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Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e Cure palliative Prof.ssa R. Palomba LA.

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1 Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e Cure palliative Prof.ssa R. Palomba LA NOSTRA ESPERIENZA IN UN CASO CLINICO Dott. Giovanni Gallo

2 CASO CLINICO Paziente 67 aa affetto da ca. del colon sinistro Paziente 67 aa affetto da ca. del colon sinistro Emicolectomia sinistra Emicolectomia sinistra ANAMNESI : Ipertensione arteriosa, ANAMNESI : Ipertensione arteriosa, BPCO BPCO

3 QUALI LE PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE ?

4 I TARGET SUL T.O. IDUZIONE DOLCE E RAPIDA IDUZIONE DOLCE E RAPIDA MANTENERE UN BUONO E COSTANTE PIANO ANESTESIOLOGICO MANTENERE UN BUONO E COSTANTE PIANO ANESTESIOLOGICO ANALGESIA INTRAOPERATORIA ANALGESIA INTRAOPERATORIA MIORISOLUZIONE OTTIMALE MIORISOLUZIONE OTTIMALE RISVEGLIO RAPIDO RISVEGLIO RAPIDO

5 I TARGET DEL POST- INTERVENTO RAPIDO RECUPERO PER MEZZO DI ANALGESIA POST-OPERATORIA ANALGESIA POST-OPERATORIA MOBILIZZAZIONE PRECOCE MOBILIZZAZIONE PRECOCE RISOLZIONE DELLILEO PO QUANTO PIU PRECOCE POSSIBILE RISOLZIONE DELLILEO PO QUANTO PIU PRECOCE POSSIBILE POSSIBILITA DI RICOMINCIARE AD ALIMENTARSI NEL PIU BREVE TEMPO POSSIBILE

6 PERCHE E IMPORTANTE L ANALGESIA INTRA E POST OPERATORIA ?? Stimolazioni ripetute o molto intense sulla via nocicettiva primaria possono produrre cambiamenti nella attività dei neuroni con una alterata trasmissione di segnale. Queste modificazioni, esplicantesi attraverso vari meccanismi, sono note come sensibilizzazione. Protective analgesia (quando il rischio di cronicizzazione è molto alto) somministrazione nel perioperatorio di antiiperalgesici (gabapentinoidi, NMDA antagonisti) Kehlet H. Jensen T. Woolf C. Lancet 2006;367: Dahl J. Moniche S. Acta Anesthesiol Scan 2004;48: Linee Guida SIAARTI DPO Revisione 2008

7 QUALE METODICA ANESTESIOLOGICA SAREBBE LA PIU ADEGUATA? ANESTESIA INTEGRATA ( PERIDURALE + AN. GEN )

8 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? ANALGESIA POST-OPERATORIA OTTIMALE ANALGESIA POST-OPERATORIA OTTIMALE MOBILIZZAZIONE PRECOCE

9 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? MOLBILIZZAZIONE PRECOCE MOLBILIZZAZIONE PRECOCE RIDUZIONE RISCHIO TEP E ATELETTASIE RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI SISTEMICHE E RESPIRATORIE RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI SISTEMICHE E RESPIRATORIE CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br J.Surg.1985;72: CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br J.Surg.1985;72: JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery 1988; 104: JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery 1988; 104: 57-63

10 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APPARATO GASTROENTERICO : APPARATO GASTROENTERICO : Lanalgesia riduce lipertono simpatico da trauma, con rapida ripresa dall ileo P.O (A.L. realizza una simpaticectomia farmacologica )

11 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APPARATO GASTROENTERICO APPARATO GASTROENTERICO La rapida ripresa dall ileo P.O., ha consentito al nostro paziente, di alimentarsi precocemente, prevenendo, latrofia dei villi, e quindi le conseguenti infezioni Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis. Int J.colorectal Dis 1989;4:

12 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? CICATRIZZAZIONE CICATRIZZAZIONE LA SIMPATICECTOMIA FARMACOLOGICA INDUCE UNA VASODILATAZIONE SPLANCNICA, CON MAGGIOR APPORTO DI OSSIGENO E SOSTANZE TROFICHE CHE PERMETTONO UNA RAPIDA GUARIGIONE DELLE CICATRICI Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis. Int J.colorectal Dis 1989;4:

13 PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APP. CARDIOVASCOLARE APP. CARDIOVASCOLARE Il blocco simpatico riduce le catecolamine circolanti, impedendo vasocostrizione coronarica, riducendo la frequenza cardiaca….. Tutto ciò migliora la performance cardiaca Lingnau W.Trauma anesthesia and pain managnent.In : Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine n 16, Ed. A Gullo,

14 PROBLEMATICHE RELATIVE AL PAZIENTE PAZIENTE DISIDRATATO MAGGIORE TENDENZA ALLIPOTENSIONE PRERIEMPIENTO VOLEMICO CON 500 mL DI COLLOIDI PRIMA DI PRATICARE PERIDURALE

15 CATETERE PERIDURALE Livello T9-T10 Bolo iniziale : Levobupivacaina 0,5% :75 mg (15mL =1 mL per metamero)+Fentanyl 100γ +clonidina 150 γ Livello T9-T10 Bolo iniziale : Levobupivacaina 0,5% :75 mg (15mL =1 mL per metamero)+Fentanyl 100γ +clonidina 150 γ

16 Perché levobupivacaina ? Minore effetto inotropo negativo Minore effetto inotropo negativo Minore allungamento del QT Minore allungamento del QT Minore effetto ipotensivo Minore effetto ipotensivo Proprietà analgesica uguale alla bupivacaina agli stessi dosaggi Proprietà analgesica uguale alla bupivacaina agli stessi dosaggi Kopacz DJ et al. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg 2000; 90: Cox CR et al. Extradural S(-)bupivacaine:comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80: Burke D et al. Comparison of 0,25% S(-)bupivacaine with 0,25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Br J 1999; 83:750-5.

17 PRESSIONE ARTERIOSA DOPO IL BOLO INIZIALE LA PA SI E ASSESTATA SU 105/60 IN CIRCA 25 MIN

18 Un buon blocco sensitivo, valutato con PINPRICK TEST,è sopraggiunto in circa 12 min : limite superiore anestesia circa a livello di T5-T6 limite inferiore L5-S1 limite inferiore L5-S1 Non è stato possibile valutare il blocco motorio perché si è proceduti con linduzione dellanestesia generale

19 CATETERE PERIDURALE Infusione in pompa per analgesia intra e post- operatoria Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml) Fentanyl 200γ Clonidina 300 γ Sol Fis NaCl 0.9% 234 mL Vol Tot. 300 mL 6-8 mL/h Infusione in pompa per analgesia intra e post- operatoria Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml) Fentanyl 200γ Clonidina 300 γ Sol Fis NaCl 0.9% 234 mL Vol Tot. 300 mL 6-8 mL/h

20 ANESTESIA GENERALE QUALE AGENTE INDUTTORE ??? PROPOFOL? PROPOFOL? TPS ? TPS ?

21 VANTAGGI PROPOFOL Rapida induzione/recupero Rapida induzione/recupero Riduzione risposta ipertensiva allIOT Riduzione risposta ipertensiva allIOT Riduzione riflessi faringei Riduzione riflessi faringei Metabolizzazione rapida Metabolizzazione rapida Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

22 SVANTAGGI PROPOFOL Riduzione della PA (> rispetto al TPS ) Riduzione della PA (> rispetto al TPS ) Riduzione portata cardiaca circa del 25% Riduzione portata cardiaca circa del 25% RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E RENALE RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E RENALE RISCHIO AWARENESS RISCHIO AWARENESS RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI INTERVENTI DI MAGGIORE DURATA RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI INTERVENTI DI MAGGIORE DURATA Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

23 TPSTPS VANTAGGI INDUZIONE RAPIDA INDUZIONE RAPIDA IPNOSI MARCATA ( > DEL PROPOFOL) IPNOSI MARCATA ( > DEL PROPOFOL) POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILI LARINGOSPASMO LARINGOSPASMO BRONCOSPASMO BRONCOSPASMO TOSSE SPASMODICA TOSSE SPASMODICA Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003 VANTAGGI INDUZIONE RAPIDA INDUZIONE RAPIDA IPNOSI MARCATA ( > DEL PROPOFOL) IPNOSI MARCATA ( > DEL PROPOFOL) POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILI LARINGOSPASMO LARINGOSPASMO BRONCOSPASMO BRONCOSPASMO TOSSE SPASMODICA TOSSE SPASMODICA Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

24 TPSTPS METABOLISMO PIU LENTO DI CIRCA 10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL METABOLISMO PIU LENTO DI CIRCA 10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL RECUPERO PIU LENTO RECUPERO PIU LENTO FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!! FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!! Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

25 QUALE DEI DUE DUNQUE ? NESSUNO

26 SEVORANESEVORANE INDUZIONE EROGATO FRA IL 5-7%: Essendo altamente insolubile nel sangue (λ=0.69) linduzione ed il risveglio sono molto rapidi. RAPIDA E DOLCE PERDITA DI COSCIENZA CON DEPRESSIONE RESPIRATORIA CHE E AVVENUTA IN CIRCA 10 SECONDI PZ. ASSISTITO MANUALMENTE CURARIZZATO INTUBATO Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

27 Mantenimento: Sevorane 0.7-1% Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

28 SEVORANESEVORANE VANTAGGI: Eccellente controllo della profondità dellanestesia Eccellente controllo della profondità dellanestesia Non irritante per le vie aeree (desflurane >irritante) Non irritante per le vie aeree (desflurane >irritante) Broncodilatante Broncodilatante Ipotensione e bradicardia dose dipendente Ipotensione e bradicardia dose dipendente Non influenza flusso renale Non influenza flusso renale Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

29 SEVORANESEVORANE Metabolismo : Gran parte è eliminata per via polmonare, unaltra minima parte è metabolizzata a ESAFLUOROISOPROPANOLO, che poi è glicuronizzato ed eliminato Metabolismo : Gran parte è eliminata per via polmonare, unaltra minima parte è metabolizzata a ESAFLUOROISOPROPANOLO, che poi è glicuronizzato ed eliminato SCARSAMENTE EPATOTOSSICO SCARSAMENTE EPATOTOSSICO E metabolizzato almeno 100 volte in più del Desflurane Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

30 MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE INTERVENTO SpO2 si è mantenuta costantemente al 98% SpO2 si è mantenuta costantemente al 98%

31 LINTERVENTO è DURATO 135 MINUTI. LINTERVENTO è DURATO 135 MINUTI. E STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO LULTIMO PUNTO DI SUTURA E STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO LULTIMO PUNTO DI SUTURA IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI ) IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI ) LINTERVENTO è DURATO 135 MINUTI. LINTERVENTO è DURATO 135 MINUTI. E STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO LULTIMO PUNTO DI SUTURA E STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO LULTIMO PUNTO DI SUTURA IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI ) IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI )

32 RISVEGLIO DEL PZ PRONTO E RAPIDO PRONTO E RAPIDO Abbiamo valutato subito in S.O. SCALE di Ramsey (II )e VAS (4) SCALE di Ramsey (II )e VAS (4) A 6 ORE DALLINTERVENTO IL BLOCCO MOTORIO:BROMAGE SCORE: GRADO I: A 6 ORE DALLINTERVENTO IL BLOCCO MOTORIO:BROMAGE SCORE: GRADO I: Cioè flessione parziale ginocchio,completa della caviglia POI Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo, in movimento,e con la tosse) per i 3 giorni successivi allintervento Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo, in movimento,e con la tosse) per i 3 giorni successivi allintervento

33 VAS A RIPOSO

34 VAS CON MOVIMENTO

35 VAS CON COLPI DI TOSSE

36 Il paziente è sceso dal letto 24 ore dallintervento Il paziente è sceso dal letto 24 ore dallintervento A 36 ore ingerisce liquidi chiari A 36 ore ingerisce liquidi chiari Canalizzato dopo 40 ore Canalizzato dopo 40 ore Dopo 48 si alimenta Dopo 48 si alimenta Dopo 1 settimana è andato a casa Dopo 1 settimana è andato a casa


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