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Introduzione allecografia nel trauma Jason A. Tracy M.D. Direttore ecografia Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine.

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Presentazione sul tema: "Introduzione allecografia nel trauma Jason A. Tracy M.D. Direttore ecografia Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine."— Transcript della presentazione:

1 Introduzione allecografia nel trauma Jason A. Tracy M.D. Direttore ecografia Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency

2 Lecografia nel trauma Lecografia è una delle procedure e abilità necessarie allinterno del PS È una parte obbligatoria del tirocinio al PS Viene usata nella maggior parte dei centri traumatologici

3 Presentazione del caso Anamnesi in fase preospedaliera: Uomo sulla quarantina trovato a terra, inerte Immobilizzati collo e schiena, il paziente diventa combattivo Allarrivo al PS il paziente è inerte Segni vitali: FC 120, PA 60/p

4 Presentazione del caso Mentre viene spostato dalla barella, il paziente diventa apnoico e non ha polso Il paziente viene intubato, si inizia la RCP, viene posizionata una via centrale, vengono date epinefrina ed atropina Viene eseguito lesame FAST (valutazione sonografica focalizzata per i traumi)

5 Proiezione sottocostale

6 La tasca di Morison

7 Lecografia nel trauma Obiettivi Determinare il bisogno di ulteriori studi diagnostici e di una laparotomia Diminuire il tempo di attesa per la laparotomia Cè un emoperitoneo? Emotorace Tamponamento pericardico Pneumotorace

8 Lecografia nel trauma addominale Vantaggi Rapida (30 secondi - 5 minuti) Serie di esami per determinare lemorragia in atto Strumenti del triage: laparotomia, DPL, TAC Rapido screening iniziale, può essere ripetuto con facilità Esame semplice da effettuare Solo una piccola percentuale di questi esami èindeterminata (1-6,7%; Boulanger, 1998)

9 Lecografia nel trauma addominale Svantaggi Non definisce la lesione Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al retroperitoneo, al diaframma, o ai visceri cavi Non è utile per identificare lorigine del sanguinamento o per classificare lesioni specifiche È insensibile a piccole quantità di sangue < 250 cc

10 Lecografia nel trauma Indicazioni Parte dellanalisi secondaria Paziente ipoteso Paziente normoteso –Bisogna sapere con cosa abbiamo a che fare –Trattamento EP singolo Non sostituisce la TAC Trauma toracico penetrante Qualsiasi paziente sotto shock

11 Dove si accumula il liquido?

12 Valutazione sonografica focalizzata per i traumi (FAST) Quadrante superiore dx / Tasca di Morison Quadrante superiore sx / Spazio splenorenale Bacino Zona subxifoidea (pericardio) Sulci paracolici

13 Punti di vista del trauma Tasca di Morison Quadrante superiore destro Sonda nello spazio intercostale inferiore destro Linea da medioascellare ad ascellare posteriore Punto di vista del rene destro e dello spazio retroperitoneale Punto più comune per la visualizzazione dellemoperitoneo

14 Tasca di Morison Anteriore Posteriore Superiore Inferiore

15 Tasca di Morison Normale Fine striscia di sangue

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18 Spazio splenorenale

19 Quadrante superiore sinistro Spazio tra la milza ed il rene sinistro – striscia ecolucente (nera) Esaminare la milza per lesioni parenchimali - foci ecogeni lineari (bianchi) Può mettere in evidenza una raccolta di liquido splenico

20 Anteriore Posteriore Superiore Inferiore Spazio splenorenale

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23 Prospettiva sovrapubica

24 Cul-de-sac del bacino Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto- vescicolare Sonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento del Foley La vescica agisce come finestra acustica Vescica piena 2-3 cm sopra la sinfisi pubica Raggio angolato caudale Migliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250 cc SS) Liquido ipoecoico dietro o su un lato della vescica

25 Proiezione sovrapubica Proiezione trasversale Vescica Anteriore DestraSinistra Posteriore

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27 Vescica Anteriore Posteriore DestraSinistra

28 Prospettiva epigastrica

29 Prospettiva Subxifoidea Anteriore Posteriore

30 Epigastrio Pericardio Sonda posizionata appena sotto il processo xifoideo e ruotata in senso antiorario Lobo sinistro del fegato usato come finestra acustica Lobo sinistro del fegato ed apice del cuore Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido pericardico

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32 Lecografia nel trauma addominale Sensibilità: 76% - 90% Specificità: 95% - 100% Liquido intraperitoneale Lesione intraperitoneale

33 Lecografia nel trauma addominale Limitazioni Lesione degli organi solidi –Sensibilità 41% - 44% Lesione dei visceri cavi –Sensibilità: 57% Lesione isolata dellintestino e del mesentere –44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza di liquido libero –TAC: sensibilità 64-96%

34 Fino al 34% dei pazienti con lesioni intraperitoneali non avranno un emoperitoneo allesame ecografico –Lesioni trascurate: milza, fegato, rene, mesenterio, pancreas –17% senza emoperitoneo hanno bisogno di chirurgia / angiografia Unecografia negativa non esclude una lesione chirurgicamente correggibile! Lecografia nel trauma addominale Limitazioni

35 Lecografia nel trauma addominale Sensibilità influenzata da: –Volume del sangue –Posizione del paziente - 5 gradi di Trendelenburg –Numero di punti di vista –Precedente chirurgia addominale –Tempo passato dalla lesione –Velocità del sanguinamento –Livello di pratica –Attrezzatura

36 Numero di punti di vista Tasca di Morison: –Sensibilità 51% Spazio splenorenale : –Sensibilità 58% Cul-de-sac del bacino: –Sensibilità 68% Punti di vista multipli: –Sensibilità fino all87%, specificità 100% Se cè tempo, eseguire da diversi punti di vista

37 Sensibilità / Volume del liquido Branney, 1995

38 Sensibilità / Volume del liquido Prospettiva pelvica Studio con DPL Volume minimo medio del liquido: 157 cc Von Kuenssberg, 2003

39 Liquido intraperitoneale Diagnosi differenziale Grasso perirenale Ascite Urina da rottura della colecisti Bile da rottura della colecisti Intestino pieno di liquido tra il fegato ed il rene Falsi negativi –Aderenze da operazioni precedenti –Poco sanguinamento

40 Grasso Perirenale – Falso Positivo

41 Lecografia nel trauma addominale Pazienti instabili Rozycki, 1998 –30 pazienti da trauma ipotensivo contuso –100% sensibilità e specificità Considerare altre cause del sanguinamento in caso negativo Se lecografia è positiva, è indicata la laparotomia Se lecografia è indeterminata, eseguire il DPL

42 Algoritmo BAT (trauma addominale contuso)

43 Emotorace Individuazione dellemotorace –Rx torace supino: 175cc –Rx torace verticale: cc –Ecografia: 20cc Tecnica –Prospettiva quadranti superiori sx e dx –Posizione di Trendelenburg inversa o seduto –Cercare zone nere sopra il diaframma

44 Emotorace

45 Emotorace Esattezza Ma, 1997 –Sensibilità 96%, specificità 100%, –Esattezza 99,6% Sisley, 1998 –Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7% –Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7% –Ecografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minuti Abboud, 2003 –Sensibilità 13%

46 Trauma addominale penetrante Non ben studiato Pochi Sensibilità: 46-91% Specificità: % Non mostra lesioni allintestino e al diaframma Utile se positivo

47 Trauma toracico penetrante Tamponamento pericardico Le risposte cliniche sono spesso inattendibili Individuazione di liquido pericardico nellambiente clinico giusto indica una lesione cardiaca Diminuisce il tempo fino alloperazione

48 Subxifoideo Parasternale

49 Trauma toracico penetrante Risultati Liquido pericardico Collasso diastolico delle camere cardiache di destra Sniff test Falso positivo: corpi adiposi epicardici

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51 Trauma toracico penetrante Tamponamento pericardico Letteratura chirurgica –Sensibilità %; specificità % Plummer, 1995 –1616 pazienti –Sensibilità 98%, specificità 100% Mandavia, 2001 –Sensibilità 96%; specificità 98%

52 Trauma toracico penetrante

53 Lecografia nel trauma Pratica obbligatoria Consigli dellACEP (American College of Emergency Physicians) –Corso di 2 giorni –6-8 ore di laboratorio –25 esami con supervisore Per applicazioni specifiche –Corso di un giorno

54 Lecografia nel trauma Perle e trabocchetti Punti di vista multipli Esami seriati Tasca di Morison –Collocazione della sonda –Usare il fegato come finestra acustica Unecografia negativa non esclude lesioni intraperitoneali

55 Ringraziamenti Carlo Rosen, MD Carrie Tibbles, MD


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