La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

COH Dr. Vincenzo Volpicelli Fertility Center Cardito Clomiphene Seconda Università degli Studi di Napoli SUNfert Dipartimento di Scienze della Vita.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "COH Dr. Vincenzo Volpicelli Fertility Center Cardito Clomiphene Seconda Università degli Studi di Napoli SUNfert Dipartimento di Scienze della Vita."— Transcript della presentazione:

1 COH Dr. Vincenzo Volpicelli Fertility Center Cardito Clomiphene Seconda Università degli Studi di Napoli SUNfert Dipartimento di Scienze della Vita

2 Clomifene Clomifene Greenblatt et al. in 1961 Il più usato farmaco nel trattamento dellinfertilità femminile

3 Struttura chimica C 26 H 28 CINO) 2-(4-(2-chloro-1,2-diphenylethenyl) phenoxy)-N,N-diethyl-ethanamine (C 26 H 28 CINO)

4 Associazione di 2 isoforme Enclomifene diastermeric mixture of two ge iEnclomifene (E-Clomifene) (E-Clomifene) somers: E-clomife e Zuclomifene A Zuclomifene (Z-Clomifene)

5 CC Farmacocinetica o Biodisponibilità: >90% o metabolismo: epatico (con circolazione entero-epatica) o emivita: 5-7 gg o escrezione: o 90% renale o 10% biliare fecale in forma di ossido- CC, 4-OH-CC, e defetyl-CC) Mikkelson TJ, Kroboth PD, Cameron WJ, Dittert LW, Chungi V, Manberg PJ: single-dose pharmacokinetics of clomiphene citrate in normal volunteers. Fertil Steril 1986; 64:392-6

6 Circolazione entero-epatica Riassorbimento a livello dellintestino tenue Riassorbimento a livello dellintestino tenue Circulazione portale Circulazione portale fegato fegato

7 Circolazione entero- epatica

8

9

10

11 CC terapia Indicazioni Pervietà tubarica * Anovulazione MAP + (WHO group II) * integrità ipofisi Gonadotropine normali o poco elevate Produzione estrogenica sufficiente Infertilità inspiegata (?) * * World Health Organization Scientific Group Report. Consultation on the diagnosis and treatment of endocrine forms of female infertility. World Health Organization Technical Report Series 514. Geneva: World Health Organization; 1976

12 Farmacodinamica Farmacodinamica Estrogeno non steroideo Estrogeno non steroideo Agonista/anatagonista estrogenico Agonista/anatagonista estrogenico Modulatore selettivo dei recettori estrogenici (SERM) Modulatore selettivo dei recettori estrogenici (SERM)

13 Farmacodinamica Farmacodinamica Ipofisi anteriore Ipofisi anteriore cellule gonadotrope cellule gonadotrope Ipotalamo Ipotalamo Neuroni anteriori Neuroni anteriori Neuroni medio-basali Neuroni medio-basali

14 modo di azione Inibisce il feed-back negativo degli estrogeni a livello ipotalamico ed adenoipofisario "Sensing" bassi livelli estrogenici Gn-RH: secrezione +++ Gn-RH: secrezione +++ FSH: secrezione +++

15 EFFETTI SpontaneoClomifene Follicolare pre- ovulatorio / /- 3.1 Corpo luteo recente15.1 +/ /- 2.9 thickness10.6 +/- 1.8 mm11.1 +/ * * Huneeus A (Rev Chil Obstet Ginecol. 1994;59(6):463-8) Questi dati suggeriscono che il follicolo, sotto linfluenza del CC, ha bisogno di raggiungere una massa critica maggiore, rispetto allovulazione spontanea, per produrre abbastanza estradiolo in grado di bloccare la secrezione di FSH e permettere il surge pre- ovulatorio di LH.

16 Incremento della fertilità Numero ovociti: +++ Numero ovociti: +++ Superamento delle disfunioni ovulatorie Superamento delle disfunioni ovulatorie Preciso timing di inseminazione o rapporti mirati Preciso timing di inseminazione o rapporti mirati Aumentata concentrazione di spermatozoi allinterno del tratto riproduttivo femminile Aumentata concentrazione di spermatozoi allinterno del tratto riproduttivo femminile

17 Se si dimentica una dose Assumere la dose appena possibile Non prendere una doppia dose il giorno seguente

18 CC somministrazione mg/die dal 1°-6° giorno del ciclo per 5-7 gg Ovulazione: 5-10 gg dopo lultima compressa Clomid, Serofene 50 mg cpr HCG UI i.m. quando il follicolo maggiore misura 18 mm o surge spontaneo di LH IUI 36 ore dopo HCG HCG UI im 6 gg dopo la prima dose di HCG

19 CC dose in obese Fino a 250 mg/die* CC non si concentra nel tessuto adiposo La nessità di maggiori dosi di CC è dovuta a: gravità maggiore di anovulazione gravità maggiore di anovulazione alti livelli sierici di androgeni alti livelli sierici di androgeni * Gerli S, Fertil Steril Jan;73(1):85-9

20 CC dal 3° o 5° giorno Simili in entrambi i gruppi: * parametri morfometrici datatazione istologica endometriale, Paramentri ultrasonografici thickness endometrio * Triwitayakorn A, et al (Fertil Steril Jul;78(1):102-7) * Triwitayakorn A, et al (Fertil Steril Jul;78(1):102-7)

21 CC tinizio somministrazione no differenze* in oocita qualità: in oocita qualità: vascularità perifollicolare vascularità perifollicolare in recettività endometriale: in recettività endometriale: thickness endometriale thickness endometriale Doppler flow index delle branche ascendenti aa. uterine e vasi sottoendometriali Doppler flow index delle branche ascendenti aa. uterine e vasi sottoendometriali *Cheung W, Ng EH, Ho PC: Hum Reprod 2002 Nov;17(11): *Cheung W, Ng EH, Ho PC: Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2881-4

22 IUS endometriale al 12° gg

23 CC time of administering* * Biljan MM, Mahutte NG, Tulandi T, Tan SL (Fertil Steril Apr; 71(4):633-8) * Biljan MM, Mahutte NG, Tulandi T, Tan SL (Fertil Steril Apr; 71(4):633-8) 1-5 days 5-9 days Folliclesnumero follicolare follicolare Precocità crescita follic Periodo prima di IUI 8 (4-14) days 6 (2-7) days Pregnancy rate/cycle 25%0%

24 CC outcome/tempo di somministrazione * Dehbashi S, Vafaei H, Parsanezhad MD, Alborzi S (2006) * Dehbashi S, Vafaei H, Parsanezhad MD, Alborzi S (2006) 1-5° days 5-9° days ovulation rates 72.8%70.8% pregnancy rates 40.5%19.5%

25 Outcome ovulazione 80% per ciclo

26 Pregnancy Outcome * USG pregnancy rate/cycle: 18% * * live-birth rates/cycle : 5-8% * * Published overall

27 Scarso outcome gravidico non CC-dipendendente* over 38 Senescenza ovarica precoce dispermia endometriosi Flogosi annessiali Coppie con infertilità >3 anni * * Infertility and IVF Specialist Clinic Gurnee & Crystal Lake, Illinois

28 PR/Ovulazione discrepanza effetti antiestrogenici prolungati: effetti antiestrogenici prolungati: recettività endometriale * recettività endometriale * muco cervicale ** muco cervicale ** blood flow aa. uter. blood flow aa. uter. Cattiva qualità ovociti Cattiva qualità ovociti * Frydman R et al: (Fertil Steril. 1993;59:1179–1186) ** ** Gelety TJ, Buyalos RP. (Fertil Steril. 1993;60:471–476) 40% impianto 40% impianto 12-25% PR 12-25% PR 80% ovulazione 80% ovulazione

29 Asincronia maturazione endometriale Asincronia maturazione endometriale * * Gerli S, Fertil Steril Jan;73(1):85-9 Mucosa Ghiandole endometriali Stroma endometriale

30 Muco cervicale Mittelschmerz Mittelschmerz è uno dei più comuni segni di ovulazione. È il nome dato al dolore in zona pelvica dovuto allo scoppio del follicolo. Il termine, di origine tedesca, deriva da «dolore di metà ciclo». Si tratta di un dolore acuto che dura solitamente minuti o ore; di solito non necessita di antidolorifici.

31 Muco cervicale «Spinbarkeit» Illustra lelasticità del muco pre-ovulatorio e la sua capacità di stirarsi per cm

32 Fern test (1955) Il muco cervicale disteso su un vetrino ed osservato al M.O. dopo essiccamento, si dispone in forma di felce Quando la secrezione estrogenica è elevata Al momento dellovulazione Interessa il muco cervicale e la saliva

33 Fern test Berthou J and Chretien F.C.: Double sodium and potassium sulphates revealed by microprobe analysis in dried cervical mucus: a mid-cycle crystallographic index (Human Reproduction Update 1997;3,4: ). depende dallazione degli estrogeni Massimo ferning riflette la massima recettività agli spz Il core dei dendriti è formato principalmente da NaCl ed in parte da KCl Chrétien F.C. and Berthou J.: A new crystallographic approach to fern-like microstructures in human ovulatory cervical mucus. Human Reproduction, Vol. 4, No. 4, pp , 1989

34 Insler cervical score PARAMETRI0123SCORE Quantità muco assentescarsoin gocceabbondante... Spinbarkeitassentecm 2-3cm 4-6cm Ferningassentelinear Scarse ramificazioni Ramificazioni multiple... Cervicechiusa parzialm. aperto aperta Completam. aperta... total score maturazione follicolare inadeguata maturazione ottimale

35 CC blood flow* uterine blood flow: uterine blood flow: diminuisce anche durante la fase luteale precoce, nel momento dellimpianto embrionale* diminuisce anche durante la fase luteale precoce, nel momento dellimpianto embrionale* * * Hsu CC, Kuo HC, Wang ST, Huang KE. (Obstet Gynecol Dec;86(6):917-21) (Index Resistance)

36 Cattiva qualità ovociti Apoptosi CC-indotta nelle cellule della granulosa Apoptosi CC-indotta nelle cellule della granulosa ridotti livelli intraovarici di E2 ridotti livelli intraovarici di E2

37 Vantaggi CC vs. Gn Diminuito rischio di complicanze: problemi di iniezione problemi di iniezione OHSS OHSS gravidabze multiple gravidabze multiple

38 CC effetti collaterali ( 1%) Hot flashes Dolori addominali Fenomeni acneici Aumento di peso Aumento volme ovarico reversibile Cisti ovariche Rischio di cancro ovarico Malformazioni fetali

39 E 2 co-somministrazione Per contrastare gli effetti avversi della somministrazione di CC Shail K. Chaube, Pramod V. Prasad M, Sonu C. Thakur and Tulsidas G. Shrivastav: Estradiol protects clomiphene citrate–induced apoptosis in ovarian follicular cells and ovulated cumulus–oocyte complexes Fertility and Sterility 2005; 84,2:

40 CC dal 3° gg etinil E 2 per os 0.05 mg/die oppure estradiolo valerato dall8° giorno per 5-26 gg hCG IU quando un follicolo >18 mm Rapporti mirati al giorno HCG Oppue IUI was 24–36 ore dopo hCG progesterone 50 mg/die im 3 gg dopo IUI fino a test di gravidanza positivo Gerli. Intrauterine insemination. Fertil Steril 2000; 73,1:85-89 E 2 co-somministrazione*

41 CC onlyCC + EE FSH, LH, E 2 no s.s.d.no s.s.d uterine a. PIno s.s.d endometrial thickness n. preovulatory follicles no s.s.d pregnancy rate6.25%37.5% miscarriage18.75%6.25% * Gerli S, Fertil Steril Jan;73(1):85-9 E 2 co-somministrazione*

42 EE to reverse the antiestrogenic effects of CC* * Gerli S, Fertil Steril Jan;73(1):85-9 CC only; = CC + ethinyl E2. CC only; = CC + ethinyl E2.

43 Supplementatione fase luteale dal 3° giorno dopo ovulazione dal 3° giorno dopo ovulazione progesterone im 50 mg/die oppure progesterone im 50 mg/die oppure Progesterone gel vaginale 200 mg/die Progesterone gel vaginale 200 mg/die β-hCG sierico valutazione dopo 15 gg β-hCG sierico valutazione dopo 15 gg USG gg dopo ovulazione USG gg dopo ovulazione

44 CC + IUI or IT IUI: singolo IUI 24–36 ore dopo hCG Eventuali ulteriori IUI 24 e 48 ore dopo Rapporti mirati vitalità ovociti: 6-24 h Vitalità spz.: h

45 CC + IUI Pregnancy Outcome

46

47


Scaricare ppt "COH Dr. Vincenzo Volpicelli Fertility Center Cardito Clomiphene Seconda Università degli Studi di Napoli SUNfert Dipartimento di Scienze della Vita."

Presentazioni simili


Annunci Google