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Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.

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Presentazione sul tema: "Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia."— Transcript della presentazione:

1 Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2 LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI Modena, 9 giugno 2004

3 OBESITÀ OMS Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute

4 Indici antropometrici di obesità BMI (Body Mass Index) Peso in Kg/Altezza 2 (m 2 ) %EW (eccesso di peso %) (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100

5 Lobesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per: Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo II IpertensioneIpertensione Ictus cerebraleIctus cerebrale IMAIMA Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. UriciAumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici Malattia tromboembolicaMalattia tromboembolica Malattie delle ossa e delle articolazioniMalattie delle ossa e delle articolazioni Calcolosi della colecistiCalcolosi della colecisti Ca colon, utero, mammellaCa colon, utero, mammella

6 Leffetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante lintera durata della vita. La mortalità tra i pz obesi di anni è volte superiore rispetto ai soggetti normopeso della stessa età.

7 Cause di Obesità a)Fattori genetici b)Fattori endocrini c)Fattori metabolici d)Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamento

8 Parlando di obesità patologica, le diete e le terapie complementari non hanno più alcuna utilità: molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo superano.

9 Terapia Chirurgica Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati allobesità.

10 Indicazioni Sovrappeso corporeo % del peso idealeSovrappeso corporeo % del peso ideale BMI 35BMI 35 Precedenti fallimenti delle terapie medico- dietetiche-comportamentaliPrecedenti fallimenti delle terapie medico- dietetiche-comportamentali Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenzaAssenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza Disponibilità dellindividuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo- funzionale post-intervento.Disponibilità dellindividuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo- funzionale post-intervento.

11 Strategie chirurgiche 1.Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici) 2.Riduzione dellassorbimento intestinale (interventi malassorbitivi) 3.Combinazione dei precedenti

12 Interventi restrittivi gastrici Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica (tasca) che si svuota nel rimanente stomaco attraverso un neo- orifizio stretto e non dilatabile (neo- piloro): 1.Gastroplastica verticale 2.Bendaggio gastrico

13 Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Mason

14 Gastroplastica verticale Si confeziona una piccola tasca gastrica che limita la possibilità di introdurre quantità eccessive di cibo e stimola precocemente il senso di sazietà.

15 Gastroplastica verticale Viene creata una finestra gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola curva e a 9 cm dallangolo di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica allangolo di His

16 Gastroplastica verticale Ne residua una tasca gastrica del volume di cc. Viene quindi confezionato un neo- piloro con una benderella in polipropilene calibrandolo su una sonda da 32 Fr.

17 Vantaggi Semplice tecnicamenteSemplice tecnicamente Possibile approccio laparoscopicoPossibile approccio laparoscopico

18 Svantaggi Richiesta di elevata compliance del pazienteRichiesta di elevata compliance del paziente Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters)Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters) Riduzione del 50-60% del EWRiduzione del 50-60% del EW Scadenti risultati a lungo termineScadenti risultati a lungo termine Stenosi della benderella del neo-piloroStenosi della benderella del neo-piloro Migrazione nel lume gastricoMigrazione nel lume gastrico Fistola gastro-gastricaFistola gastro-gastrica Reflusso gastro-esofageoReflusso gastro-esofageo

19 Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica è ottenuta circondando lintera parete gastrica con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio posto nello spessore della parete addominale

20 Bendaggio gastrico regolabile Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio. Lo stomaco assume così un aspetto a clessidra

21 Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo- piloro è calibrato esattamente per mezzo di unapparecchiatura elettronica chiamata Gastrostenometer

22 Vantaggi Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB)Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB) Reversibilità al 100%Reversibilità al 100% Ridotta morbilitàRidotta morbilità

23 Svantaggi Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*)Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*) Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica)Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica) Risultati a distanza insoddisfacentiRisultati a distanza insoddisfacenti

24 Raccomandazioni ai pazienti A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei saporiA tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapori Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimoniaGustare il cibo, mangiare lentamente con parsimonia Preferire cibi solidiPreferire cibi solidi Interrompere il pasto al comparire del senso di sazietàInterrompere il pasto al comparire del senso di sazietà Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolciEvitare bevande energetiche, gassate ed i dolci Aumentare lattività fisicaAumentare lattività fisica

25 I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il banding

26 Palloncino endogastrico (BIB) Consiste in un palloncino morbido ed espandibile (bioentheric intragastric balloon), con un sistema di posizionamento e riempimento che consente di posizionare e rimuovere il presidio per via endoscopica

27 Palloncino endogastrico (BIB) Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non può migrare allinterno dellintestino e galleggia liberamente nel lume gastrico.

28 Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietàRiempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietà Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentareConsente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentare Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneoUtile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneo

29 Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici della chirurgia bariatrica maggiore

30 Controindicazioni Esofagite di grado severoEsofagite di grado severo Varici esofageeVarici esofagee Ernia iataleErnia iatale Ulcera gastricaUlcera gastrica Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesiviPz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesivi Dipendenza da alcool o drogheDipendenza da alcool o droghe

31 Complicanze Desufflazione del BIB (8%)Desufflazione del BIB (8%) Meteorismo (8%)Meteorismo (8%) Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%) Ulcera da decubito (1%)Ulcera da decubito (1%) Perforazione gastro-esofagea (1%)Perforazione gastro-esofagea (1%) Reflusso gastro-esofageo (15%)Reflusso gastro-esofageo (15%)

32 Interventi malassorbitivi Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dellintera lunghezza del piccolo intestino: 1. Bypass digiuno-ileale 2. Bypass bilio-intestinale

33 Interventi a strategia combinata (Restrizione gastrica + malassorbimento) 1. Bypass gastrico 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

34 Bypass gastrico Consiste nella creazione di una tasca gastrica del volume di cc ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal restante stomaco.

35 Bypass gastrico Sezione del digiuno a cm dal Treitz Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux Anastomosi a piede dansa realizzata a cm dalla G-E anastomosi

36 Bypass gastrico Nuovo assetto anatomico: 1. Tratto biliopancreatico 2. Tratto alimentare 3. Tratto comune

37 Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche tradizionali

38 Complicanze a distanza Lesioni ulcerose dello stomaco esclusoLesioni ulcerose dello stomaco escluso Ulcere anastomoticheUlcere anastomotiche Dumping SyndromeDumping Syndrome Stenosi della G-E anastomosiStenosi della G-E anastomosi Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12 Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dellumore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff)Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dellumore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff)

39 Risultati Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.

40 Diversione bilio-pancreatica Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa cc (ad hoc stomac). Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa cc (ad hoc stomac). Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a cm dalla valvola ileo-cecale. Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a cm dalla valvola ileo-cecale. Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo- cecale. Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo- cecale.

41 Diversione bilio-pancreatica Lintento è quello di creare un malassorbimento selettivo per i grassi e gli amidi

42 Diversione bilio-pancreatica 1.Tratto alimentare 2.Tratto bilio- pancreatico 3.Tratto comune

43 Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo termine

44 Vantaggi Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempoCalo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempo Non necessita di collaborazione da parte del pazienteNon necessita di collaborazione da parte del paziente DIMAGRIRE MANGIANDODIMAGRIRE MANGIANDO

45 Complicanze Legate alla tecnica chirurgicaLegate alla tecnica chirurgica Malnutrizione proteica severaMalnutrizione proteica severa Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folatiAnemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati Osteoporosi da carenza di calcioOsteoporosi da carenza di calcio Carenza di vitamine liposolubiliCarenza di vitamine liposolubili Ulcera anastomoticaUlcera anastomotica Diarrea, feci e flatulenze maleodorantiDiarrea, feci e flatulenze maleodoranti AlitosiAlitosi Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)

46 Risultati Riduzione del 65-75% dellEWRiduzione del 65-75% dellEW Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta liberaBuono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta libera Riduzione della ipercolesterolemiaRiduzione della ipercolesterolemia Normalizzazione della glicemiaNormalizzazione della glicemia

47 CHIRURGIA BARIATRICA Casistica personale ( ) 323 casi By–pass digiuno–ileale 190 By–pass bilio–intestinale 133

48 Casistica personale ( ) Sesso maschile 104 Sesso femminile 219 Età 18 – 68 BMI

49 Bypass bilio-intestinale Soltanto il 10% dellintero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L) Soltanto il 10% dellintero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L) Lansa defunzionalizzata è anastomizzata con il fondo della colecisti Lansa defunzionalizzata è anastomizzata con il fondo della colecisti Plissettature anti reflusso sul versante distale dellansa defunzionalizzata. Plissettature anti reflusso sul versante distale dellansa defunzionalizzata.

50

51 Vie di Accesso Laparotomia mediana xifo- ombelicale Laparotomia mediana xifo- ombelicale Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e addominoplastica Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e addominoplastica

52 Norme dietetiche Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24 mesi Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi di scorie

53 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALE Terapia post-operatoria Vitamine e Sali minerali 24 mesi Procinetici 6 mesi Vitamina D 12 mesi Calcio 3-4 g/die

54 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 92,22 % Mortalità 0,5 % (1 caso) Riconversioni

55 BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 97 % Mortalità 0 % Riconversioni

56 Lespressione e la modalità cronologica del calo ponderale è soggettiva e poco prevedibile. Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI.

57 BY-PASS INTESTINALI Calo ponderale (follow up 30 mesi) Follow up % peso iniziale % EW 30 gg. 12 % 18.4 % 90 gg. 18 % 33.8 % 180 gg. 24 % 46.1 % 12 mesi 40 % 54 % 24 – 30 mesi 45 – 61 % 85 – 100 %

58 BY-PASS INTESTINALI R iduzione massa corporea (BMI) (follow up 30 mesi) 30 gg. 30 gg. 9 % 9 % 90 gg. 90 gg. 21 % 180 gg. 180 gg. 29 % 12 mesi 12 mesi37% 24 – 30 mesi 24 – 30 mesi 38 – 60 %

59 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi del follow up post-operatorio Aumento temporaneo GPT 12.6 % (normalizzazione entro 6 mesi) Diarrea Riduzione graduale con scomparsa entro 12 – 18 mesi Nefropatia ossalica 0 % Nefrolitiasi ossalica 2.6 % Insufficienza epatica 0 %

60 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE complicanze ed esiti Invaginazione intestinale Invaginazione intestinale 3,1 % (fino al 1998; successivamente 0 % ) Gas bloat syndrome Gas bloat syndrome 11 % Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica) Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica) 5.78 % Malassorbimento persistente Malassorbimento persistente 0,5 % Emorroidi e ragadi anali Emorroidi e ragadi anali 3.1 % Laparocele Laparocele 21 %

61 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica INVAGINAZIONE INTESTINALE Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale dellintestino escluso

62 GAS BLOAT SYNDROME CAUSE Dismicrobismo dellintestino escluso, dellansa funzionante e del colon

63 GAS BLOAT SYNDROME PROFILASSI E TERAPIA Astensione da bevande gassate Astensione da bevande gassate Astensione da cibi ricchi di scorie Astensione da cibi ricchi di scorie Procinetici Procinetici Metronidazolo (a cicli) Metronidazolo (a cicli)

64 SOVRAPPESO PERSISTENTE 14 casi su 323 (4,3 %) CAUSE Reflusso nellintestino escluso (10) Reflusso nellintestino escluso (10) Iperplasia eccessiva dellansa funzionante (3) Iperplasia eccessiva dellansa funzionante (3) Pseudodiverticolo permagno sullanastomosi (1) Pseudodiverticolo permagno sullanastomosi (1)

65 SOVRAPPESO PERSISTENTE STRATEGIA CHIRURGICA Riconfezione L-L dellanastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale dellintestino esclusoRiconfezione L-L dellanastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale dellintestino escluso Accorciamento dellansa funzionanteAccorciamento dellansa funzionante Resezione del diverticoloResezione del diverticoloRISULTATI Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti

66 BY-PASS DIGIUNO-ILEALE Analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Modifica dellanastomosi digiuno-ileale (da T-L in L-L) Adozione del by-pass bilio-intestinale

67 GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Risultati dellanastomosi L-L (56 casi) Gas bloat 11 % 7,1 % 11 % 7,1 % Revisioni 5,78 % 1,7 %

68 BY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiti Gas bloat syndrome 5 % (ex 11%) Revisioni 3 % (ex 5,78 %) Malassorbimento persistente 0 % Emorroidi e ragadi 1,5 % (ex 3,1 %) Laparocele 13,53 % (ex 21 %)

69 Obesità patologica e patologie correlate nella nostra serie

70 DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA (Sindrome X) Linsulinoresistenza è lalterazione primaria Linsulinoresistenza è lalterazione primaria Liperinsulinemia determina: Liperinsulinemia determina: - aumento del riassorbimento renale di Na + - stimolazione del sistema nervoso simpatico - stimolazione del sistema nervoso simpatico La stimolazione ortosimpatica incrementa linsulinoresistenza determinando un feed-back che perpetua linsulinoresistenza e lipertensione La stimolazione ortosimpatica incrementa linsulinoresistenza determinando un feed-back che perpetua linsulinoresistenza e lipertensione

71 Casistica personale Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale PATOLOGIA FREQ. PREOP. RISOLUZ. RISOLUZ. Diabete % 100 % 15,78 % 100 % Ipertensione arteriosa 32,1 % 94 % 28 % 96 % Insufficienza respiratoria 25.2 % 100 % 12 % 100 % Sleep apnea syndrome 19,47 % 100 % 13,53 % 100 %

72 Abbiamo osservato inoltre che: Il tasso della colesterolemia si riduce del 58%Il tasso della colesterolemia si riduce del 58% Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37%Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37% Casistica personale

73 Reinterventi in pazienti già sottoposti a chirurgia gastrorestrittiva presso altri centri (casistica personale) 46 casi BMI 50 - Mason 12 casi - Mason 12 casi - Bendaggi 34 casi - Bendaggi 34 casi In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinale. In tutti è stata eseguita la riconversione del precedente intervento gastrorestrittivo.

74 Pz con Gastric Banding

75

76 Problematiche chirurgiche nei reinterventi MASON: necessità di ricostruire lo stomacoMASON: necessità di ricostruire lo stomaco BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosaBENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosa - aderenze tenaci epatogastriche - aderenze tenaci epatogastriche - migrazioni della componente - migrazioni della componente tubulare del sistema tubulare del sistema

77 Conclusioni

78 Conclusioni 1)Lesperienza del chirurgo condiziona i risultati immediati e tardivi (personalizzazione dellintervento)

79 Conclusioni 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive considerazioni nei soggetti colecistectomizzati

80 Conclusioni 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce risultati eccellenti con una minore incidenza di complicanze

81 Conclusioni 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapia

82 Conclusioni 5) La compliance dei pazienti è massima ed ottimo il loro giudizio sullintervento


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