Stato di salute INDAGINI ORMONALI n LH n FSH n PRL n ESTRADIOLO n GH n IGF-1 n ANDROGENI OVARICI E SURRENALICI n FT3 n FT4 n TSH n CORTISOLEMIA n CORTISOLO L.U. n ALDOSTERONE

11 Valutazione dello Stato di salute INDAGINI STRUMENTALI n ECG n ECOCARDIOGRAMMA n RX TORACE n ECOGRAFIA PELVICA n MOC (DEXA) COLLO FEMORE E COLONNA LOMBARE n CALORIMETRIA IND n COMPOSIZ. CORPOREA n INTRADERMOREAZIONI AD ANTIGENI MULTIPLI

12 Comportamenti Alimentari Patologici Purgativi - vomito - lassativi - diuretici -Clisteri -Es. fisico strenuo -Altri Non Purgativi - digiuno -Restrizione di liquidi Effetti Diretti Effetti Mediati Dalla Malnutrizione

13 Effetti diretti del vomito … Complicanze dorgano Meccanismi delle Complicanze Organiche Malnutrizione e alterazioni strutturali Alterate funzioni biologiche

14 Orofacial Perimolysis Dental caries Cheilosis Enlargement of the parotid gland Submandibular adenopathy Cardiovascular Postural and nonpostural hypotension Acrocyanosis Electrocardiographic abnormalities: low voltage, prolonged QT interval, prominent U waves Sinus bradycardia Atrial and ventricular arrhythmias Left ventricular changes: decreased mass, decreased cavity size Mitral-valve prolapse Cardiomyopathy (due to ipecac poisoning) Gastrointestinal Esophagitis, hematemesis (including the Mallory– Weiss syndrome) Delayed gastric emptying Decreased intestinal motility Constipation Rectal prolapse Gastric dilatation and rupture Abnormal results on liver-function tests Elevated serum amylase level Hematologic Anemia, leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia Endocrine and metabolic Hypokalemia (including hypokalemic nephropathy) Hyponatremia, (rarely) hypernatremia Hypomagnesemia Hyperphosphatemia Hypoglycemia Hypothermia Euthyroid sick syndrome Hypercortisolism, elevated free cortisol level in urine Low serum estradiol level Decreased serum testosterone level Amenorrhea, oligomenorrhea Delay in puberty Arrested growth Osteoporosis Lipid abnormalities Obesity Renal Renal calculi Reproductive Infertility Insufficient weight gain during pregnancy Low-birth-weight infant Integumentary Dry skin and hair Hair loss Lanugo Yellow skin due to hypercarotenemia Hand abrasions Neurologic Peripheral neuropathy Reversible cortical atrophy Ventricular enlargement A.E. Becker. N.Eng. J.Med 340(14), 1995 Medical Aspects In Eating Disorders

15 Valutazione e cura delle complicanze Prognosi AN (%) Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:

16 Malnutrizione Nutrizione Restrizione Meccanismi purgativi Esercizio fisico Alterate funzioni dorgano Esiti irreversibili Tempo Modalità della rialimentazione Farmaci

17 MORTALITA E DCA 0.56% / ANNO > 12 VOLTE LA MORTALITA PER MALATTIA NELLE GIOVANI DONNE DI PARI ETA NELLA SOLA ANORESSIA Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:

18 Aspetto e Alterazioni del Capo e della Cute Carie dentarie - Perimolisi Cheilosi angolare Ipertrofia delle ghiandole salivari Cute secca Lanugo Acrocianosi Atrofia ghiandole mammarie

19 COMPLICANZE IN CORSO DI AN ACUTE CRONICHE INFETTIVE CARDIACHE GASTROENTEROLOGICHE EMATOLOGICHE

20 INFETTIVE…… CASO CLINICO Paziente di 29 AN da 9 anni Calo ponderale Febbricola serotina Dermatite pellagroide Storia di TBC pelvica a 17 anni Risposta alla rialimentazione e al trattamento farmacologico con tre farmaci anti TBC seguito da ricadute

21 ** INFETTIVE ……

22 Alterazioni della Risposta Immune Entità della malnutrizione E/P Durata della malnutrizione Gravità delle ricadute Carenze di micronutrienti: Fe, ac. Folico, zinco, vitamine A, B6,C,E Riduzione risposte cutanee sens. Ritardata Riduzioni CD8+ e CD4+ Basso rapporto CD8/CD4 Alterati meccanismi di fagocitosi

23 Alterazioni della Risposta Immunitaria Le Infezioni rappresentano circa il 14% dei nostri ricoveri per emergenze Fra questi, in 600 pazienti, 2 casi di TBC e 4 osteomieliti Il Problema è correlato al grado di malnutrizione

24 PROBLEMI EMATOLOGICI ANEMIA FERROPRIVA CARENZA DI FOLATI CARENZA DI VITAMINE GRUPPO B CARENZA VITAMINA K TROMBOCITOPENIA RARI EPISODI DI PORPORA IPOPLASIA MIDOLLARE

25 Caso clinico 14 anni, 22 Kg, BMI=10.3 Ricoverata per ipotensione, ipotonia, disorientamento. Allingresso comparsa di lesioni di tipo purpureo al tronco. Temi deliranti. Non deficit neurologici. Piatrinopenia ( plt) Fattori di degradazione fibrinogeno assenti

26 Caso Clinico (continua) Inizia rialimentazione parenterale centrale con 500 Cal die Terapia con plasma fresco (7 sacche in 4 giorni) fino alla cessazione del quadro di porpora In 4° giornata iperpiressia a C° Iniziale terapia alla cieca con teicoplanina ed imipenem e sostituzione via venosa centrale Isolamento di staffilococchi – si conferma terapia antibiotica

27 Caso Clinico (continua) In sesta giornata riprende anche alimentazione orale ed in 10 giorni arriva a 800 Cal complessive. Terapia con antipsicotici e benzodiazepine in dosi molto basse A 20 giorni dimissione a 26 Kg, condizioni cliniche in miglioramento A 2 mesi (paz ambulatoriale) 32 Kg

28 Alterazioni Gastroenterologiche Tratto Superiore Rottura di esofago e stomaco in corso di attacchi bulimici Esofagite e sindrome di Mallory-Weiss Introduzione di corpi estranei nello stomaco allo scopo di indurre il vomito Sindrome dellarteria mesenterica superiore Alterazioni innervazione autonomica Rallentato svuotamento gastrico

29 Alterazioni Gastroenteriche Tratto Inferiore Ridotta funzionalità dei villi intestinali da alterazioni strutturali ? Rallentata motilità intestinale Ileo paralitico ipopotassiemico Ectasie del colon Coliche gassose Colite spastica Stipsi Diarrea da abuso di lassativi

30 Un caso di s. dellarteria mesenterica superiore Paziente di 18 anni BMI=10.6 Peso attuale 30 Kg Amenorrea da circa 3 anni Peggioramento delle condizioni negli ultimi 6 mesi

31 Gastroenterologiche….. Sindrome DellArteria Mesenterica Superiore Compressione di una porzione duodenale fra la mesenterica superiore e laorta Quadro di occlusione Intestinale alta acuta o cronica Più frequente nelle magrezze estreme Regredisce in genere dopo parenterale

32 … Segue Digiuno Sondino naso-gastrico: residuo di 3,8l Normalizzazione elettroliti Alimentazione parenterale con 500 Kcal iniziali

33 … Segue In 3° giornata ripresa della peristalsi Aumento del carico calorico di 300 Kcal ogni 4 giorni In 6° giornata ripresa dellalimentazione per os

34 CARDIACHE ……. ALTERAZIONI STRUTTURALI DEL VENTRICOLO SINISTRO De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:

35 CARDIACHE… ALTERAZIONI CARDIACHE FUNZIONALI De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:

36 CARDIACHE… Espressione clinica del danno cardiaco Ipotensione ed ipotensione posturale Bradicardia Aritmie atriali, giunzionali e ventricolari da alterazioni elettrolitiche Cardiomiopatie iatrogene (da Ipecacuagna usata come lassativo) Scompenso ad alta gittata da assunzione di T4 Prolasso della mitrale Scompenso in corso di rialimentazione

37 Ridotta assunzione H2O Vomito Diuretici Lassativi Disidratazione Iperaldosteronismo Secondario IpoKaliemia Litiasi renale Aumento Az. E Cr. Problemi idro-elettrolitici

38 Fluid restriction in Anorexia Nervosa: A Neglected Symptom or New Phenomenon ? Kitty Lowinger, Rosalyn A. Griffiths, Pierre J.V. Beumont, Helen Scicluna and Stephen W. Touyz Int J Eat Disord 26:

39 TIROIDE ANORESSIABULIMIATIROXINA T 3 REVERSE T 3 ?

40 SURRENE ANORESSIABULIMIACORTISOLOCORTISOLO L. UR.TEST DESAMETAZONE(ALTERATO)

41 IPERCOLESTEROLEMIA COLESTEROLO TOT. E LDL (TIPO IIA) IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO S. REVERSE T3 DEFICIT ESTROGENICO RIDOTTA ESCREZIONE BILIARE DI AC BILIARI E COLESTEROLO RIDOTTA ATTIVITA LIPASI PANCREATICA E LIPOPROTEINLIPASI

42 IPOTALAMO ED IPOFISI ANORESSIABULIMIA LH RISPOSTA AL LHRH FSH GROWTH HORMONE IGF-1 TSH (RESPONSE AL TRH) CORTICOTROPINA ( RISPOSTA AL TO CRH) PROLACTIN ( RESPONSE TO TRH) REGOLAZIONE ANOMALA ADH LH RISPOSTA AL LHRH FSH GROWTH HORMONE IGF-1 TSH (RISPOSTA AL TRH) CORTICOTROPINA RISPOSTA AL CRH PROLATTINA ( RISPOSTA AL TRH) ? REGOLAZIONE DELLA VASOPRESSINA

43 AMENORREA PRIMITIVA RITARDO PUBERALE? SECONDARIA Gonadotropine molto basse Modalità secretiva di tipo prepuberale (soppressione della secrezione notturna pulsatile di gonadotropine) Risposta ridotta al GnRH in acuto per probabile alterazione delle afferenze al nucleo arcuato dellipotalamo La somministrazione pulsatile di GnRH è in grado di indurre o ripristinare lovulazione

44 Leptina e Nutrizione Bassi livelli di leptina nella malnutrizione sperimentale, che nel ratto si associano ad infertilità La somministrazione di leptina è di per se in grado di ripristinare la fertilità Nelle pazienti con AN e nelle atlete, lamenorrea ed i bassi livelli di E2 si correlano con i bassi livelli di leptina

45 Mean Fasting Serum Leptin Concentration In Anorexic Patients And Lean Controls Cin. Endocrinology (1998) 48,

46 Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. Welt CK - N Engl J Med Sep 2;351(10): N Engl J Med Sep 2;351(10): pazienti affette da amenorrea ipotalamica per sottopeso e iperattività fisica Trattate per 3 mesi con leptina umana ricombinante e 6 soggetti di controllo. DOPO TRATTAMENTO: -Aumento di ampiezza e frequenza della pulsatilità dellLH -Aumento del diametro follicolare, del numero di follicoli dominanti e delle dimensioni ovariche - Aumento significativo livello estrogeni durante il trattamento -3 pazienti hanno presentato un ciclo ovulatorio durante il trattamento - Aumento FT3, IGF-1 e miglioramento markers ossei

47 Funzione Gonadica e Valori Soglia della Leptina Funzione riproduttiva Livelli di Leptina T1 T2

48 Fabbri A.TRENDS in Endocrinology & Metabolism Vol.12 No.2 March 2001

49 Relazione fra BMI e Leptina nella AN Nelle pazienti con AN i livelli di leptina correlano in modo molto piu importante che nei controlli con il BMI LAVORO 1 fig 2 Cin. Endocrinology (1998) 48, AN Controlli

50 Ritmo circadiano di Insulina, glucosio e leptina in AN e controlli A.N Controlli Cin. Endocrinology (1998) 48,

51 Effetti della rialimentazione sulla leptina in 4 pazienti Lavoro 1 fig 4 Cin. Endocrinology (1998) 48,

52 Ripresa del ciclo … Treasure 1985 Bryant-Waugh 1988 Bryant-Waugh 1994 La presenza di un follicolo preminente allesame ecografico Si associa ad una ripresa del peso pari al 97% del peso iniziale In un follow-up di 7,2 anni: - 55% presentavano eumenorrea - 14% irregolarità - 31% amenorrea 2 gruppi di pazienti (amenorrea primaria vs amenorrea secondaria Nel 50% con ripresa o menarca, rapporto peso/alt: 96,5% (90-100) Nel 50% in amenorrea, rapporto peso/alt.: 87,5% (76-96%)

53 Ritorno del ciclo in relazione ai tempi di rialimentazione Numero di mesi dopo la normalizzazione del peso % di paz. Con ripresa Del ciclo Greenspoon 1998

54 Cambiamenti nella composizione corporea con la rialimentazione Lavoro di Scalfi fig 1 + tavola 2h Scalfi et al Eur. J. Clin Nutr. (2002) 56, 15-20

55 Composizione Corporea dopo Rialimentazione in AN

56 Ruolo dellipoestrogenismo nella distribuzione centripeta delladipe ?

57 Caratteristiche della popolazione basali e dopo rialimentazione

58 Effetti del trattamento estrogenico

59 ALTERAZIONI OSSEE RIDUZ. ESTROGENI PSEUDO-CUSHING RIDUZ. ASSUNZIONE DI CALCIO, FOSFORO E Mg RIDUZ. ASSUNZIONE PROVITAMINA D RIDUZIONE STIMOLI MECCANICI RIDUZIONE DENSITÀ OSSEA

60 Meccanismi dellOsteoporosi E2 riducono il recruitment e lattivazione degli osteoclasti Ipoestrogenismo aumenta TNF e IL-1 che stimolano lattività osteoclastica ed il riassorbimento osseo IGF-1 importante fattore trofico induce lattivazione osteoblastica

61 Meccanismi dellOsteoporosi e Markers Markers di formazione ossea Osteocalcina Fosf. Alc ossea Markers di riassorbimento osseo Desossipiridinolina ur. N-telopeptide Propeptide carbossiterminale tipo I

62 Menopausa Turnover elevato Aumento dei meccanismi di riassorbimento osseo Anoressia Nervosa Basso turnover osseo e disaccoppiamento dei sistemi di riassorbimento e formazione Lennkh C. Psychiatr. Res. 33, 1999

63 Effetti Finali Iniziale 5 anni 10 anni20 a 50 a 80 a Cambiamenti nella strutture vertebrale Con letà Cambiamenti nella strutture vertebrale Con la durata dellAN

64 Univariate and Multivariate Regression Analyses (Amenorrheic subjects) Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab , 1999 SPINE HIP TOTAL BODY

65 Univariate and Multivariate Regression Analyses AN SPINE HIP TOTAL BODY Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab , 1999

66 DURATA AMENORREA E OSTEOPENIA cm 3 N = 24 PAZIENTI N = 11 CONTROLLI *** * = P<0,05** = P<0.001

67 RAPPORTO FRA AMENORREA, OSTEOPENIA e TRATTAMENTO Hergenroeder AC Eur J Endocrinol, 135(5): Nov G1= 14 paz non trattati G2 = 11 paz trattati

68 BMD COLONNA LOMBARE 12 mesi di trattamento con estrogeni in 18 pazienti a BMI stabile vs 22 pazienti con BMI in crescita * ° * p<0,005 ° p<0,001

69 TERAPIA DELLOSTEOPOROSI INTERVENTO NUTRIZIONALE ! TRATTAMENTO CON ESTROGENI ? SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICA (400 IU DI VITAMINA D AL GIORNO) CALCIO: 1000, 1500 mg DIE DIFOSFONATI ????? RANELATO ????? PTH ??????

70 Terapia dellAmenorrea 1/3 delle pazienti non presentano la ripresa del ciclo dopo recupero del peso 20% delle pazienti cronicizza con BMI bassi, ipoestrogenismo, osteoporosi e rischio di involuzione dellapparato riproduttivo

71 Terapia Sostitutiva con E/P Posticipare fino ad un significativo recupero di peso Terapia a cicli con sospensioni mirate a permettere la ripresa spontanea del ciclo Considerare lamenorrea dopo recupero del peso come unamenorrea ipotalamica e trattarla come tale

72 Estrogeni Indicazioni Co-terapia precoce (BMI>16) in caso di grave osteoporosi e affiancata alla rialimentazione In caso di amenorrea persistente dopo recupero del peso Terapia Estrogeni coniugati + medrossiprogesterone Contraccettivi orali: efficaci ??

73 Uso dei difosfonati Inibiscono il riassorbimento osseo e riducono il turnover osseo Attualmente alendronato, pamidronato sono fra i più efficaci Provocano esofagite Va mantenuta la stazione eretta per 30 dopo lassunzione e evitato il vomito

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78 Raloxifene Non vi sono dati sullefficacia del raloxifene nellAN E un sostituto della terapia estrogenica nella post-menopausa dove si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di frattura Si può usare nelle forme croniche in età post menopausale.

79 Suggerimenti …… Popolazione eterogenea Per età, durata del nDCA Stato nutrizionale Storia clinica Markers DEXA Rialimentazione HRT? Difosfonati? Raloxifene ?

80 BREAK !!!

81 Disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva Aspetti medici

82 Magro ma sano Comportamento alimentare discreto Buona salute complessiva Normale accrescimento di peso e Statura e normale sviluppo sessuale. Anoressia nervosa BN Alimentazione selettiva Disturbo da evitamento emotivo del cibo EDNOS Nanismo Psicosociale

83 Restrizione alimentare: -Selettiva -Non selettiva Malnutrizione proteico e. Comportamenti purgativi Presenza di complicanze somatiche Diversità Età di crescita e sviluppo: un danno in questa fase può diventare irreversibile I DCA influenzano tempi ed esiti di accrescimento E sviluppo Trattamento pot. molto efficace Analogie

84 Disidratazione DIVERSITA Effetti acuti Del digiuno Disidratazione Precoce grave Prima della pubertà, modeste scorte lipidiche

85 Diversità Amenorrea Cronicità Può essere primaria Può manifestarsi come ritardo staturale o puberale piuttosto che come basso peso di per se

86 STADIOMAMMELLAPELI PUBICI 1 PAPILLE ELEVATE PREADOLESCENTI ASSENTI 2 PAPILLE POCO RILEVATE SPARSI LUNGHI POCO PIGMENTATI 3 MAMMELLE E PAPILLE CONFLUENTI ELEVATE PIU' SCURI ROZZI E ARRICCIATI 4 AREOLE E PAPILLE PROIETTATE SOPRA LA MAMMELLA TIPO ADULTO LIMITATE AL PUBE 5 PAPILLE PROIETTATE MATURA CON DISTRIBUZIONE LATERALE Menarca

87 ETA OSSEA Atlante di Greulich e Pyle (1959)

88 Sviluppo Ovarico 0,8 cm 3 1 cm 3 2 cm 3 2,6 cm 3 3 MESI 2 ANNI 12 ANNI 14 ANNI 8 anni immediatamente prima e durante la pubertà

89 Policistosi Ovarica e BN - Abbuffate compulsive - Oscillazione livelli insulinemici - Familiarità Insulino-resistenza McCluskey, Lacey & Pearce 1992

90 Meccanismo dazione dellIperinsulinemia

91 GH e IGF-1 nellAN

92 Laumento del GH è legato ad una riduzione dellIGF-1 ? La somministrazione di IGF-1 riduce i livelli di GH

93 Ritardo Staturale ? Oggetto di grandi controversie Pugliese Brinch & Manthorpe 1987:Ritardo staturale in pazienti con AN in atto Joughin 1992: studio retrospettivo. Non differenze di accrescimento longitudinale fra pazienti che avevano contratto lAN in età adolescenziale e post adolescenziale

94 Accrescimento nelle Forme ad Esordio Precoce Danzinger Pazienti (13 F + 2 M) Età 13,3 +1,3 anni AN da almeno 6 mesi Arresto di crescita per 13+8,5 mesi Buona ripresa della crescita in 9/13 tutti allo stadio 1-3 di Tanner Assenza di ripresa in 2/13 allo stadio 3 e 5 di Tanner nonostante la ripresa Di peso

95 Aumento del Contenuto Minerale Osseo Durante la Pubertà Adapted from Theintz et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:

96 Relazione fra Crescita Staturale e Velocità di Acquisizione di Tessuto Osseo Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, et al. Bone Miner Res. 1999;14: ,7 a

97 Trattamento dellAmenorrea e dellOsteoporosi Current recommendations is that in children and young persons the goal of treatment should be to maximize peak bone mass by by weight restoration, and oestrogen should be reserved for cases where prevention of bone loss is the priority and weight restoration is not seen as a realistic goal, i.e. severe and chronic cases in adults. in children, oestrogen fuses the epiphyses and prevents further growth. Dasha Nicholls

98 Casistiche e Mortalità AutoreAnnoN.PazientiCron. %Mortalità % Nielsen ,3(AN) Patton Theander (AN) Herzog ,1(AN) Steinhausen ,3(AN) Nielsen ,3(AN) Sullivan1995 (meta) 30065,9 Keel&Mitchell1997 (meta) (BN)

99 Nielsen, Diabetes Care (2): IDDM e AN IDDMANAMBEDUE FonteCristeau et alMoller MadsenEmborg SessoFFF N. Campione Tipo di studioStudio prev popoStudio di registro Psich Studio di registro Psich e somatico Durata Età inizio st15,8+7,922,2+8,526,1+13,4 Durata follow up11,6+4,98,97+4,1610,06+4,94 End point8 Marzo Novembre Dicembre 1993

100 Mortalità Nei 3 Gruppi DiagnosiDECESSISOPRAVV ISSUTI TOTALEPERSONE /ANNO RR % IDDM ,9262,22,5 AN ,97,36,5 IDDM + AN ,6 RR=mortalità/anno/1000 personrNielsen, Diabetes Care (2): ,8

101 SOPRAVVIVENZA CUMULATIVA NEI 3 GRUPPI Nielsen, Diabetes Care (2):309-12

102 BREAK !!!


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