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LE EMERGENZE VASCOLARI LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN MEDICINA DURGENZA CAMPOBASSO 26 settembre 2013 Dr. Michele Selvaggio 118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO.

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1 LE EMERGENZE VASCOLARI LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN MEDICINA DURGENZA CAMPOBASSO 26 settembre 2013 Dr. Michele Selvaggio 118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO 118 Molise Soccorso (Dir. Dr. F. Clemente

2 118 MOLISE SOCCORSO LE URGENZE VASCOLARI ISERNIA, 26 MAGGIO 2001 M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente 118 MOLISE SOCCORSO

3 AREA DELLA MEDICINA GENERALE l ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE l D.L.502\92 l D.L.517\93

4 LE FIGURE PROFESSIONALI l MEDICO DI MEDICINA GENERALE l MEDICO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE l MEDICO DELLA MEDICINA DEI SERVIZI l MEDICO DELLEMERGENZA TERRRITORIALE

5 RUOLO M.M.G. RUOLO C.A. l ASSISTENZA l CULTURA l PRESTAZIONI SANITARIE l ORGANIZZAZIONE DISTRETTUALE l ASSISTENZA CONTINUATIVA NELLE 24 ORE FESTIVI E PREFESTIVI l UNIFORMITA DINTERVENTO

6 RUOLO DELLEMERGENZA l EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO l TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA l DAL TERRITORIO ALLOSPEDALIZZAZIONE l PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO INTRAOSPEDALIERA

7 118 ED EMERGENZA LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE l PRESTA ASSISTENZA A TUTTI COLORO CHE LA RICHIEDONO l FORNISCE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO MEDICO GIA SUL TERRITORIO l E UNA POPOLAZIONE PRATICAMENTE ILLIMITATA l ARRIVA SENZA PREAVVISO l E A FREQUENZA IMPREVEDIBILE l PUO PRESENTARE QUALSIASI TIPO DI MALATTIA O LESIONE IN QUALSIASI ORGANO O APPARATO CORPOREO l E IL PAZIENTE STESSO CHE DEFINISCE LURGENZA l FUNZIONA 24 ORE AL GIORNO l 7 GIORNI LA SETTIMANA l 365 GIORNI LANNO

8 DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E MISURARE IL PROPRIO POLSO l PATOLOGIE URGENTI l CONDIZIONI A POTENZIALE PERICOLO DI VITA l CODICI VERDE - GIALLO l PATOLOGIE DEMERGENZA l CONDIZIONI CON IMMEDIATO PERICOLO DI VITA l CODICE ROSSO

9 LEMERGENZA RAPPRESENTA SOLO IL 4% DELLA Spesa Sanitaria Nazionale Il 34% della Popolazione Italiana ha fatto ricorso ai Dipartimenti di Urgenza Emergenza

10 Il Primo Intervento sul Territorio Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte IL PERSONALE IL PERSONALE l Esperienza l Tempestivita l Neutralita per età, sesso, razza, Fede, reddito

11 LE EMERGENZE VASCOLARI l EMATOLOGICHE l NEUROLOGICHE l VASCOLARI PERIFERICHE

12 EMERGENZE EMATOLOGICHE

13 EMERGENZE EMATOLOGICHE IL SANGUE E VITA (DEUTERONOMIO 12:23) l ANEMIA l EMORRAGIA ACUTA (25%) l ANEMIA SIDEROPENICA (25%) l MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (25%) l EMOLISI (10%) l ANEMIA MEGALOBLASTICA ED INSUFFICIENZA MIDOLLARE (15%) l SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE l TRATTAMENTO CON EMODERIVATI (COMPLICANZE) l DISORDINI EMOSTATICI (ES. USO DI ALCOOL, ANTICOAGULNTI, ASPIRINA, ECC.)

14 EMERGENZE EMATOLOGICHE sindrome della vena cava superiore Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una complicanza comune in alcuni tipi di tumore e può portare a complicazioni letali come l'edema cerebrale o laringeo Anche se più comunemente derivanti dalla compressione esterna della vena cava da un tumore, SVCS può anche derivare da cause non maligne nei pazienti oncologici

15 URGENZE EMATOLOGICHE Sindrome della vena cava superiore Le neoplasie intratoraciche primitive sono la causa di SVCS in Circa il 87% -97% dei casi La trombosi è la più comune causa non maligna di SVCS nei Pz affetti da tumore Altre cause non-neoplastiche: Gozzo tiroideo immerso Teratoma Cisti dermoidi Timomi Infezioni:tubercolosi, histoplasmosi,actinomycosi, sifilide, Radioterapia sul mediastino Silicosi, sarcoidosi Idiopatica

16 Sindrome della vena cava superiore Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni dello stato mentale, Questi sintomi classici sono più eclatanti nei pazienti con ostruzione completa, mentre sono più sfumati nei casi di ostruzione vasale incompleta Altri sintomi associati possono includere raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini, sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi possono essere aggravata dai cambiamenti di posizione, (piegati in avanti, curvo, o sdraiati) Comuni reperti fisici: edema del viso, collo, braccia (edema a mantellina) o, dilatazione della vene della parte superiore del corpo, e cianosi del viso. L'edema periorbitale può essere importante. Altri segni fisici comprendono edema laringeo o linguale, e versamento pleurico (più comunemente a destra)

17 EMERGENZE NEUROLOGICHE

18 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo su base vascolare ischemica, di durata inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA) In crescendo: due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa risoluzione)

19 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO Amaurosi fugace Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo (parestesia o ipoestesia) allemifaccia e arti controlaterali Disfasia (se è interessato lemisfero dominante) Emianopsia laterale omonima destra o sinistra TIA CAROTIDEO

20 EMERGENZE NEUROLOGICHE ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO TIA VERTEBRO-BASILARE Diplopia Amaurosi bilaterale Disartria Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti Emianopsia laterale omonima

21 EMERGENZE NEUROLOGICHE TIA Il TIA…………. Deve essere considerato come unemergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una angina instabile cerebrale.

22 LE EMERGENZE NEUROLOGICHE LICTUS Malattia occlusiva primaria dei grossi vasi l aterotrombosi l dissezione l arterite l da farmaci l condizioni protrombotiche di ipercoagulabilità Malattia occlusiva primaria dei piccoli vasi l arterite eclampasia l lacunare (microematoma\lipoialinosi) l da farmaci l condizioni protrombotiche di ipercoagulabilità Embolia l arteriogena l cardiogena (fibrillazione atriale, ima, protesi valvolare) l paradossa (trombosi delle vene profonde)

23 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI

24 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI Mio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce. (W. Shakespeare) l Emergenze Ipertensive l IMA l Dissezione dellaorta toracica l Arteriti l Occlusioni o emorragie del tratto gastrointestinale l Occlusioni o emorragie delle vene periferiche l Occlusioni o emorragie delle arterie periferiche

25 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI IPERTENSIONE DEFINIZIONI Emergenze ipertensive: condizioni in cui è necessaria limmediata riduzione della P.A. (non necessariamente entro i valori normali), per prevenire o limitare danni agli organi bersaglio (monitoraggio in U.T.I. e terapia e.v.) Urgenze ipertensive: condizioni in cui la riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta entro poche ore (spesso possibile una terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)

26 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI IPERTENSIONE Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti. In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20–25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a 100–110 mmHg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni dorgano. TERAPIA

27 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI CRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare) NA a livello dei recettori post- gangliari tono simpatico PAO. Vasocostrizione sopr. coronarica angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare -bloccanti)

28 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPETENSIVA sindrome cerebrale acuta causata da perdita dellautoregolazione vascolare locale

29 EMERGENZE CARDIO VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Clinica: cefalea (frontale, a casco, occipitale), stato confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito, alterazioni del visus (annebbiamento, cecità, scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni neurologici focali, crisi convulsive parziali o generalizzate. Se non trattata: coma e morte. Terapia: la PAO deve essere rapida ed efficace (I scelta: labetalolo ev)

30 EMERGENZE CARDIO-VASCOLARI ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA R.M.:A/B= normale C/D: leucoencefalopatia posteriore (sopr. sostanza bianca parieto- occipitale) ipertensiva reversibile.

31 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE

32 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS casi/anno in USA (Vitti, 1995) Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi venosa profonda (Lutter, 1991) Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occulta Tendenza alla progressione Estensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti

33 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi venosa superficiale (TVS) storicamente considerate una patologia benigna rispetto alla più temibile TVP. Sono state trattate in passato con terapie minimali (compressione e FANS)

34 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi Venosa Superficiale TVS Clinica: - Flogosi lungo il decorso del vaso - Induratio, edema - Eritema cutaneo perivasale - Dolore vivo

35 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi Venosa Superficiale TVS Lincidenza di TVP associata a TVS al momento della diagnosi di questultima è stimata tra 5,6% e 36% (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001) La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10% dei casi (Chengelis et al., J Vasc Surg 1996) TVS ed Embolia Polmonare Associazione stimata tra 0% e 17% (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

36 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP LE URGENZE VASCOLARI 2013

37 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori. L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di un trombo venoso profondo o di suoi frammenti.

38 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP EPIDEMIOLOGIA Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio di TVP E una patologia misconosciuta Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale Il 50% per Pazienti operati di artro protesi LEmbolia Polmonare, la sua più importante complicanza, rappresenta la terza causa di morte della popolazione LEmbolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei pazienti ospedalizzati

39 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP % TVP Chirurgia generale 15-25% Chirurgia ortopedica (protesi d'anca) 65% Ginecologica 50-60% Chirurgia pelvica 50-60% Politrauma 65% Ictus cerebrale ischemico 45% Infarto del miocardio 25%

40 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile). Non correlato alla estensione della trombosi. Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in alto, a tutto larto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali. Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica) Aumento di Volume di un arto Sviluppo di circoli collaterali Cianosi, Aumento di temperatura, Rossore Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare) Phlegmasia Cerulea Dolens

41 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Phlegmasia cerulea dolens

42 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE SCORE DI WELLS (Lancet 1997) TVP Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1 Paralisi, paresi,recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1 Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1 Edema di un intero arto inferiore 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto allarto asintomatico 1 Edema improntabile (maggiore nellarto sintomatico) 1 Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1 PROBABILITA CLINICA: ELEVATA >= 3 INTERMEDIA 1-2 BASSA <= 0 TVP NON PROBABILE: SCORE <2 TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2

43 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE TVP iliaco-cavale

44 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TVP EP dal territorio…… SINTOMI Dispnea 84% Toracalgia 83% Agitazione 59% Tosse 53% Emottisi 30% Sudorazione 27% Lipotimia 13% SEGNI FR>16/min 92% Rantoli 58% Rinforzo t.c. 53% FC>100 min. 44% t° >37.8 C° 43% TVP 32%

45 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE TROMBOSI VENOSA PROFONDA EP… ALLA SALA OPERATORIA Monitoraggio dei parametri (PA, Fc, Fr, Tc°) O2 ECG Emogasanalisi Esami ematochimici (emocromo, piastrine pt, ptt, inr, fdp, D-dimero)

46 EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE OCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE TVP diagnosi differenziale Trombosi venosa superficiale Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite) Rottura muscolare o tendinea Strappo muscolare Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker Vasculite cutanea Linfedema

47 OCCLUSIONI ARTERIOSE

48 LURGENZA VASCOLARE ARTERIOSA ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE ISCHEMIA ACUTA CELIACO-MESENTERICA INFARTO RENALE INFARTO SPLENICO DISSECAZIONE AORTICA DISSECAZIONE AORTICA ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI

49 OCCLUSIONI ARTERIOSE INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO

50 OCCLUSIONI ARTERIOSE Sesso maschile > 50 a Iperteso Cardiopatico Diabetico Fumatore Dislipidemico DOLORE ADDOMINALE INSORTO ACUTAMENTE H DAL TERRITORIO….

51 OCCLUSIONI ARTERIOSE ALLA SALA OPERATORIA… EO (Pz agitato, sudato, ipotermico, cianotico) PA FC ( ipotensione,tachicardia) Catetere vescicale Accesso venoso centrale Esami ematochimici sangue,plasma. Rx addome smdc Eco TAC cmd

52 OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI ANEURISMA Dilatazione localizzata dell'aorta con aumento del diametro del 50% rispetto al normale (3 cm) 13 causa di morte 1500 decessi/anno di questi pazienti il 50% circa decede prima di arrivare in Ospedale 25% circa decede prima di entrare in Sala Operatoria 25-70% circa decede per complicanze perioperatorie

53 OCCLUSIONI VASCOLARI ADDOMINALI dolore addominale in regione epigastrica irradiato posteriormente o al fianco dolore forte ed improvviso,al dorso o alladdome (in relazione al punto di rottura) che si può estendere fino alle cosce; il Paziente può – anche con estrema rapidità – andare incontro ad shock emorragico dolore difficilmente dominabile con la terapia antalgica

54 OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI INFARTO INTESTINALE

55 OCCLUSIONI ARTERIOSE ADDOMINALI INFARTO RENALE Dolore improvviso addominale (nausea e vomito) Rialzo febbrile Macroematuria Ipertensione arteriosa ingravescente CLINICA I.R.A. se il fenomeno aterotrombotico è massivo Insufficienza renale progressiva con rapido declino della funzione renale in poco tempo

56 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE

57 ISCHEMIE ACUTE Sono provocate da improvviso arresto o da forte riduzione dellapporto ematico agli arti. Cause: Embolia (a partenza cardiaca - FA, o da placca aterosclerotica) Trombosi arteriosa acuta Trauma arterioso Dissecazione arteriosa

58 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE ISCHEMIE ACUTE Embolia Frequenza + Gravità clinica +++ Origine: cardiaca Arteriopatia preesist.: no Dolore +++ Angiografia: arresto netto, assenza circoli coll. Urgenza +++ Terapia: embolectomia Trombosi Frequenza +++ Gravità clinica + Origine: arteria ateromatosa Arteriopatia preesist.: +++ Dolore: + Angiografia: quadro di arteriopatia, circoli coll. Urgenza + Terapia: trombectomia, ricostruzione arteriosa

59 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA Alterazione degli annessi cutanei Pallore, eritrocianosi, lesioni trofiche Palpazione: ipo - asfigmia dei polsi periferici, ipotermia, aree di anestesia Lesioni ischemiche Dolore a riposo soprattutto notturno Assenza di sintomi Claudicatio intermittens (autonomia di marcia limitata) Distrofie ungueali/pilifere Tempo di recupero aumentato Diminuzione del perimetro di marcia libero

60 OCCLUSIONI ARTERIOSE PERIFERICHE LE SEI P DI PRATT PAIN (dolore) PALLOR (pallore) PARESTHESIA (parestesie) PULSLESSNESS (assenza di polsi) PARALYSIS (paralisi) PROSTRATION (atonia muscolare)

61 Grazie per lattenzione ! MICHELESELVAGGIO.IT


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