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EMORRAGIE DIGESTIVE DA CAUSE RARE

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Presentazione sul tema: "EMORRAGIE DIGESTIVE DA CAUSE RARE"— Transcript della presentazione:

1 EMORRAGIE DIGESTIVE DA CAUSE RARE
SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XIX III Edizione in ricordo di Sergio Ferrarese Aula “A. De Blasi”, Policlinico di Bari 26 – 27 Novembre 2009 EMORRAGIE DIGESTIVE DA CAUSE RARE Prof. Vito Maria Stolfi Cattedra di Chirurgia Generale Università di Roma Tor Vergata

2 EMORRAGIE GI RARE Età Sede pediatrica adulta Esofago Stomaco Duodeno
prossimale Sede Digiuno,ileo Colon Sigma Retto distale Prof. Vito Maria Stolfi Cattedra di Chirurgia Generale Università di Roma Tor Vergata

3 ESOFAGO BAMBINO ADULTO CAUSE COMUNI CAUSE RARE Esofagite
Esofago/gastrite da stress Malattia emorragica (vit. K) RGE Esofagite Virale (HSV, CMV) Allergica Micotica Caustica ADULTO Varici Lesioni Dieulafoy Corpo estraneo Cisti da duplicazione

4 STOMACO CAUSE COMUNI CAUSE RARE Gastrite FANS Stress Varici
Ulcera peptica M. Crohn Ipertensione portale Sindrome Zollinger-Ellison Leiomioma Varici Malformazioni Vascolari

5 DUODENO CAUSE COMUNI CAUSE RARE Duodeno M. Crohn
Duodenite Ulcere M. Crohn Sindrome Zollinger-Ellison Malformazioni Vascolari Corpo estraneo Iperplasia linfoide Varici Cisti da duplicazione Emobilia Diverticoli

6 Sanguinamenti distali
CAUSE COMUNI CAUSE RARE Emorroidi Ragade anale Polipi Diverticoli Colite ulcerosa M. di Crohn Neoplasie Malrotazione M. di Hirchspung Porpora di Shönlein-Henoch Varici coliche Iperplasia nodulare linfatica S. uremico emolitica Ulcera anastomotica Ulcera solitaria del retto Malformazioni vascolari Diverticolo di Mekel Duplicazione intestinale Emangiomi Linfomi Farmaci Disordini della coagulazione

7 EMORRAGIE PROSSIMALI MALATTIA PEPTIA 55% VARICI ESOFAGEE 14%
PATOLOGIE VASCOLARI 7% S. DI MALLORY-WEISS 5% LESIONI DELLA MUCOSA 4% NEOPLASIE 4% ALTRE CAUSE 11%

8 EMORRAGIE DISTALI MALATTIA DIVERTICOLARE 30-50% ANGIODISPLASIE 15-30%
S. DIEULAFOY DEL COLON 0,3-1% INVAGINAZIONE 3% POLIPECTOMIA 2% NEOPLASIE 2-9% ULCERA SOLITARIA DEL RETTO 1-2% Jensen DM, Machicado GA. Advanced therapeutic endoscopy. New York: Raven, 1994:201-8. Richter JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS. Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of

9 EMORRAGIE GI Patologie da indagare: MUCOSA VASCOLARI NEOPLASTICHE
COAGULAZIONE

10 MUCOSA

11 S. DI MALLORY-WEISS 5% mortalità 3-8%
Lacerazioni longitudinali della mucosa esofago-gastriche con sanguinamento arterioso Lesioni singole nell’80% dei casi, raramente multiple Localizzazione: Cardias,giunzione gastro-esofagea 90% EZIOLOGIA: Secondarie ad importante aumento della pressione intaddominale (vomito ripetuto) Alcolismo Abuso di salicilati

12 S. DI MALLORY-WEISS CLINICA: Storia di emesi nel 30-50% dei casi
Ematemesi 80-90% dei pz Raramente dolore addominale DIAGNOSI: Endoscopica + anamnestica TERAPIA: Circa il 5-10% dei pz necessiterà di trattamento chirurgico: Sutura della lesione mediante gastrotomia longitudinale prossimale; gravata da una mortalità 10-15% ELB Emoclip EHP

13 MALROTAZIONE DIGIUNALE
M aa Giunto in PS con rettorragia dolore addominale Anemizzazione Carenza marziale Instabilità emodinamica

14 DIVERTICOLO DI MECKEL

15 Postpolipectomia 2% Emoclip Argon (APC) Adrenalina ELB

16 Proctosigmoidete acuta ischemica
Dopo chirurgia aortoiliaca Ipotensione Polipo mioghiandolare infiammatorio (IMPG): polipo peduncolato solitario rosso, sferico ed iperemico costituito da tessuto di granulazione infiammatorio nella lamina propria, proliferazione di cellule muscolari lisce, iperplasia ghiandolare ad eziologia ignota

17 ULCERA SOLITARIA DEL RETTO
Localizzata nella parete anteriore del retto a 4-12 cm dal margine anale Associata a intussuscezione interna del retto o prolasso a tutto spessore FISIOPATOLOGIA: Ischemia cronica da sforzi ripetuti CLINICA: Sanguinamenti durante la defecazione DIAGNOSI: Rettoscopia Defecografia

18 VASCOLARI

19 LESIONI VASCOLARI ANGIODISPLASIA FISTOLE ARTERO-VENOSE (AVM)
EMANGIOMA CAVERNOSO ECTASIA VASCOLARE ANTRALE (GAVE) S. DI DIEULAFOY (DL) BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME (BRBNS) TELEANGECTASIE EMORRAGICHE

20 ANGIODISPLASIE 1-5% dei sanguinamenti alti
Irregolare rete di piccoli vasi ectasici capillari e venosi sottomucosa e mucosa Stomaco e bulbo duodenale Più frequenti nel colon spots rosso acceso Dtm variabile Lesioni singole o multiple a margini regolari o irregolari Primitive Secondarie a radioterapia, collagenopatie, IRC, cirrosi epatica,

21 ANGIODISPLASIE DIAGNOSI: Endoscopia Angiografia selettiva
Endoscopia intraoperatoria con transilluminazione Tatuaggio con blu di metilene stomaco TRATTAMENTO: Embolizzazione arteriosa selettiva Iniezioni sclerosanti endoscopische EPL, Clippaggio endoscopico Argon Laser Chirurgia

22 TELEANGECTASIE Teleangectasia emorragica ereditaria
(S. DI RENDU-OSLER-WEBER) CREST SYNDROME S. Di Turner Malattia di Von Willebrand

23 S. DI RENDU-OSLER-WEBER
Autosomica dominante Epistassi ricorrente Sanguinamenti GI IV- V decade Lesioni Cutanee Stomaco Duodeno prox Colon-Retto Gastroenteriche Polmone Cervello Fegato milza Lesioni Viscerali Teleangectasie FAV Aneurismi Malformazioni vascolari

24 ECTASIA VASCOLARE ANTRALE (GAVE)
3.9% VII decade Angiomi rossi facilmente sanguinanti della mucosa antrale Patogenesi ignota DD con ipertensione portale 1: multiple strie rosse rilevate e irradiate dal piloro all’antro (watermellon) Eziologia per lo più ignota, raramente associata a collagenopatie o patologie autoimmune 2: lesioni più diffuse rossastre piatte localizzate nell’antro Associata a cirrosi epatica nel 60% dei casi ELB APC

25 EMOBILIA COMUNICAZIONE PATOLOGICA TRA DOTTI BILIARI E VASI SANGUIGNI”
“Descritta da Glisson 1654 Sanblom introduce il termine “emobilia” nel 1948 Incidenza sottostimata per difficoltà diagnostica TRIADE SINTOMATOLOGICA 40%: Dolore ipocondrio destro Ittero Sanguinamento GI alto ORIGINE DEL SANGUINAMENTO Fegato 50% Colecisti 25% Dotti extraepatici 25% Pancres 5%

26 EMOBILIA EZIOLOGIA : Trauma iatrogeno/contusivo 60%
Metastasi della colecisti Tumori biliari primitivi Litiasi DIAGNOSI: EGDS ERCP ECOGRAFIA TC + mdc RM TRATTAMENTO Endovascolare Chirurgico

27 LESIONE DI DIEULAFOY (DL)
0.3-6% Arteria ectasica tortuosa (aneurisma cirsoide congenito con dtm 1-5mm) collaterale dell’a. gastrica sx accolta nella sottomucosa ma in prossimità della mucosa preferenzialmente lungo la piccola curvatura a 6 cm dalla giunzione gastro-esofagea nel 75-90% dei casi Localizzazione: preferenzialmente nel fondo gastrico, ma anche duodeno 18% colon 10% digiuno 2% esofago 2% Sanguinamento arterioso da lesione mucosale minuta

28 LESIONE DI DIEULAFOY (DL)
M:F=2:1 5° decade Asintomatico Paucisintomatico (dispepsia, anoressia, dolore addominale) Ematemesi massiva 28% Ematemesi + melena 51% Melena 18% Instabilità emodinamica Perforazione Emoperitoneo Anemia Lesione DL sulla piccola curvatura gastrica Lesione DL corpo-antro digiuno

29 LESIONE DI DIEULAFOY (DL)
DIAGNOSI: Endoscopica 82% (nel 33% con più esami) Ecografia transesofagea TC + mdc Angiografica Intraoperatoria LD nel duodeno CRITERI ENDOSCOPICI: Sanguinamento franco o micro-sanguinamento pulsato da minuta lesione della mucosa circondata da mucosa sana Visualizzazione di un’arteria protrusa nel contesto di mucosa sana o di una minima soluzione di continuo LD nel duodeno

30 largo vaso esterno alla parete gastrica ed inusualmente ampia arteria sottomucosale (3 mm di calibro) che penetra nella muscolaris mucosae attraverso la sottomucosa.

31 Vaso di ampio calibro (3 mm) sottomucosale penetrante la muscolaris propria.

32 LESIONE DI DIEULAFOY DEL RETTO
Y Yoshikumi, H Mashima, J Suzuki, et al. A case of rectal Dieulafoy’s ulcer and successful endoscopic band ligation. Can J Gastroenterol 2006;20(4):

33 S. Di Behcet Patologia infiammatoria
Maggiormente rappresentata in Estremo Oriente e Giappone 2-3 decade Ulcere buccali + 2 delle seguenti localizzazioni: genitali, uveiti, lesioni cutanee; o test di Patergy positivo Vasculiti con trombosi 8-32% Localizzazione GI 3-5% e generalmente più grave rispetto ad altri distretti vascolari SINTOMI ADDOMINALI: dolore, diarrea, vomito, stipsi, raramente sanguinamento e perforazione

34 FISTOLE ARTERO-VENOSE (AVF)
Rara lesione clinica rappresentata da anomali shunts artero-venosi Possono avere qualunque localizzazione Asintomatica Anemizzazione cronica Emorragia massiva Angiografia Endoscopia Angio TC

35 DIVERTICOLO DIGIUNALE CON FAV ASSOCATA
Jeffrey K. Lee, John M. Carethers, and Pradipta Ghosh. ArterioVenous Malformation within Jejunal Diverticulum: An Unusual Cause of Massive Gastrointestinal Bleeding Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Researchand Practice Volume 2009, Article ID

36 Fistola Aorto-Enterica in AAA
Rottura di AAA nel tubo digerente Trauma Infezione micotica, TBC, LUE Radioterapia Neoplasie Fistolizzazione dopo EVAR Fistolizzazione dopo OPEN Emorragia massiva DD con varici esofagee Peggioramento emodinamico in caso di trasfusioni e ripristino della PA Emorragia anche modesta o intermittente Spesso secondaria ad infezione del graft

37 Fistola Aorto-Enterica in AAA
TRIADE SINTOMATICA: Sanguinamento GI Dolore addominale Massa pulsante addominale Spesso storia di sanguinamenti modesti ed intermittenti ENDOSCOPIA TC ANGIOGRAFIA Sostituzione protesica (100-95%) Bypass extra-anatomico (80-50%)

38 Fistola Aorto-Duodenale in AAA

39 Fistola Aorto-Duodenale in AAA
Miklosh Bala, Jacob Sosna, Liat Appelbaum, Eran Israeli, Avraham I Rivkind Enigma of primary aortoduodenal fistula. World J Gastroenterol 2009 July 7; 15(25):

40 Sanguinamento di varici esofagee in pz di 53 aa con cirrosi alcolica
Trattamento di varici con stent Seppur raramente le varici si possono localizzare in qualunque tratto dell’apparato digerente

41 NEOPLASIE

42 EMANGIOMI CAPILLARI CAVERNOSI MISTI
TUMORI BENIGNI DI ORIGINE MESODERMICA CAPILLARI CAVERNOSI MISTI BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME (BRBNS) KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER SYNDROME PEUTZ-JEGHERS SYNDROME

43 BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROME
Malformazione venosa, piccola circolare, multifocale Localizzazione: Cute, tessuti molli, GI, ma potenzialmente ovunque Lesione cutanea: 1-2 cm blu-porpurea soffice numerose Lesione GI: sanguinamenti in età precoce di modesta entità, anemia cronica + carenza di ferro Mutazione autosomica dominante Raramente idiopatica Terapia: Asportazione chirurgica EBL Sclerosi Antiangiogenetici Octreotide laser S.J.Fishman, C.J.Smithers, J.Folkman, D.P.Lund, P.E.Burrows, J.B.Mulliken, V.L.Fox BlueRubberBlebNevusSyndrome. SurgicalEradicationofGastrointestinalBleeding AnnSurg2005;241:523–528

44 ANGIOLEIOMIOMA Tumore benigno estremamente raro < 1%
Suddivisi da Ezinger in: Leiomiomi superficiali Angioleiomiomi Leiomiomi profondi Digiuno 44% Ileo 37% Duodeno 19% Angioleiomiomi capilarri Angioleiomiomi venosi Angioleiomiomi cavernosi Angioleiomiomi combinati Volvolo Perforazione Sanguinamento U.Sadat, NS Theivacumar, J.Vat, A.Jah. Angioleiomyoma of the small intestine – a rare cause of gastrointestinal bleeding.W J of Surg Onc 2007,5:129

45 Emangioendotelioma gastrico (EHE)
% dei tumori gastrici maligni Bassa aggressività Prognosi buona Emorragie ricorrenti anche massive Localizzazione: sottomucosa Diagnosi Gastroscopia Immunoistochimica (Antigene Fattore VIII, CD34, CD31) TC ELB APC Chirurgia Stomach opened along the greater curve to show the tumour with overlying ulcerated mucosa Immunostaining shows CD 34 positivity of many of the tumour cells P Sanjay, S Raman, J Shannon, G T Williams, A Woodward. Gastric epithelioid haemangioendothelioma: a rare cause of upper gastrointestinal bleeding Postgrad Med J 2005;81:e7

46 Emangioma cavernoso del retto
Molto raro Amartomi benigni di pertinenza del plesso vascolare sottomucoso Di origine mesodermica Classificazione di Gentry Capilarri: piccoli, asintomatici Cavernosi: i più comuni; circoscritti o diffusi ed aggressivi Vasi tortuosi ectasici, con flusso turbolento predisponente a tromboflebiti Sebbene benigni possono avere crescita imponente ed invadere l’intera pelvi Diagnosi ECO: dilatazioni vascolari TC: dilatazioni vascolari MRI: ispessimento parete rettale, vasi serpiginosi nel grasso perirettale ; difficilmente visibili all’endoscopia

47 Tumori gastrointestinali stromali (GIST)
1% dei K gatrointestinali, Incidenza: 1-2/100000 di cui 20-30% maligni M anni LOCALIZZAZIONE: Stomaco 60-70% Piccolo intestino 20% Colon 5% Esofago 5% Occasionalmente omento e mesentere Generalmente Asintomatci Reperto occasionale durante Endoscopia o TC

48 Tumori gastrointestinali stromali (GIST)

49 Linfoma di Burkitt ELB APC 3.9% Angiomi rossi facilmente sanguinanti
Localizzati nell’antro gastrico 1: multiple strie rosse rilevate e irradiate verso il piloro Etiologia per lo più ignota, raramente associata a collagenopatie o patologie autoimmune 2: lesioni più diffuse rossastre piatte localizzate nell’antro Associata ad ipertensione portale ELB APC

50 Linfoma gastrico (PGL)
1-5% Linfoma primitivo del GI o MALToma Linfoma della serie B NH con Basso grado di malignità o Alto grado di malignità Lesioni linfoepiteliali Associato ad HP nel 90% 1: polipoide 2: ulcerativo 3: ipertrofico (grandi lesioni nodulari) Eradicazione HP Asportazione

51 Amartoma delle gh di Brunner
Raro tumore benigno Descritte da Cruveilhier nel 1835 Localizzazione: Bulbo o II porzione del duodeno

52 Amartoma delle gh di Brunner
CLINICA: Anemizzazione, Pancreatite Sanguinamento GI occlusione DIAGNOSI: endoscopica Istologica + remissione della sintomatologia dopo asportazione TERAPIA: Asportazione endoscopica Chirurgia

53 Carcinoidi Più frequenti nell’ileo, spesso multipli asintomatici
scoperti incidentalmente. dolore addominale spesso vago e non specifico Causa rara di sanguinamento distale più frequente nei carcinoidi del retto

54 DIAGNOSTICA EGDS, Colonscopia, Ecoendoscopia, Endoscopia intraoperatoria con transilluminazione “Qualunque sanguinamento enterico con endoscopia negativa andrebbe indagato con angio-TC” [SJF. Saer; MR. Scheltinga: Primary aorto-enteric fistula. Br J Surg 2005;18:119-25] Angiografia diagnostica con esame selettivo dei vasi mesenterici e del tripode Scintigrafia con emazie marcate (99-Tc): sanguinamenti di piccola entità non visibili con altro immaging

55 Endoscopia a doppio pallone
A: polipo angiodisplastico B: lesione tatuata con India ink e lipiodol

56 VIDEOCAPSULA VideoCapsula nel digiuno: angioma
VideoCapsula nel duodeno: Gh di Brunner ipertrogfiche


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