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Epatite virale Lezione Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro.

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Presentazione sul tema: "Epatite virale Lezione Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro."— Transcript della presentazione:

1 Epatite virale Lezione Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro

2 Caratteristiche essenziali dellinfezione da virus dellepatite B DNA virus Non direttamente epatotossico Il danno epatocellulare è generato dalla risposta immunitaria dellospite Maggior parte delle infezioni asintomatiche( specie soggetti giovani) Maggior parte delle infezioni autolimitantesi con sviluppo di immunità In circa il 5% dei casi si sviluppa uninfezione persistente.

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4 Storia naturale epatite B persistente non trattata HBsAg per tutta la vita HBeAg tende a scomparire quando compare anti HBe DNA virale si riduce fortemente con comparsa anti Hbe, ma non scompare Implicazioni per immunoprofilassi:dopo puntura con ago contenente sangue di soggetto HBsAg positivo limmunoprofilassi va fatta indipendentemente dallo status Hbe del soggetto

5 Carrier HBeAg negativi Nella gran parte dei casi:a) bassi livelli di DNA virale;b)aminotransferasi normale;c)prognosi favorevole In Italia, nel 15-20% dei casi questi pazienti hanno alti livelli di DNA virale in circolo e aminotransferasi elevate. In questi pazienti è indicata la terapia antivirale

6 Epatite B cronica ed epatocarcinoma Aumento del rischio di 100 volte HBeAg positivi hanno il rischio massimo Screening semestrale con alfa- fetoproteina e/o ecografia Alfafetoproteina ha un alto valore predittivo negativo, ma un valore predittivo positivo compreso tra il 9 e il 30%

7 Infezione persistente da virus B -Viremia continua (a titolo variabile) -Forme sintomatiche o asintomatiche -ALT e AST normali e biopsia normale: carriers -Alterazioni della funzione e dellistologia: epatite cronica -Cirrosi si sviluppa nel 20% dei casi di epatite cronica

8 Strategie per la prevenzione di HBV Evitare comportamenti ad alto rischio Prevenire lesposizione a sangue e fluidi corporei Screening delle gravide al III trimestre Immunizzazione attiva e passiva

9 Vaccinazione epatite B (1) LOMS raccomanda un programma di vaccinazione per tutti i bambini e gli adolescenti Altri gruppi a rischio: lavoratori della sanità espostial sangue Disabili ospitati in strutture e lavoratori delle strutture

10 Vaccinazione epatite B (2) Emodializzati Soggeti che ricevono trasfusioni fattori della coagulazione concentrati Conviventi e partner sessuali di soggetti HBV positivi Adottati provenienti da paesi con endemia da HBV

11 Vaccinazione da epatite B (3) Viaggiatori che trascorrono più di 6 mesi in paesi con endemia da HBV in stretto contatto con popolazioni locali Viaggiatori che hanno contatto con sangue o rapporti sessuali in paesi con alta o intermedia diffusione di HBV Soggetti che hanno più di un partner sessuale nellarco di 6 mesi

12 Vaccinazione epatite B (4) Omosessuali Tossicodipendenti Ricoverati in strutture psichiatriche

13 Rischi della vaccinazione Nessuno

14 Virus epatite B: immunizazione passiva Candidati: neonati da madri HBsAg +,soggetti a contatto con sangue o fluidi corporei HBsAg+,partner sessuali di soggetti HBsAg+,bambini di età inferiore ad 1 anno a contatto con soggetti in cui si sia sviluppata unepatite acuta tipo B.

15 Immunizzazione passiva: somministrazione Tempi: neonati entro 24 ore, contatto ago entro 7 giorni, rapporto sessuale entro 14 giorni Modalità: somministrato assieme alla prima dose di vaccino Efficacia: neonati 95%, altre categorie 75%

16 Caratteristiche del virus dellepatite C Centosettanta milioni di persone infette (2% popolazioni mediterranee) Cronicizza nella gran parte dei casi Trasmissione via ago o trasfusioni (in alcuni casi non identificabile la via di trasmissione) Trasmissione materno-fetale e sessuale rara

17 Definizioni Tempi vaccinazione: 0,1,6 mesi Responders: 1-2 mesi dopo il ciclo hanno livelli di anti-HBsAg non inferiori a 10 mUI/ml Non responders: quelli con livelli inferiori a 10 mUI/ml

18 Follow-up post-vaccinazione Responders: nulla

19 Follow-up post-vaccinazione Non responders HBsAg/anti HBc negativi:quarta dose di vaccino e quindi nuova valutazione 1-2 mesi dopo. Se ancora non responders, quinta e sesta dose di vaccino e nuovo test 1-2 mesi dopo lultima dose. Possibili strategie alternative di vaccinazione (nuovi vaccini,tre dosi a dosaggio ridotto ogni 2 settimane,vaccino A e B combinato, vaccinazione standard ad alte dosi, etc…)

20 Lavoratori con isolata presenza di anti HBc (1) Testare per IgM antiHBc e HBV DNA Se negativi, praticare la prima dose di vaccino e testare 30 giorni dopo. Un titolo anti HBsAg non inferiore a 50 mUI/ml è segno di risposta anamnestica e non richiede prosecuzione della vaccinazione. Questi soggetti sono protetti da reinfezione e non necessitano di immunoprofilassi in caso di esposizione

21 Lavoratori con isolata presenza di anti HBc (2) Se anti HBsAg inferiore a 50 mUI/ml, completare la vaccinazione con 3 dosi e comportarsi come nei soggetti sierologicamente negativi. Questi soggetti vanno trattati con immunoprofilassi in caso di esposizione

22 Gestione dopo esposizione occupazionale Esposizione percutanea: incoraggiare sanguinamento e lavare con acqua e sapone (eventuale aggiunta di antisettici/disinfettanti). Contaminazione cutanea: lavare con acqua e sapone (eventuale aggiunta di antisettici/disinfettanti) Contaminazione oculare: lavaggio con acqua

23 Valutazione del rischio dopo esposizione Valutazione dello status HBV e HCV nellesposto e nel paziente Conservare un campione di sangue dellesposto e del paziente Valutare la potenzialità di trasmissione in base al tipo e al materiale biologico Se lo status HBV e HCV del paziente rimane ignoto considerarlo infetto.

24 Status HBV Anti HBs HBIg(0.0 6 ml/kg) Vaccino HBV commento Non vaccinato >10mUI/ml <10mUI/ml Nulla Schema 0-1 mese Schema mesi Vaccino e HBIG simultaneamente Vaccinazione incompleta o non sa se ha completato >10mUI/ml <10mUI/ml Nulla Schema 0Completare o schema mesi Come sopra Non responder Schema 0-1 mese Schema mesi Come sopra Vaccinato. Risposta ignota >10mUI/ml <10mUI/ml Nulla Schema 0Scema 0 Come sopra Già fatte 4 dosi o 2 cicli Schema 0-1 mese Vaccinazione alternativa? Responder a precedente vaccinazione no

25 Status HBVAnti HBsVaccino HBVcommento Non vaccinatoSchema standardValutare risposta 1-2 mesi dopo lultima dose Vaccinazione incompleta o non sa se ha completato Completare o ricominciare secondo schema standard Come sopra Non responderSchema standardCome sopra Vaccinato. Risposta ignota >10mUI/ml <10mUI/ml Nulla 1 booster e test a 1-2 mesi. Se ancora <10 schema standard Come sopra Già fatte 4 dosi o 2 cicli Vaccinazione alternativa? Responder a precedente vaccinazione no

26 Rischio di trasmissione con ago contaminato HBV: 30% HCV: 3% HIV: 0.3%

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28 HBV HCV DNA virus Cronicizzazione: rara Contagiosità: elevata Trasmissione perinatale: frequente Contagio sessuale:frequente Vaccino: si RNA virus frequente bassa Rara Raro no

29 Genotipi HCV 6 genotipi, denominati in numeri arabi da 1 a 6 Genotipo 1a e 1b: i più comuni in USA ed Europa Occidentale Genotipo 2 e 3: predittivi di migliore risposta alla terapia Genotipo 4: comune in Egitto, genotipo 5 comune in Sud-Africa, genotipo 6 comune nel Sud-Est Asiatico

30 Caratteristiche essenziali del virus C Non direttamente epatotossico Infezione per lo più asintomatica Cronicizzazione frequentissima (80%), con epatite cronica Nel 20% degli infetti si sviluppa cirrosi Fattori che accelerano la progressione della malattia: alcool, coinfezione con HBV,sesso maschile, infezione in età avanzata.

31 Manifestazioni extraepatiche HCV Crioglobuline nel 50%. Vasculite (porpora, altralgia, astenia) nel 10-15%. Glomerulonefrite membrano-proliferativa Manifestazioni neurologiche Crioglobulinemia essenziale mista (tipo II)

32 Tests diagnostici per HCV Enzyme immunoassay: in popolazioni a basso rischio, i falsi negativi sono meno dell1%. Rischio di falsi negativi in immunocompromessi, insufficienza reanale, crioglobulinemia essenziale mista. Rischio di falsi positivi in soggetti senza fattori di rischio e senza segni di epatopatia quali donatori e lavoratori dela sanità.

33 Tests confermativi per HCV Immunoblot ricombinante: può essere indicato nei positivi a basso rischio Test qualitativo per HCV-RNA con PCR: indicato nei pazienti con enzyme immunoassay con sospetta epatite acuta, in soggetti con epatite da causa non identificata, e in quelli con cause note di falsa negatività al test anticorpale

34 Linee guida europee prevenzione epatite B e C in lavoratori sanità Programmi educazionali e training Protocolli scritti per una rapida trasmissione dei casi, valutazione, consulenza,trattamento e follow-up in caso di esposizione occupazionale che può porre i lavoratori della sanità a rischio di contrarre linfezione

35 Training e programmi educazionali Informazione Implementazione delle precauzioni standard Fornitura di mezzi di protezione adeguati Miglioramento delle procedure di sicurezza Vaccinazione Gestione post-esposizione

36 Training e programmi educazionali Formale identificazione di un addetto a cui il lavoratore può fare urgente riferimento in caso di esposizione e che è responsabile del management post-esposizione,della somministrazione della profilassi e del follow-up clinico e sierologico

37 Training e programmi educazionali Laccesso a medici che possono provvedere alla cura post-esposizione dovrebbe essere possibile durante tutte le ore lavorative, incluse notti e week-end I lavoratori dovrebbero essere informati dellimportanza clinica e medico-legale di riportale lesposizione, come riportarla e a chi riportarla

38 Vaccinazione Tutti i lavoratori della sanità dovrebbero essere vaccinati contro lHBV secondo uno schema standard. Prima dellassunzione sul lavoro è fortemente raccomandata la vaccinazione o la dimostrazione di immunizzazione Lo screening pre-vaccinazione non ha indicazione routinaria

39 Vaccinazione Il titolo anticorpare anti HBsAg dovrebbe essere valutato 1-2 mesi dopo il completamento delle tre dosi di vaccino La vaccinazione combinata A e B è raccomandata in lavoratori suscetibili con HCV o altre epatopatie

40 Esposizione ad HCVAb+ o non identificabile Testare il lavoratore esposto per HCVAb (EIA) a 0-3(?)-6 ed ev. 12 mesi. Confermare test positivo con HCV RNA ALT a tempo 0 e quindi mensilmente per 4 mesi (Se aumenta HCV RNA)

41 Esposizione ad HCVAb- Se possibilità di falso negativo, comportarsi come esposizione ad HCVAb

42 Angina - Carbon monoxide Sources of incomplete combustion: Furnaces, boilers Internal combustion engine (warehouses, auto plants) Hazards increased in cold weather with closed doors and windows

43 Carbon monoxide carboxyhemoglobin Binds to hemoglobin more avidly than O 2 (CO has 200x oxygens affinity) Shifts oxygen dissociation curve to left: Tissue anoxia the result Binds mitochondrial enzymes and myoglobin Increases platelet stickiness Deceases arrhythmia threshold

44 CO and hemoglobin oxygen-dissociation curve % Saturation Partial Pressure Oxygen Normal CO

45 Reduced oxygen-carrying capacity of carboxyhemoglobin at high CO levels PO 2 (mm Hg) O 2 content (ml/dL)

46 Angina : Carbon monoxide CarboxyHgb levels and symptoms: Cardiac compensatory effects seen at carboxyHgb levels 8 -10%: HA, lightheadedness, some chest pain EKG disturbances (extrasystoles, PVCs, atrial fibrillation) at higher levels (10-25%) Dependent on previous cardiac status and susceptibility: Cigarette smokers chronically at ~5% Individuals with pre-existing CAD may develop angina with moderate activity at carboxyHgb levels as low as 3 - 5%

47 Carbon monoxide: Exposure limits NIOSH REL: 35 ppm for 10-hour TWA Equivalent to 5% COHgb level Uptake will increase with physical exertion: Exposure should be correspondingly limited in jobs with high physical demands OSHA STANDARD: 50 ppm /TWA 8 ACGIH:TLV ® : 25 ppm/ TWA 8 BEI ® : 3.5% COHgb More protective of sensitive groups. BEI may be useful in documentation of significant exposure.

48 Methylene Chloride CH 2 Cl 2 Solvent: degreasing, paint stripping Absorption through respiratory route or through skin Metabolized in bloodstream to CO Carbon monoxide

49 May elevate carboxyhemoglobin to 10% or more especially in poorly ventilated space Probably not significant to healthy person; may become mildly symptomatic Cigarette smokers, those with angina or current CHD a concern: excess CO may trigger symptoms Methylene Chloride

50 OSHA Standard: 25 ppm/ TWA 8 : STEL 125 ppm NIOSH: As low as can be achieved (carcinogen) Because of metabolic conversion to CO, the biological life of COHgb from methylene chloride is longer than that from direct CO exposure !

51 Chronic exposure to CO associated with cardiovascular mortality: NYC bridge and tunnel officers

52 Carbon monoxide:Long-term exposure effects SMRs for death from cardiovascular disease of bridge (low-CO- exposure) and tunnel (high) officers in NYC: Duration of Employment <10 years>10 years Total Bridge Officers0.87 ( ) 0.81 ( ) 0.85 ( ) Tunnel Officers1.07 ( ) 1.88 ( ) 1.35 ( ) Stern FB et al: Heart disease mortality among bridge and tunnel officers exposed to carbon monoxide. Am. J Epidemiol. 1988; 128:

53 Angina: Nitrates Noted to have vasodilatory effects in explosives workers Tolerance to absorbed nitrate symptoms (headaches, tachycardia, diastolic HTN) develops quickly

54 Nitrator Liquid NTG / EGDN storage and supply Dynamite Mix House Gelatin Mix House Machine Packing (Cartridge-filling) Houses Dynamite Hand- Packing House Gelatin Packing (Cartridge-filling) Houses Dynamite Case Houses Gelatin Case House Magazine and Shipping H 2 C-O-NO 2 H-C-O-NO 2 H 2 C-O-NO 2 nitroglycerin ethylene glycol dinitrate Ethylene glycol Glycerin HNO 3 H 2 SO 4 Dope Dynamite and other explosives manufacture

55 Acute effects in workers noted in early 1960s: Sudden death : hours after exposure ceased (weekends/holidays) Monday Morning Angina : Relieved by RTW, nitrate meds: coronary spasm in absence of CAD Three-fold increase in acute deaths in younger men from ischemic CHD

56 Angina: Nitrates Mechanism of acute effects not clear: Rebound vasospasm vs. arrhythmias (VF) triggered by re-exposure CAD risk increased 2-3x after 20 years exposure: persists after removal Possible HTN after cessation of exposure

57 Atherogenesis Carbon disulfide (CS 2 ) Cellulose-derived materials Rayon Cellophane Solvent for rubber, oils Pesticides Fumigant for grain, books Microelectronics industry

58 Wood Flakes Raw Cellulose Cellulose Xanthate Viscose Filtering Ripening Spinning Rayon Filaments Zn ++ H 2 SO 4 CS 2 Lye CS 2 H + Solution Viscose process for Rayon manufacture

59 Cellulose flakes after lye treatment Viscose emerging from spinneret. CS 2 is given off when viscose cross-links to form rayon

60 Occupation P-Y at risk Coronary Heart Disease Other CV Disease ObsExpObsExp Operatives Viscose Making Viscose Spinning * Non-process Staff Spinning1502 9** Non-process * 2 = 12.2 p<0.001 ** 2 = 5.2 p<0.05 Deaths among operatives and staff aged with > 10 yr employment in rayon factories Tiller JR, Schilling RS, Morris JN. Occupational toxic factor in mortality from coronary heart disease. Br Med J 1968; 4:407-11

61 RR of 2 to 5x for death from CAD Epidemiologic evidence suggests a direct role in atherogenesis in blood vessels: Enzyme inhibition by metabolites of CS 2 React with amino acids to form dithiocarbamates: these chelate trace metals and react with enzyme cofactors May interfere to increase elastase activity, disrupting blood vessel walls May decrease fibrinolytic activity and enhance thrombosis Carbon Disulfide and Atherogenesis

62 Japanese CS 2 workers: Retinal microaneurysms

63 Japanese CS 2 workers: Retinal hemorrhages

64 Carbon Disulfide OSHA Standard: 20 ppm TWA 8 MAC: 100 ppm/30 minutes NIOSH REL: 1 ppm TWA 10 STEL: 15 ppm/15 minutes ACGIH BEI ® : Urine TTCA: 5mg/g creatinine End of workshift urine sample.

65 Dysrhythmias Chlorofluorocarbons (Freon ® etc) Refrigeration, air conditioning, propellants May sensitize myocardium to catechol effects Other solvents implicated in sudden death: Trichloroethylene, toluene, benzene Findings at autopsy usually unremarkable: c/w sudden death from arrhythmias

66 Cardiomyopathy Cobalt: used to stabilize beer foam (1960s: Canada, Belgium) Cardiomyopathy reported in beer drinkers several months afterward

67 Cardiomyopathy: Cobalt Dose-related: seen in heavy drinkers greatest risk in those drinking >10L/day (!) % mortality in some series Why this group? CM not seen in cobalt therapy for anemia Probable synergistic effect with alcohol, poor diet

68 Hypertension Associations with several occupational exposures and agents Mechanisms are varied and depend on action of agent

69 Hypertension Lead Probable mechanism is via renal injury May also increase vascular tone and resistance Chelation may improve HTN in acute Pb intoxication, but will not reverse if longstanding renal damage is present Cadmium possibly associated with HTN; noted to occur at levels below nephrotoxic dose

70 Hypertension Carbon disulfide Vascular nephropathy and accelerated atherogenesis appear to be mechanisms Noise, shiftwork Postulated effects mediated by stress response (increase sympathetic and hormonal mediator release)

71 Job Strain and Cardiovascular Disease Body of evidence suggests relationship between job strain and cardiovascular mortality Main associations are with exposure to high psychological demands and low control over job Professional drivers (especially urban transport) have the most consistent evidence of increased risk

72 Social Class and Cardiovascular Disease Pioneering work of Marmot showed increased CHD mortality related to social status. Unskilled manual workers (Class V) have considerably increased risk when compared with professionals (Class I) STANDARDIZED MORTALITY RATIO

73 Cardiovascular effects on work Some figures on heart disease in US: 1.5 million MI each year Nearly 200,000 CABG per year Over 80% of workers are generally able to return to work after initial MI or CABG

74 Cardiovascular effects: Return-to-Work after MI Medical Factors Major predictors of RTW: LV dysfunction persistent ischemia / angina after treatment Non-Medical Factors Coping styles Perception of work (demands, satisfaction) Age, gender, education Benefits/incentives

75 Cardiovascular effects of work Reinfarction and death NOT more frequent at work Many workers older (>50) and have moved into sedentary roles even pre- infarction Activity levelCV MortalitySudden Death High Medium Low Longshoremen study: Lowest rates of CAD mortality linked to heaviest jobs:

76 Assessing work capacity /capabilities History: Review of prior and current symptoms CP, dyspnea, orthopnea, etc Evidence of improvement with treatment? Descriptions of exertional tolerance (routine activities, work simulations) Current medicines Physical: Signs on examination arrhythmias JVD edema chest exam Review previous and current records

77 Exercise EKG May help refine judgement about RTW, in jobs requiring high exertion Ability to reach Bruce Stage 4 on treadmill (12 minutes; ~8-9 METs) indicates low risk of subsequent cardiac event Most individuals after single uncomplicated MI can generate 8+ METs before fatigue or discomfort Assessing work capacity /capabilities

78 Exercise EKG Better for assessing isotonic exercise/work (walking, running etc) Results in cardiac output, BP remains stable through peripheral vascular resistance, Exercise testing may not yield good estimate of capabilities for isometric work (lifting, static exertion) BP elevates without reduction in PVR

79 Assessing work capacity: Some numbers 3.5 METs : Bartending, frequent walking with 10 lb objects (many office jobs) METs : Painting, masonry work, light carpentry METs : Lighter digging, shoveling METs : Heavier or more frequent shoveling METs : Carrying lbs; sawing hardwood

80 Assessing work capacity /capabilities Job description: Always request Assess static vs dynamic work Other stressors (temperature, psych) Other exposures (CO, cigarette smoke) Simulated work (+/- exercise EKG) may be better in judgment of capabilities than testing in lab setting Specialist opinion: but beware of conservatism

81 Work capacity: Some guidance Average energy demands of job can safely be 40% of peak workload Peak energy demands of job should be < maximum workload achieved on testing Thus individual generating 8+ METs can be reasonably asked to work at light-medium physical demand level

82 Consider in the disabled individual: Inadequate treatment Depression Whether accommodation or changing non- essential requirements of job will allow return Socio-economic explanations Over half of post-CABG patients considered totally disabled could have safely performed their normal duties or equivalent work, based on exercise testing results Lundbom J, et al. Exercise tolerance and work abilityfollowing aorto-coronary bypass surgery. Scand J Soc Med 1994;22:303-8.

83 What about exercise-testing of asymptomatic workers?? Predictive value of positive test is low in younger asymptomatic individuals: High false-positive rate requires additional work-up in many cases May have better predictive value in > 40yo with other risk factors (smoking, obesity, +FH, hypercholesterolemia, etc)

84 Fitness-for-Duty Evaluations Many safety-sensitive jobs (fire, police) have qualification requirements based on exercise testing or physical fitness standards Principles outlined in last slide apply: predictive value may be low in younger/healthier workers Be careful not to exclude asymptomatic workers on basis of positive exercise test only ADA conflicts: May not be limited in performance of job

85 Other issues in job assessment Statutory / Regulatory Dept. of Transportation (DOT) Commercial Drivers License (CDL) exams Exclusionary criteria: Current CAD accompanied (or likely to be) by angina, syncope, collapse or congestive heart failure Federal Aviation Administration ( FAA) more stringent ADA Accommodations Direct threat

86 Attribution and Workers Compensation Heart disease multifactorial: risk from work exposures is superimposed on a high baseline Firefighters, Police: Often a statutory presumption that CAD arose from work, if worker has required years of service

87 Acknowledgments The author would particularly like to thank Glenn Pransky MD MOccH for the prior edition of this module as well as for photographs of rayon manufacture and retinal abnormalities Other photos courtesy National Archives and Library of Congress Beer photograph courtesy FreeFoto.com


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