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LE EMERGENZE VASCOLARI

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Presentazione sul tema: "LE EMERGENZE VASCOLARI"— Transcript della presentazione:

1 LE EMERGENZE VASCOLARI
LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN MEDICINA D’URGENZA CAMPOBASSO 26 settembre 2013 Dr. Michele Selvaggio 118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO 118 Molise Soccorso (Dir. Dr. F. Clemente

2 118 MOLISE SOCCORSO M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente
LE URGENZE VASCOLARI ISERNIA, 26 MAGGIO 2001 M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente 118 MOLISE SOCCORSO

3 AREA DELLA MEDICINA GENERALE
ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE D.L.502\92 D.L.517\93

4 LE FIGURE PROFESSIONALI
MEDICO DI MEDICINA GENERALE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE MEDICO DELLA MEDICINA DEI SERVIZI MEDICO DELL’EMERGENZA TERRRITORIALE

5 RUOLO M.M.G. RUOLO C.A. ASSISTENZA CULTURA PRESTAZIONI SANITARIE
ORGANIZZAZIONE DISTRETTUALE ASSISTENZA CONTINUATIVA NELLE 24 ORE FESTIVI E PREFESTIVI UNIFORMITA’ D’INTERVENTO

6 RUOLO DELL’EMERGENZA EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO
TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA’ DAL TERRITORIO ALL’OSPEDALIZZAZIONE PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO INTRAOSPEDALIERA

7 118 ED EMERGENZA “LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE”
PRESTA ASSISTENZA A TUTTI COLORO CHE LA RICHIEDONO FORNISCE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO MEDICO GIA’ SUL TERRITORIO E’ UNA POPOLAZIONE PRATICAMENTE ILLIMITATA ARRIVA SENZA PREAVVISO E’ A FREQUENZA IMPREVEDIBILE PUO’ PRESENTARE QUALSIASI TIPO DI MALATTIA O LESIONE IN QUALSIASI ORGANO O APPARATO CORPOREO E’ IL PAZIENTE STESSO CHE DEFINISCE L’URGENZA FUNZIONA 24 ORE AL GIORNO 7 GIORNI LA SETTIMANA 365 GIORNI L’ANNO

8 PATOLOGIE D’EMERGENZA
DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E’ MISURARE IL PROPRIO POLSO PATOLOGIE URGENTI CONDIZIONI A POTENZIALE PERICOLO DI VITA CODICI VERDE - GIALLO PATOLOGIE D’EMERGENZA CONDIZIONI CON IMMEDIATO PERICOLO DI VITA CODICE ROSSO

9 L’EMERGENZA RAPPRESENTA SOLO IL 4% DELLA Spesa Sanitaria Nazionale
Il 34% della Popolazione Italiana ha fatto ricorso ai Dipartimenti di Urgenza Emergenza

10 Neutralita’ per età, sesso, razza, Fede, reddito
Il Primo Intervento sul Territorio “Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte” IL PERSONALE Esperienza Tempestivita’ Neutralita’ per età, sesso, razza, Fede, reddito

11 LE EMERGENZE VASCOLARI
EMATOLOGICHE NEUROLOGICHE VASCOLARI PERIFERICHE

12 EMERGENZE EMATOLOGICHE

13 EMERGENZE EMATOLOGICHE IL SANGUE E’ VITA (DEUTERONOMIO 12:23)
ANEMIA EMORRAGIA ACUTA (25%) ANEMIA SIDEROPENICA (25%) MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (25%) EMOLISI (10%) ANEMIA MEGALOBLASTICA ED INSUFFICIENZA MIDOLLARE (15%) SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE TRATTAMENTO CON EMODERIVATI (COMPLICANZE) DISORDINI EMOSTATICI (ES. USO DI ALCOOL, ANTICOAGULNTI, ASPIRINA, ECC.)

14 EMERGENZE EMATOLOGICHE sindrome della vena cava superiore
Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una complicanza comune in alcuni tipi di tumore e può portare a complicazioni letali come l'edema cerebrale o laringeo Anche se più comunemente derivanti dalla compressione esterna della vena cava da un tumore, SVCS può anche derivare da cause non maligne nei pazienti oncologici

15 URGENZE EMATOLOGICHE Sindrome della vena cava superiore
Altre cause non-neoplastiche: Gozzo tiroideo immerso Teratoma Cisti dermoidi Timomi Infezioni:tubercolosi, histoplasmosi,actinomycosi, sifilide, Radioterapia sul mediastino Silicosi, sarcoidosi Idiopatica Le neoplasie intratoraciche primitive sono la causa di SVCS in Circa il 87% -97% dei casi La trombosi è la più comune causa non maligna di SVCS nei Pz affetti da tumore

16 Sindrome della vena cava superiore
Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni dello stato mentale, Questi sintomi classici sono più eclatanti nei pazienti con ostruzione completa, mentre sono più sfumati nei casi di ostruzione vasale incompleta Altri sintomi associati possono includere raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini, sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi possono essere aggravata dai cambiamenti di posizione, (piegati in avanti, curvo, o sdraiati) Comuni reperti fisici: edema del viso, collo, braccia (edema a mantellina) o, dilatazione della vene della parte superiore del corpo, e cianosi del viso. L'edema periorbitale può essere importante. Altri segni fisici comprendono edema laringeo o linguale, e versamento pleurico (più comunemente a destra)

17 EMERGENZE NEUROLOGICHE

18 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo su base vascolare ischemica, di durata inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA) In crescendo: due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa risoluzione)

19 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
TIA CAROTIDEO  Amaurosi fugace  Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo (parestesia o ipoestesia) all’emifaccia e arti controlaterali  Disfasia (se è interessato l’emisfero dominante)  Emianopsia laterale omonima destra o sinistra

20 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
TIA VERTEBRO-BASILARE  Diplopia  Amaurosi bilaterale  Disartria  Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti  Emianopsia laterale omonima

21 EMERGENZE NEUROLOGICHE TIA
Il TIA…………. Deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una ”angina instabile” cerebrale.

22 LE EMERGENZE NEUROLOGICHE L’ICTUS
Malattia occlusiva primaria dei grossi vasi aterotrombosi dissezione arterite da farmaci condizioni protrombotiche di ipercoagulabilità dei piccoli vasi arterite eclampasia lacunare (microematoma\lipoialinosi) Embolia arteriogena cardiogena (fibrillazione atriale, ima, protesi valvolare) paradossa (trombosi delle vene profonde)

23 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI

24 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI Mio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce. (W. Shakespeare) Emergenze Ipertensive IMA Dissezione dell’aorta toracica Arteriti Occlusioni o emorragie del tratto gastrointestinale Occlusioni o emorragie delle vene periferiche Occlusioni o emorragie delle arterie periferiche

25 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI IPERTENSIONE
DEFINIZIONI Emergenze ipertensive: condizioni in cui è necessaria l’immediata riduzione della P.A. (non necessariamente entro i valori normali), per prevenire o limitare danni agli organi bersaglio → (monitoraggio in U.T.I. e terapia e.v.) Urgenze ipertensive: condizioni in cui la riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta entro poche ore → (spesso possibile una terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)

26 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI IPERTENSIONE
TERAPIA Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti. In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20–25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a 100–110 mmHg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni d’organo.

27 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI CRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE
Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare)   NA a livello dei recettori post-gangliari   tono simpatico   PAO. Vasocostrizione sopr. coronarica  angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare b-bloccanti)

28 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPETENSIVA
sindrome cerebrale acuta causata da perdita dell’autoregolazione vascolare locale

29 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
Clinica: cefalea (frontale, a “casco”, occipitale), stato confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito, alterazioni del visus (annebbiamento, cecità, scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni neurologici focali, crisi convulsive parziali o generalizzate. Se non trattata: coma e morte. Terapia: la  PAO deve essere rapida ed efficace (I scelta: labetalolo ev)

30 EMERGENZE CARDIO-VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
R.M.: A/B= normale C/D: leucoencefalopatia posteriore (sopr. sostanza bianca parieto- occipitale) ipertensiva reversibile.

31 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE

32 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS  casi/anno in USA (Vitti, 1995) Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi venosa profonda (Lutter, 1991) Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occulta Tendenza alla progressione Estensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti

33 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi venosa superficiale (TVS) storicamente considerate una patologia benigna rispetto alla più temibile TVP. Sono state trattate in passato con terapie minimali (compressione e FANS)

34 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale TVS Clinica:  - Flogosi lungo il decorso del vaso  - Induratio, edema  - Eritema cutaneo perivasale  - Dolore vivo

35 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Trombosi Venosa Superficiale TVS  L’incidenza di TVP associata a TVS al momento della diagnosi di quest’ultima è stimata tra 5,6% e 36% (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)  La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10% dei casi (Chengelis et al., J Vasc Surg 1996) TVS ed Embolia Polmonare • Associazione stimata tra 0% e 17%

36 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP LE URGENZE VASCOLARI 2013

37 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP  Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori.  L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di un trombo venoso profondo o di suoi frammenti.

38 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP EPIDEMIOLOGIA  Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio di TVP  E’ una patologia misconosciuta  Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale  Il 50% per Pazienti operati di artro protesi  L’Embolia Polmonare, la sua più importante complicanza, rappresenta la terza causa di morte della popolazione  L’Embolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei pazienti ospedalizzati

39 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP % TVP Chirurgia generale 15-25% Chirurgia ortopedica (protesi d'anca) 65% Ginecologica 50-60% Chirurgia pelvica 50-60% Politrauma 65% Ictus cerebrale ischemico 45% Infarto del miocardio 25%

40 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA  Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile) . Non correlato alla estensione della trombosi.  Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali.  Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica)  Aumento di Volume di un arto  Sviluppo di circoli collaterali  Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore  Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare)  Phlegmasia Cerulea Dolens

41 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
Phlegmasia cerulea dolens

42 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE SCORE DI WELLS (Lancet 1997) TVP
 Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1  Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1  Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1  Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1  Edema di un intero arto inferiore 1  Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1  Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1  Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1 PROBABILITA CLINICA: ELEVATA >= INTERMEDIA BASSA <= 0 TVP NON PROBABILE: SCORE <2 TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2

43 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP iliaco-cavale

44 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE
TVP EP dal territorio…… SINTOMI  Dispnea 84%  Toracalgia 83%  Agitazione 59%  Tosse 53%  Emottisi 30%  Sudorazione 27%  Lipotimia 13% SEGNI  FR>16/min 92%  Rantoli 58%  Rinforzo t.c. 53%  FC>100 min. 44%  t° >37.8 C° 43%  TVP 32%

45 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TROMBOSI VENOSA PROFONDA EP… ALLA SALA OPERATORIA  Monitoraggio dei parametri (PA, Fc, Fr, Tc°)  O2  ECG  Emogasanalisi  Esami ematochimici (emocromo, piastrine pt, ptt, inr, fdp, D-dimero)

46 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE
TVP diagnosi differenziale Trombosi venosa superficiale  Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite)  Rottura muscolare o tendinea  Strappo muscolare  Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker  Vasculite cutanea  Linfedema

47 OCCLUSIONI ARTERIOSE

48 OCCLUSIONI ARTERIOSE L’URGENZA VASCOLARE ARTERIOSA INFARTO RENALE
INFARTO SPLENICO DISSECAZIONE AORTICA DISSECAZIONE AORTICA ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE ISCHEMIA ACUTA CELIACO-MESENTERICA

49 INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO
OCCLUSIONI ARTERIOSE INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO

50 OCCLUSIONI ARTERIOSE H DAL TERRITORIO…. Sesso maschile  > 50 a
 Iperteso  Cardiopatico  Diabetico  Fumatore  Dislipidemico H DOLORE ADDOMINALE INSORTO ACUTAMENTE

51 OCCLUSIONI ARTERIOSE ALLA SALA OPERATORIA…
 EO (Pz agitato, sudato, ipotermico, cianotico)  PA FC ( ipotensione,tachicardia)  Catetere vescicale  Accesso venoso centrale  Esami ematochimici sangue,plasma.  Rx addome smdc  Eco  TAC cmd

52 OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI
ANEURISMA Dilatazione localizzata dell'aorta con aumento del diametro del 50% rispetto al normale (3 cm) 13 causa di morte 1500 decessi/anno di questi pazienti il 50% circa decede prima di arrivare in Ospedale 25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria 25-70% circa decede per complicanze perioperatorie

53 OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI
dolore addominale in regione epigastrica irradiato posteriormente o al fianco dolore forte ed improvviso,al dorso o all’addome (in relazione al punto di rottura) che si può estendere fino alle cosce; il Paziente può – anche con estrema rapidità – andare incontro ad shock emorragico dolore difficilmente dominabile con la terapia antalgica

54 OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI
INFARTO INTESTINALE

55 OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI
INFARTO RENALE Dolore improvviso addominale (nausea e vomito) Rialzo febbrile Macroematuria Ipertensione arteriosa ingravescente CLINICA I.R.A. se il fenomeno aterotrombotico è massivo Insufficienza renale progressiva con rapido declino della funzione renale in poco tempo

56 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

57 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
ISCHEMIE ACUTE Sono provocate da improvviso arresto o da forte riduzione dell’apporto ematico agli arti. Cause: Embolia (a partenza cardiaca - FA, o da placca aterosclerotica) Trombosi arteriosa acuta Trauma arterioso Dissecazione arteriosa

58 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
Trombosi  Frequenza +++  Gravità clinica +  Origine: arteria ateromatosa  Arteriopatia preesist.: +++  Dolore: +  Angiografia: quadro di arteriopatia, circoli coll.  Urgenza +  Terapia: trombectomia, ricostruzione arteriosa ISCHEMIE ACUTE Embolia  Frequenza +  Gravità clinica +++  Origine: cardiaca  Arteriopatia preesist.: no  Dolore +++  Angiografia: arresto netto, assenza circoli coll.  Urgenza +++  Terapia: embolectomia

59 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA Assenza di sintomi Claudicatio intermittens (autonomia di marcia limitata) Distrofie ungueali/pilifere Tempo di recupero aumentato Diminuzione del perimetro di marcia libero Alterazione degli annessi cutanei Pallore, eritrocianosi, lesioni trofiche Palpazione: ipo - asfigmia dei polsi periferici, ipotermia, aree di anestesia Lesioni ischemiche Dolore a riposo soprattutto notturno

60 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE
LE SEI ‘P ‘ DI PRATT PAIN (dolore) PALLOR (pallore) PARESTHESIA (parestesie) PULSLESSNESS (assenza di polsi) PARALYSIS (paralisi) PROSTRATION (atonia muscolare)

61 Grazie per l’attenzione ! MICHELESELVAGGIO.IT


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