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Terapia con insuline: levoluzione della specie Limiti e rischi.

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Presentazione sul tema: "Terapia con insuline: levoluzione della specie Limiti e rischi."— Transcript della presentazione:

1 Terapia con insuline: levoluzione della specie Limiti e rischi

2 Terapia insulinica: limiti

3 Insulin treatment and special populations Insulin analogues are currently used for treating diabetic patients PK/PD profiles for specific insulin analogues may be altered in special patients populations such as elderly patients or children but also in special conditions such as pregnancy Specific efficacy and safety data about the use of insulin analogues across the spectrum of special populations, although limited, should be considered when designing treatment regimens for special patient group

4 Cura del diabete in popolazioni specifiche Standard Italiani per la cura del diabete mellito SID/AMD 2010.

5 Steatment sugli analoghi rapidi SID, AMD, SIEDP Giugno 2012 Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche

6 AspartGlulisineLispro Uso in gravidanza (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK)(dati limitati) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Somministrazione dopo il pasto Uso in microinfusori Somministrazione per via endovenosa ( con limitazioni) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro

7 DetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Detemir, Insulina Glargine

8 AspartGlulisineLisproDetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi) (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni)(Nessun limite specificato) (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK)(dati limitati)(Nessun limite specificato) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro, Insulina Detemir, Insulina Glargine

9 Diabetes in pregnancy and risk of complications Dunne et al. Diabetes Care 2009;32:1205–6

10 Blood glucose control is linked with outcomes in diabetic pregnancy Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol 1996;174(4):1343–53

11 Major Hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy

12 Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy

13 Major hypoglycaemia during pregnancy was similar with insulin detemir and NPH insulin Mathiesen et al. Diabetes Care 2012 NPH, neutral protamine Hagedorn

14 14 Composite fetal endpoint CI, confidence interval; GW, gestational week; IDet, insulin detemir; NPH, neutral protamine Hagedorn Hod et al. Diabetes 2011:Abstract 62-LB and and ADA 2011 poster presentation

15 Farmaci in gravidanza: classificazione FDA Aspart Detemir Lispro Insulina umana Glargine Glulisine

16 AspartGlulisineLisproDetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi) (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni)(Nessun limite specificato) (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK)(dati limitati)(Nessun limite specificato) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro, Insulina Detemir, Insulina Glargine

17 Aspart in children aged 2–6 years Danne et al, Diabetes Care Aug;26(8):

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19 AspartGlulisineLisproDetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi ) (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni)(Nessun limite specificato) (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK)(dati limitati)(Nessun limite specificato) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro, Insulina Detemir, Insulina Glargine

20 Nominal time (min) Exogenous serum insulin (pmol/l) * NS *= AUC INS(0-300 min) was greater with IAsp than RHI (p<0.0001) IAsp RHI Krones et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(1):41-4. Preserved pharmacokinetic profile of insulin aspart vs. human insulin in the elderly

21 Insulina detemir nei soggetti anziani con diabete tipo 2

22 AspartGlulisineLisproDetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi ) (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni)(Nessun limite specificato) (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK)(dati limitati)(Nessun limite specificato) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro, Insulina Detemir, Insulina Glargine

23 Mean plasma concentration vs. time for insulin aspart by degree of renal impairment Mean insulin aspartconcentration (mU/L) Time (mins) Regression analyses showed no significant difference in PK endpoints between normal and variable degrees of renal impairment Ln(C max ), ln(AUC ) and t 1/2 (mins): p=0.92, p=0.78 and p=0.65, respectively. Normal Mild Moderate Severe Holmes et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60(5):469-76

24 Pharmacokinetics of Insulin Detemir in Subjects with Renal Impairment L.V. Jacobsen1, G. Popescu2, A. Plum3 1Copenhagen, Denmark; 2Munich, Germany; and 3Copenhagen, Denmark

25 AspartGlulisineLisproDetemirGlargine Uso in gravidanza (dati prospettici)(dati retrospettivi) (dati prospettici) (dati retrospettivi) Pediatria (>2 anni)(>6 anni)(Nessun limite specificato) (>2 anni) Anziani (>65 anni) (studi di PK) (dati limitati)(Nessun limite specificato) (studi di PK ) Insufficienza renale (studi di PK) Insufficienza epatica (studi di PK) Terapia insulinica: indicazioni terapeutiche in sottogruppi di pazienti o condizioni patologiche specifiche Riassunto della caratteristiche di prodotto Insulina Aspart, Insulina Glulisine, Insulina Lispro, Insulina Detemir, Insulina Glargine

26 Terapia insulinica: rischi

27 27 Pedersen-Bjergaard U. et al, Diabetes Metab Res Rev (2004) 20: Akram K. et al, Diabet Med (2006) 23: ,44 eventi / anno / paziente 16,5% con almeno un episodio 1,3 eventi / anno / paziente Il 36,7% con almeno un episodio, il 21,3% con due o più episodi Il 5% giustifica il 54% degli episodi, il 10% il 69%

28 Epidemiology of hypoglycaemia in UK UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:1140–7 SU, sulphonylurea

29 Incidence of severe hypoglycaemia in individuals with impaired awareness of hypoglycaemia Impaired awareness of hypoglycaemia is associated with higher rate of severe hypoglycaemia (type 1 or type 2) Graveling & Frier. Diabetes Metab 2010;36(Suppl. 3):S64–74

30 Patient fear of hypoglycaemia increases with increased severity of hypoglycaemia Marrett et al. Diabetes 2008;57(suppl. 1):A174 HFS: Hypoglycaemia Fear Survey

31 Patients rank fear of severe hypoglycaemia as high as fear of developing chronic complications Pramming et al. Diabetes Med 1991;8:217–22 *Based on patient (n=411, type 1 diabetes) attitudes to hypoglycaemia using a visual analogue scale

32 Hypoglycaemia represents a psychological barrier to effective glycaemic control Physicians and patients express fear of hypoglycaemia, which may impede effective diabetes management 1 To avoid hypoglycaemia, some patients intentionally maintain a state of hyperglycaemia 2 Fear of hypoglycaemia extends to family members 2 Hypoglycaemia are associated with significantly lower treatment satisfaction and barriers to adherence 3 1. Nakar et al. J Diabetes Complications 2007;21:220–6; 2. Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87–92; 3. Alvarez Guisasola et al. Diabetes Obes Metab 2008;10(Suppl. 1):25–32

33 Higher rate of severe hypoglycaemia with intensive glycaemic control* 1. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–53; 2. Patel et al; ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–72; 3. Gerstein et al; ACCORD Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59; 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:129–39 *Intensive glycaemic control was defined differently in these trials Hypoglycaemia requiring any assistance in glucose-lowering trials Conv, conventional therapy; gly, glibenclamide; HR, hazard ratio; ins, insulin; int, intensive therapy; std, standard therapy

34 Int. Diab. Monitor, 2009;21(6):

35 Adverse outcomes among patients with type 2 diabetes experiencing severe hypoglycaemia Zoungas. N Engl J Med 2010;363:1410–8, for the ADVANCE Collaborative Group

36 Link between hypoglycaemia and acute cardiovascular events in type 2 diabetes Retrospective, observational study (n=860,845) assessing association between hypoglycaemic events and acute cardiovascular events 3.1% patients had a hypoglycaemic event during the evaluation period (1 year) Patients with hypoglycaemic events had 79% higher odds of acute cardiovascular events than patients without hypoglycaemic events Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:1164–70

37 Pathophysiological cardiovascular consequences of hypoglycaemia Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389–94 CRP, C-reactive protein; IL-6, interleukin 6 VEGF, vascular endothelial growth factor

38 Abnormalities in: atrioventricular conduction ventricular depolarisation ventricular repolarisation R-wave amplification associated with norepinephrine counter-regulatory response T-wave flattening associated with epinephrine counter-regulatory response Laitinen et al. Ann Noninvasive Electrocardiol 2008;13:97–105 Int. Diab. Monitor, 2009;21(6):

39 Cardiovascular mortality In trials in which the reduction of HbA1c was obtained with a higher incidence of hypoglycaemia, CV MORTALITY is increased

40 Multiple logistic regression of acute CV events as a function of hypoglycaemic events Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:1164–70

41 Hypoglycemia Rates with Basal Insulin Analogs Little et al., Diab Tech & Ther 2011, Volume 13, Supplement 1, S53

42 Relationship of hypoglycaemia rate and HbA1c target Adapted from Kolendorf et al. Diabetes 2005; 54 (Suppl 2): P489 Basal Insulin Analogues NPH Basal Insulin Analogues Target Profile

43 Conclusion Hypoglycaemia is: a common side effect of diabetes treatment in both type 1 and type 2 diabetes feared by both physicians and patients linked with cardiovascular and neurological pathophysiology a barrier to effective glycaemic management


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