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Il trattamento dellAsma Bronchiale Prof. Gabriele Di Lorenzo Professore Associato di Medicina Interna Università degli Studi di Palermo.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento dellAsma Bronchiale Prof. Gabriele Di Lorenzo Professore Associato di Medicina Interna Università degli Studi di Palermo."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento dellAsma Bronchiale Prof. Gabriele Di Lorenzo Professore Associato di Medicina Interna Università degli Studi di Palermo

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3 Categorie di prova sperimentale Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Ia Ib II III IV Shekelle et al, BMJ 1999

4 Grado di forza della prova sperimentale Basata su dati di categoria I Basata su dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II Basata direttamente su dati di categoria IV Basata direttamente su dati di categoria IV ABCDABCD Shekelle et al, BMJ 1999

5 Busse WW, Lemanske RF N. Engl. J. Med. 344: , 2001 Asthma is a complex syndrome with many clinical phenotypes … Its major characteristics include a variable degree of airflow obstruction, bronchial hyperresponsiveness, airway inflammation and remodeling

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7 Dati P.S.N Circa persone in Sicilia soffrono di patologie allergiche

8 Prevalenza di asma diagnosticato nel mondo Linee-guida GINA 2002 Paesi Prevalenza stimata negli adulti (%) negli adulti (%) Australia 11.9% Nuova Zelanda 10.5% Germania 2.7% Italia 4.0% Spagna 4.0% Francia 4.0% Inghilterra 12.0% USA 7.1% Svizzera 6.9% Peat JK, 1994 Peat JK, 1994 ECRHS, 1996 ECRHS, 1996 Ref. ECRHS, 1996 Chinn S, 1997 Leuenberger P, 98 Almeno 40 dei pazienti di un MdMG potrebbero essere affetti da asma bronchiale

9 IgE legate alla membrana Reazioni allergiche acute Broncospasmo Orticaria Starnuti, rinorrea, congiuntivite Shock allergico Istamina, leucotrieni, PAF Allergene MHC classe II T cell receptor Reazione allergiche croniche Peggioramento broncospasmo Rinite cronica Eczema Neurotrofine Neuropeptidi Istamina, lipidi, citochibe Fattore di rilascio dellistamina, neuropeptidi PBE, PAF, leucotrieni IL-5 IL-4 IgE IL-4 IL-5 Modificato da: Mackay, NEJM, 2001

10 Broide et al. J Allergy Clin Immunol 121: , 2008 TGF- Continued Inflammation and Asthma Progression A Simplified Model of Allergic Inflammation

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12 Disease progression

13 Conseguenze Funzionali del Remodeling Ostruzione irreversibile delle vie aeree

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16 Grave persistente 31% Moderata persistente 16% Lieve Intermittente 25% 28% Asthma Phys. MDS. 3/ /99 Lieve Persistente Suddivisione di gravità dei pazienti asmatici

17 Tipologia di asma Di Lorenzo - Palermo

18 Tipologia di asma Pacor - Verona

19 Progetto mondiale ASMA Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli Anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio- alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

20 Asma bronchiale: la strategia tradizionale Trattamento regolare con i farmaci per il controllo Trattamento regolare con i farmaci per il controllo Corticosteroidi inalatori Corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione e/o antileucotrieni + beta2-agonisti a lunga durata dazione e/o antileucotrieni Risoluzione dei sintomi aggiuntivi con luso di beta2- agonisti a rapida azione Risoluzione dei sintomi aggiuntivi con luso di beta2- agonisti a rapida azione Insufficiente controllo step-up Insufficiente controllo step-up Buon controllo raggiungibile e mantenibile a lungo in una alta percentuale di pazienti con asma di varia gravità Buon controllo raggiungibile e mantenibile a lungo in una alta percentuale di pazienti con asma di varia gravità Associato a miglioramento della qualità della vita e a modificazioni delle alterazioni fisiopatologiche Associato a miglioramento della qualità della vita e a modificazioni delle alterazioni fisiopatologiche Con dosi elevate di CSI, potenziali effetti collaterali a lungo termine Con dosi elevate di CSI, potenziali effetti collaterali a lungo termine

21 Strategie terapeutiche nellasma Corticosteroidi inalatori e beta2-agonisti a lunga durata dazione Corticosteroidi inalatori e beta2-agonisti a lunga durata dazione Cardine della terapia antiasmatica Cardine della terapia antiasmatica Controllo dei sintomi e delle alterazioni fisiopatologiche di base Controllo dei sintomi e delle alterazioni fisiopatologiche di base Ad oggi, gli altri farmaci hanno un ruolo addizionale e solo in specifici sottogruppi

22 AIRE: pochi pazienti in trattamento raggiungono il controllo non ben controllato ben controllato Solo il 5% dei pazienti raggiunge il controllo dellasma Rabe et al. Eur Respir J 2000

23 I motivi dello scarso controllo dellasma sono molteplici: diagnosi mancata o tardiva (Ciprandi G. Int. Arch Allergy Immunology 2001; 125: ) inadeguatezza della terapia prescritta (Cerveri I. Eur Respir J 1997 ; 10: Rabe et al. Eur Respir J, 2000) bassa aderenza da parte del paziente alla terapia e al programma di follow up (Cohchrane GM et al. Resp Med 1999;93: ,Di Blasi P et al Ras. Pat. App Resp. 2002; 17: ) mancato monitoraggio del controllo (J Cotè Chest 1998; 113: ) inadeguata comunicazione medico-paziente ( Majani G.2001 McGraw-Hill Companies,srl Publishing Group Italia) Asma: patologia scarsamente controllata

24 Ogni notteUna volta alla settimana Meno di una volta alla settimana nessun sintomo nelle ultime 4 settimane AIRE TotaleFranciaGermania Italia OlandaSpagnaSveziaInghilterra (n =2803)(n =402)(n =400)(n (n (n =401)(n =400)(n % pazienti con risvegli notturni per asma nelle ultime 4 settimane Studio AIRE Pazienti con sintomi notturni che causano frequenti risvegli Studio AIRE

25 Association between perception of dyspnea and clinical level of asthma Chetta et al. AJRCCM for trend=5.376 p<0.025 No. of Subjects

26 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATOCARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA GINA 06 Il controllo dellasma

27 Molte malattie croniche hanno misure precise e semplici per valutare e monitorare il controllo della patologia: Ipertensione arteriosaBP 140/90 mmHg o meno Diabete mellitoHbA 1c 7% o meno DislipidemiaLDL-colesterolo <100 mg/dl LASMA è uneccezione ! Misurare il controllo oggi…

28 Livelli di controllo dellasma % dei Medici Le terapie esistenti non sono sufficienti? Media % dei pazienti per I quali I trattamenti attuali non sono sufficienti Media % dei pazienti che sono senza sintomi AIR Study Italy % GPs Paediatricians 37 0

29 Strategia terapeutica per lasma Terapia regolare + beta2 al bisogno Terapia al bisogno (symptom- driven) Terapia adattabile (mantenimento e bisogno)

30 Green et al, Lancet 2002; 360: Numero di riacutizzazioni Gruppo BTS Gruppo espettorato Tempo (mesi) Riacutizzazioni gravi Gruppo con strategia BTS Gruppo con strategia dellespettorato Gruppo con strategia BTS Gruppo con strategia dellespettorato

31 Lasma può essere controllata con una strategia terapeutica appropriata? Controllo della sintomatologia alla sua presentazione (terapia reattiva) Curare e prevenire il sintomo controllando la flogosi sottostante (terapia preventiva)

32 Strategia: mantenere il livello di controllo COSTANTE, PREVENENDO i sintomi e LIMITANDO la variabilita Strategia: CURARE il sintomo non appena si presenta, mediante una terapia a dosaggio variabile Due strategie sulla gestione dellasma

33 Il controllo dellasma: Curare il sintomo o curare la malattia? Curare il sintomo o prevenire il sintomo curando linfiammazione sottostante? A.I sintomi dellasma sono il segno di un processo infiammatorio in atto B.La percezione dei sintomi è soggettiva C.Linfiammazione bronchiale è un fenomeno precoce e persistente, presente anche in fase asintomatica D.Linfiammazione cronica, non contrastata, può nel lungo termine alterare la struttura delle vie aeree (rimodellamento) E.Linfiammazione aumenta liperreattività bronchiale

34 La strategia del mantenimento del controllo prevede limpiego di una terapia in dose adeguata e tende ad evitare il più possibile la comparsa di manifestazioni (previene i sintomi e limita la variabilità della malattia) La strategia della terapia variabile in funzione dei sintomi nasce dalla volontà di identificare il dosaggio minimo compatibile per trattare l`asma, aumentandolo al bisogno: cura il sintomo quando si presenta

35 Il controllo dellasma nel tempo Tempo per il raggiungimento della prima settimana di Controllo Totale Pazienti precedentemente in trattamento con basse dose di ICS (Strato 2) Studio GOAL, Bateman et al (data on file) Probabilità di controllo Aumento progressivo della percentuale di pazienti controllati Settimana 45Settimana 21 Salm/FP FP

36 Controllo dellasma: GOAL Il livello di controllo raggiunto con la strategia GOAL e CONCEPT (indicatori: uso di farmaco al bisogno, sintomi), sembra essere oggi la migliore COMPASS SMILE GOAL * CONCEPT % giorni no sintomi 44.2% 31.2% 72.5% 58.8% % giorni no rescue med. 56% 52.2%87.3% 90.5% % paz. no rescue med.79% % risvegli notturni 14.1%2.2%# 1.1% * Woodcock et al., Primary Care Respir J 2007, post hoc analisi dello studio GOAL Sett. 1-52, pooled data # data on file

37 Spesa per farmaci respiratori in Italia Anno milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2 Associaz. ICS

38 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22% Fonte: ISAYA

39 Opinion-based Medicine Linee Guida Evidence-based Medicine Implementazione delle linee Guida da adeguati trial

40 severità mortalità Applicazione delle Linee-Guida

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43 Maria Stefania Leto-Barone Vito Ditta Claudia Lo Bianco Alberto DAlcamo Donatella Politi Maria Stefania Leto-Barone Vito Ditta Claudia Lo Bianco Alberto DAlcamo Donatella Politi Gabriele Di Lorenzo Responsabile U.F. Allergologia ed Immunologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e delle Patologie Emergenti Insegnamento di Patologia Sistematica III Università degli Studi di Palermo

44 Grazie per lattenzione !


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