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Le lesioni focali epatiche Rappresentano un capitolo della medicina iniziato con lavvento delle tecniche di Imaging Con luso sistematico dellecografia.

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Presentazione sul tema: "Le lesioni focali epatiche Rappresentano un capitolo della medicina iniziato con lavvento delle tecniche di Imaging Con luso sistematico dellecografia."— Transcript della presentazione:

1 Le lesioni focali epatiche Rappresentano un capitolo della medicina iniziato con lavvento delle tecniche di Imaging Con luso sistematico dellecografia le focalità emergono non solo come reperto prevedibile dalla motivazione clinica che ha indotto allesame ma anche come reperto occasionale

2 Le lesioni focali epatiche Tumori maligni primitivi del fegatoTumori maligni primitivi del fegato Tumori metastatici del fegatoTumori metastatici del fegato Tumori benigni del fegatoTumori benigni del fegato Lesioni focali infettive del fegatoLesioni focali infettive del fegato

3 Tumori maligni del fegato TipoFrequenzaEtàEziologia Epatocarcinoma ( HCC ) 75-90%50-60Cirrosi Virus B C Colangiocarcinoma ( CC ) 5-10%60-70Colangite Colite ulcerosa Carcinoma misto2-5%50-60Fattori tossici Epatoblastoma Tum. fibrolamellare Molto rari< 3 aa

4 HCC - Epidemiologia LHCC uccide individui allanno nel mondoLHCC uccide individui allanno nel mondo Più frequente nelluomo con rapporto 5/1Più frequente nelluomo con rapporto 5/1 Rappresenta il 4-5% delle cause di morte nel mondoRappresenta il 4-5% delle cause di morte nel mondo Negli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa comunque inferiore a 5 casi per persone / annoNegli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa comunque inferiore a 5 casi per persone / anno In Asia e Africa settentrionale casi/ abitanti allannoIn Asia e Africa settentrionale casi/ abitanti allanno Nel Mozambico 143 casi / abitantiNel Mozambico 143 casi / abitanti In Europa ( sud ) casi per persone allannoIn Europa ( sud ) casi per persone allanno

5 HCC - Epidemiologia LItalia rappresenta uno dei paesi europei con la più alta incidenza. Perché:LItalia rappresenta uno dei paesi europei con la più alta incidenza. Perché: –Sieropositivi per epatite B –Sieropositivi per epatite C –Alcolisti e bevitori inconsapevoli Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45%Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45% La frequenza aumenta se si associano HCV e alcool, HCV e HBV, La frequenza aumenta se si associano HCV e alcool, HCV e HBV,

6 HCC – Presentazione clinica Nodulo unicoNodulo unico MultifocaleMultifocale

7 HCC – Presentazione clinica Le tecniche in nostro possesso per la diagnosi di HCC Ecografia Ecodoppler – Ecodoppler con mdc ultrasonico Biopsia ecoguidata TC spirale con mdc RNM con mdc Arteriografia Importanza dei Markers: YGT alfa feto prot. alfa feto prot.

8 HCC – Approccio terapeutico Premessa Il tumore è quasi sempre associato a cirrosiIl tumore è quasi sempre associato a cirrosi In fase avanzata offre limitate possibilità terapeutiche radicaliIn fase avanzata offre limitate possibilità terapeutiche radicali La risposta al trattamento è condizionata:La risposta al trattamento è condizionata: –Dallo stadio di funzione epatica –Dal numero delle lesioni ( nel 30% dei casi lesioni multiple al momento della diagnosi ) –Dalle dimensioni delle lesioni Queste variabili condizionano la scelta delle diverse opzioni terapeutiche

9 HCC – Opzioni terapeutiche Trapianto di fegato ( sopravvivenza 48-65% a 5 aa)Trapianto di fegato ( sopravvivenza 48-65% a 5 aa) –Limiti: età, numero e dimensione noduli, numero dei donatori Resezione epatica ( sopravvivenza 42-55% a 5 aa )Resezione epatica ( sopravvivenza 42-55% a 5 aa ) –Limiti: stadio della cirrosi, numero e dimensione noduli Terapie alternative o complementari Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI )Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI ) Termoablazione con radio frequenze ( RFTA )Termoablazione con radio frequenze ( RFTA ) Chemioembolizzazione ( TACE )Chemioembolizzazione ( TACE ) Chemioterapia, Immunomodulazione, Radioterapia interstiziale.Chemioterapia, Immunomodulazione, Radioterapia interstiziale.

10 HCC – Trattamento con PEI Indicazioni –Nodulo unico o non superiore a tre e di dimensioni <3-4 cm in paziente non operabile o non trapiantabile –Nodulo recidivo dopo resezione –Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di trapianto epatico ( argomento controverso ) –Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria ) –Trattamento complementare ad una RFTA in una sede ove lazione della RF risulterebbe inefficace o rischiosa

11 HCC – Trattamento con PEI Meccanismo dazione Lintroduzione di alcool assoluto a 90° nella lesione provoca necrosi cellulare con un meccanismo di apoptosi e trombosi dei vasi che irrorano la lesione. Lalcool rimane circoscritto alla lesione per la presenza di una capsula presente nellHCC ed assente nelle lesioni metastatiche

12 HCC – Trattamento con PEI Si esegue sotto controllo ecografico, anest. loc. La sopravvivenza dipende da: –Dimensioni del tumore –Numero delle lesioni –Stato della malattia epatica Paziente ideale: –Buona funzione epatica ( Child A ) –Una o due lesioni < 4 cm

13 HCC – Trattamento con PEI Sopravvivenza a 3 aa ( Livraghi 1996 ) 2 o 3 noduli 31% 1 nodulo 63% Sopravvivenza a 5 aa(Studio multicentrico italiano) Child A 47% Child B 29%

14 HCC – Trattamento con RFTA Indicazioni –Noduli multipli non suscettibili di trattamento resettivo –Nodulo recidivo dopo resezione –Nodulo unico in paziente non operabile o non trapiantabile –Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di trapianto epatico –Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )

15 HCC – Trattamento con RFTA Meccanismo dazione Lago introdotto nella lesione emette frequenze radio ad alta intensità con potenza variabile da 60 a 200 watts in grado di sviluppare calore intorno ai 60-80° e successiva necrosi del tessuto tumorale per una estensione variabile attorno allago a seconda delle caratteristiche dellago stesso dellintensità di energia prodotta e dallimpedenza sviluppatasi nel tessuto trattato

16 HCC – Trattamento con RFTA Varianti tecniche Ad uncini Cool tip A spirale Wet needle

17 HCC – Trattamento con RFTA Modalità di trattamento In sala operatoriaIn sala operatoria Preferibilmente in anestesia generalePreferibilmente in anestesia generale Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..)Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..) Nessuna preparazione specificaNessuna preparazione specifica Monitoraggio dellaMonitoraggio della introduzione dellago introduzione dellago e del trattamento e del trattamento mediante ecografia mediante ecografia percutanea o percutanea o intraoperatoria intraoperatoria Controllo a 24h con TCControllo a 24h con TC

18 HCC – Trattamento con RFTA Controllo del trattamento

19 HCC – Trattamento con RFTA Vantaggi Approccio percutaneo mini-invasivoApproccio percutaneo mini-invasivo –Ricovero breve –Bassa percentuale di complicanze –Ottima compliance del paziente Possibilità di impiego intraoperatorioPossibilità di impiego intraoperatorio –Nellimpossibilità di eseguire una resezione –In modo complementare ad una resezione –Possibile impiego in laparoscopia Associabile a qualsiasi altro tipo di trattamentoAssociabile a qualsiasi altro tipo di trattamento

20 HCC – Trattamento con RFTA Complicanze Perforazione di stomaco o intestino (0,5-1%)Perforazione di stomaco o intestino (0,5-1%) Perforazione della colecisti (0,8-1,2%)Perforazione della colecisti (0,8-1,2%) Emorragia necessità di trasfusione (1-2%) necessità di intervento ( 0,8%)Emorragia necessità di trasfusione (1-2%) necessità di intervento ( 0,8%) Seeding (1,5%)Seeding (1,5%) Ascesso epatico (0,5%)Ascesso epatico (0,5%) Rottura del tumore (0,3%)Rottura del tumore (0,3%) Versamento pleurico (5-10%)Versamento pleurico (5-10%)

21 Tumori metastatici del fegato Nei paesi occidentali rappresentano la netta maggioranza (oltre il 90%) delle neoplasie epatiche I più colpiti sono i pazienti affetti da neoplasie del colon-retto, stomaco,esofago distale, pancreas, colecisti e vie biliari, mammella,ovaio La forma più frequente è la multifocale ma con attento screening è possibile diagnosticare le mts in fase precoce

22 Tumori metastatici del fegato Diagnostica Ecografia Ecografia con mdc TC con mdc RMN Biopsia ecoguidata Monitoraggio dei markers tumorali

23 Storia naturale delle metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale AutoreN° PazientiSopravv. MedianaSopravv. 5 anni Steele4716,50 Scheele9836,9-14,20 Finam868-15,50 Wagner <5% Goslin Boey Abrams5870 Cady241132% Wood %

24 Sopravvivenza dopo resezione di metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale AutoreN° PazientiSopravv. 5 anniMortalità oper. Steele87 Sopravv. Mediana 29 mesi 2,7 Scheele18340/27% a 5/10 aa5,5 Iwatsuki8638%0 Hughes80032%ND Gozzetti4530%2,2 Cady2341%0 Adson14125%4 Fortner6540%4,5 Foster23123%6 Butler6234%8 Lise3932%5

25 Ann. Chir. Gynaecol Surgical treatment of colonrectal liver metastases SugiharaK. Yamamoto J. Tokyo Liver metastases develop in a quarter of patients with colorectal cancer, and of these 30% are candidate for liver resection under the criteria thath liver resection is indicated when all tumors can be removed technically with adequate normal parenchymal left, no extrahepatic metastases are detectable, and the patients is considered fit for surgery. As the 5 years survival rate range from 30% and 40%, liver resection benefits 9% to 12% of patients with liver metastases. Recurrence in the liver remnant after liver resection develop in 40% t0 50%, repeat liver resection benefits those patients.

26 La capacità del fegato di rigenerare permette resezioni fino al % del parenchima senza compromettere irreversibilmente la funzione epatica Una resezione così estesa è giustificata solo per ottenimento di R0 Essere in possesso dei dati di funzione epatica e del volume del fegato ( volumetria mediante TC ) è fondamentale nella decisione della estensibilità della resezione Lembolizzazione portale pre-operatoria è necessaria quando si prevede un volume residuo inferiore al 25-30% ( Elias Surgery 2002 )

27 Metastasi sincrone Atteggiamento frequente: Resezione del tumore primitivo Resezione epatica in second time Eventuale riscontro intraoperatorio: Ecografia introperatoria Eventuale biopsia Resezione epatica programmata Resezione simultanea se: –Lesione unica in segmenti facilmente aggredibili –Buone condizioni del paziente –Minima perdita ematica –Facile resecabilità del tumore primitivo (colon dx) –Adeguato accesso chirurgico –Adeguata esperienza del chirurgo

28 Tumori metastatici del fegato Alternative terapaeutiche Chemioterapia Chemioterapia intra-arteriosa locoregionale Crioterapia Trattamento con micro-onde Termoablazione con radiofrequenza

29 Tumori metastatici del fegato Indicazione al trattamento termoablativo Paziente non trattabile chirurgicamente Assenza di malattia extraepatica Buona funzionalità epatica,renale e coagulativa Lesione confermata biopticamente Recidiva locale di MTS già trattata Nuova mts insorta in paziente già resecato Fino a 4 lesioni ciascuna <4cm Lesione visibile con eco e accessibile per via percutanea Distanza dalla colecisti dallilo da organi cavi e dalla via biliare

30 Tumori metastatici del fegato Trattamento termoablativo Vantaggi Possibilità di trattare pazienti non resecabili Possibilità di trattare pz già sottoposti a resezione o altro trattamento Ripetibilità del trattamento in caso di: –Non radicalità –Recidiva locale –Insorgenza di nuove lesioni Ampio volume di necrosi Facile gestione del paziente: degenza,costi,durata della procedura Limitata invasività Necrosi completa nel 74% Sopravvivenza a 5aa 13-20%

31 Lesioni focali del fegato Nostra esperienza Pazienti giunti alla ns.osservazione 28 Pazienti trattati chirurgicamente (solo resezione) 10 Pazienti trattati chirurgicamente (resezione e RFTA) 9 Pazienti trattati solamente con RFTA 7 Pazienti trattati con PEI ed RFTA 2 Epatocarcinomi 11 Metastasi epatiche da K colon 13 Metastasi epatiche da K stomaco 2 Metatstasi epatiche da K ovaio 1 Metastasi epatiche da K pancreas 1 Deceduti: 4 pz Diffusione rapida della malattia 3 IMA 1

32

33 Demarcazione del fegato dx dopo legatura deliarteria epatica dx e del ramo dx della porta Fegato sin. residuo dopo epatectomia dx

34 Hcc del IV segmento Area di necrosi dopo RF


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