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Cenni sulle cefalee. Il dolore Stimolazione di terminazioni nervose libere ad alta soglia, appartenenti ai gangli sensitivi paravertebrali, la cui scarica.

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1 Cenni sulle cefalee

2 Il dolore Stimolazione di terminazioni nervose libere ad alta soglia, appartenenti ai gangli sensitivi paravertebrali, la cui scarica si produce solo per stimoli noicivi Radice posteriore Sostanza gelatinosa di Rolando (interneurone inibitorio) Decussazione Cordoni antero-laterale MS Talamo (VPL) Corteccia parietale sensitiva primaria Nuclei intralaminari talamici (dolore sordo e urente) proiettano diffusamente alla corteccia Organizzazione analoga per gli stimoli nocicettivi dei nn cranici ed in particolare per il trigemino

3 Neurotrasmettitori Sostanza P = neurotrasmettitore delle fibre afferenti nocoicettive Le sostanze morfino-simili endogene (endorfine) mediano la modulazione della trasmissione degli stimoli nocicettivi (inibizione talamica?)

4 Dolore neurogenico In lesioni delle vie del dolore. il dolore viene avvertito in assenza di stimoli esterni (Intrappolamento compressione di nervi o radici,polineuropatie, nevralgie, sindromi talamiche) Dolore nevralgico: parossismi violenti, scossa elettrica di brevissima durata Dolore neuropatico: subcontinuo crampiforme bruciante Causalgia dolore neuropatico con edema e disturbi vasolmotori, alterazioni del trofismo (S. simpatioco) Dolore centrale: per lesioni centrali (S. talamica). Dolore persistente spesso esacerbato da stimoli tattili. Aumento della soglia per gli stimoli dolorosi

5 Cefalea, definizione Dolore localizzato al capo, provocato dalla stimolazione di strutture intracraniche ed esocraniche sensibili al dolore; sono quelle intracraniche: Seni venosi Dura madre della base Tronchi arteriosi principali Arterie meningee Nervi cranici sensitivi Sono esocraniche: tegumenti, mucosa della bocca, cavità nasofaringea, seni della faccia, condotto uditivo esterno, denti, articolazione temporo-mandibolare, lorecchio medio, globo oculare

6 Proiezione del dolore sulla metà anteriore del capo Stimolazione di strutture intracraniche sovratentoriali trigemino dolore proiettato in superficie sulla metà anteriore del capo Stimolazione di strutture esocraniche innervate dal trigemino (seni frontali, cavità orbitarie, art temporo-mandibolare, arteria temporale superficiale

7 Dolore proiettato nella metà posteriore del cranio Strutture situate nella fossa cranica posteriore IX-X-C1-C2-C3 dolore in regione occipitale In tale regione si proiettano i dolori originati dalle seguenti strutture esocraniche:prime articolazioni vertebrali, muscoli cervicali, orecchio medio e mastoide, arteria occipitale e arteria vertebrale

8 Classificazione generale (IHS 1988) Cefalee essenziali Cefalee secondarie

9 CLASSIFICAZIONE IHC società internazionale delle cefalee 13 gruppi di cefalee 1-4 forme primarie 5-11 cefalee secondarie 12 nevralgie, nevriti e dolori da deafferentazione del capo 13 non classificabili

10 IHS EMICRANIA 2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO 3. CEFALEA A GRAPPOLO ED EMICRANIA CRONICA PAROS 4. CEFALEE VARIE NON ASSOCIATE A LESIONI STRUTTURALI 5. CEFALEA ASSOCIATA A TRAUMA CRANICO 6. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIA VASCOLARE 7. CEFALEA ASSOCIATA A PATOLOGIA ENDOCRANICA NON VASCOLARE 8. CEFALEA DA ASSUNZIONE O SOSPENSIONE DI SOSTANZE ESOGENE

11 IHS CEFALEA ASSOCIATA AD INFEZIONI EXTRACRANICHE 10 CEFALE ASSOCIATA A PATOLOGIE METABOLICHE 11 CEFALEA E DOLORI FACCIALI ASSOCIATI A PATOLOGIA DEL CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHIE, NASO E SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O DI ALTRE STRUTTURE FACCIALI O CRANICHE 12 NEVRALGIE CRANICHE, NEVRITI E DOLORI DA DEAFFERENTAZIONE 13 CEFALEE NON CLASSIFICABILI

12 Emicrania

13 Definizione di emicrania Cefalea vasomotoria Disturbo ereditario caratterizzato da ricorrenti attacchi di cefalea molto variabili in intensità, frequenza e durata, in genere unilaterali e di solito associati a nausea e vomito, in alcuni casi preceduti da o associati a disturbi neurologici e dellumore

14 Classificazione dellemicrania 1. Emicrania 1.1 emicrania senza aura 1.2 emicrania con aura 1.3 emicrania oftalmoplegica 1.4 emicrania retinica 1.5 sindromi periodiche dellinfanzia possibili precursori dellemicrania o che possono essere associate allemicrania 1.6 complicanze dellemicrania 1.7 disordini emicranici che non soddisfano i precedenti criteri

15 Epidemiologia 1. Per quanto lemicrania possa insorgere per la prima volta nellinfanzia o dopo i 50 anni, nella maggior parte dei casi insorge nelladolescenza e in giovane età 2. Nellemicrania ad insorgenza infantile, non cè differenza di sesso, cosa che avviene con la pubertà 3. In circa il 70% dei casi cè familiarità 4. Ne soffre il 20% donne e il 10% uomini 5. Tra gli adulti emicranici il 70% è costituito da donne, che nella maggioranza dei casi (70%) riferiscono una certa correlazione con le mestruazioni 6. Emicrania comune>emicrania classica

16 Emicrania 1° fase o prodromica (aura) di vasocostrizione 2° fase o cefalalgica o di vasodilatazione 3° fase delledema

17 Emicrania: fase prodromica Vasocostrizione dei rami dellarteria carotide interna con ischemia relativa della corteccia cerebrale Disturbi visivi o sensitivi (fotofobia, scotoma scintllante, parestesie etc)

18 Prodromi Appetito (istinto famelico o anoressia) Ritmo sonno/veglia Fastidio per la luce, per i rumori, gli odori Dalla pollachiuria alla ritenzione idrica Dalleuforia allintroversione Dalla diarrea alla stitichezza Sbadigli e senso di spossatezza Difficoltà nel parlare, a concentrarsi irritabilità

19 Emicrania: fase cefalagica Vasodilatazione e distensione delle arterie epicraniche stimolando elementi algosensibili delle pareti vasali (aa. temporale superficiale, occipitale rami della carotide esterna) Dolore acuto e pulsante, localizzato allemicranio accompagnato spesso da neusea, vertigini e disturbi GI

20 Fase algica, cefalea Maggiore intensità dei sintomi GI Mal di testa, spesso unilaterale, almeno allinizio della crisi, tende ad estendersi a tutto lemicranio corrispondente e, talora, anche controlateralmente; è di tipo pulsante e inibisce le attività in corso

21 Emicrania: fase delledema Il dolore diventa sordo e continuo Trasudazione plasmati con edema perivascolare Beneficio del buio e silenzio

22 Fase postdromica O completo benessere o sintomi post-critici quali astenia, difficoltà a concentrarsi, euforia, limitata tolleranza ai cibi, depressione, variazioni della diuresi.

23 Periodismi Esistono due periodismi in particolare Periodismo di fine settimana Periodismo mestruale Emicrania Mestruale Si parla di Emicrania Mestruale quando il 90% degli attacchi si manifesta nel periodo compreso tra i due giorni che precedono e che seguono il ciclo

24 Fattori scatenanti 1. Ormonali Mestruazioni, ovulazione 2. Psicologici Emozioni, stress, rilassamento dopo un periodo stressante, calo del tono dellumore 3. Alimentari Alcool, cioccolato, formaggi, insaccati, pesce, cibo cinese 4. Ambientali Variazioni climatiche, altitudine, esposizione a luce intensa, rumore, odori o profumi intensi, fumo

25 Fattori scatenanti 1. Farmacologici Contraccetivi orali, vasodilatatori (nitroglicerina), depletori di serotonina (reserpina) 2. Altri Deprivazione o eccesso di sonno, ipoglicemia, fatica fisica, febbre, ipertensione, lunghi viaggi, traumi

26 Caratterizzazione dellemicrania Intensità Lieve (non disabilitante) Moderata (parzialmente disabilitante) Forte (completamente disabilitante) Frequenza Bassa (crisi al mese) Moderata (3-5 crisi al mese) Alta (6 o più crisi al mese)

27 Complicanze dellemicrania Sono costituite da Stato di male emicranico Dolore emicranico persistente oltre le 72 ore Attacchi emicranici ricorrenti con intervalli liberi di poche ore Infarto emicranico

28 Emicrania oftalmoplegica 1. Almeno due attacchi caratterizzati da cefalea concomitante con paresi di uno o più nervi cranici oculomotori 2. Esami appropriati escludono lesioni parasellari

29 Emicrania retinica Almeno due attacchi caratterizzati da Scotoma o cecità monoculare completamente reversibile entro 60 min e confermati da un esame obiettivo durante lattacco oppure da un disegno del pz del proprio deficit durante lattacco Cefalea che segue i sintomi con un intervallo libero inferiore ai 60 min, ma che può anche precederli Esame oculistico normale al di fuori dellattacco e patologia embolica esclusa da esami appropriati

30 Terapia Misure generali Terapia dellattacco acuto Terapia profilattica

31 Misure generali 1. Identificazione ed eliminazione dei fattori scatenanti 2. Mantenere regolari abitudini relativamente a sonno ed alimentazione 3. Munirsi di occhiali da sole 4. Acetazolamide, prima di un viaggio in aereo

32 Terapia dellattacco acuto FARMACI ANTIEMICRANICI (N02C) ALCALOIDI DELLA SEGALE CORNUTA DIIDROERGOTAMINA MESILATO ERGOTAMINA ERGOTAMINA + CAFFEINA ERGOTAMINA + CAFFEINA + AMINOFENAZONE AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI 5-HT1 ALMOTRIPTAN ELETRIPTAN RIZATRIPTAN BENZOATO SUMATRIPTAN ZOLMITRIPTAN

33 Terapia dellattacco acuto ALTRI ANTIEMICRANICI PIZOTIFENE INDOMETACINA + CAFFEINA + PROCLORPERAZINA

34 Cefalea di tipo tensivo

35 Epidemiologia Rappresenta la forma più frequente di dolore cefalico (2/3) Localizzazione Tipicamente a galea, spesso localizzato in sede frontale, sovrafrontale e temporale con irradiazione in sede occipitale. In genere non cè una lateralizzazione Qualità del dolore Dolore sordo con sensazione di tensione, pressione, pesantezza, costrizione (testa stretta in una morsa) Sensazione di contrazione dolorosa dei muscoli cervico-cefalici In genere il dolore non è pulsante Condizioni scatenanti Stress, eccessivo lavoro Fattori esacerbanti o allevianti Non è aggravato da attività fisiche di routine

36 Cefalea di tipo tensivo La classificazione IHS individua un secondo livello diagnostico: 1. Forma episodica < 15 gg al mese con cefalea 2. Forma cronica > 15 gg al mese con cefalea da un minimo di 6 mesi

37 Cefalea di tipo tensivo Almeno 10 attacchi che soddisfano i punti successivi Durata compresa tra 30 minuti e 7 giorni Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche Qualità gravativo-costrittiva (fronte-vertice-occipite) Intensità lieve o media Bilateralità Non aggravato dallattività fisica Si verificano entrambe le seguenti situazioni cliniche durante la cefalea Nausea e vomito assenti Fono e fotofobia possono essere presenti, ma non contemporaneamente

38 Cluster headache Almeno 5 attacchi soddisfano i seguenti criteri 1. Dolore dintensità severa, unilaterale, in sede orbitaria,sovraorbitaria e/o temporale, della durata di minuti (senza trattamento) 2. Almeno uno dei seguenti segni associati alla cefalea: 1. Iniezione congiuntivale 2. Ostruzione nasale 3. Rinorrea 4. Sudorazione facciale 5. Miosi 6. Ptosi palpebrale 7. Edema palpebrale 3. Frequenza degli attacchi: fra 1 ogni 2 giorni e 8 al giorno

39 CEFALEA A GRAPPOLO Gli attacchi si manifestano in periodi della durata di settimane o mesi separati da periodi di remissione di anni prevalentemente in primavera ed autunno

40 CEFALEA A GRAPPOLO

41 Nei periodi di attività della malattia il fumo di sigaretta e soprattutto lalcool scatenano lattacco Tipicamente durante la crisi il paziente non riesce a stare fermo Gli attacchi si manifestano ad orari fissi del giorno e della notte risvegliando il soggetto CEFALEA A GRAPPOLO

42 CEFALEA A GRAPPOLO: PATOGENESI Ipotesi PERIFERICA per attivazione del sistema trigemino-vascolare, anormalità del segmento intracavernoso della carotide interna o del seno cavernoso Ipotesi IPOTALAMICA : disfunzione primitiva periodica dellipotalamo con attiva- zione del sistema trigemino-vascolare

43 ERGOTAMINA Inalazione di OSSIGENO a 7 lt./min per minuti SUMATRIPTAN iniettabile o spray nasale Anestetici locali CEFALEA A GRAPPOLO: TERAPIA DELLATTACCO

44 ERGOTAMINA 1-2 mg/die per os LITIO 900 mg/die Steroidi: PREDNISONE 50 mg/die Ca antagonisti: VERAPAMIL mg/die METISERGIDE 3-6 mg/die Anticomiziali: VALPROATO TOPIRAMATO CEFALEA A GRAPPOLO: PROFILASSI

45 Nevralgie faciali idiopatiche Trigeminale II, III branca Glossofaringeo regione tonsillare, faringe, radice della lingua, canale uditivo esterno Laringeo superiore regione sottomandibolare, della parte superiore della laringe e della regione laterale del collo Grande nervo occipitale di Arnold Territorio cutaneo occipitale

46 Nevralgia del TRIGEMINO La più comune (3-5/ ) Prevalenza femminile 2 a 1 5°-6° decade

47 Nevralgia del TRIGEMINO Dolore severo, parossistico, stereotipato, Dolore severo, parossistico, stereotipato, in genere di una branca (oftalmica < 5%), in genere di una branca (oftalmica < 5%), unilaterale(>dx), unilaterale(>dx), spontaneo o con area trigger, spontaneo o con area trigger, durata da pochi secondi a meno di 2 minuti, durata da pochi secondi a meno di 2 minuti, assenza di deficit neurologici, assenza di deficit neurologici, assenza di fenomeni vegetativi assenza di fenomeni vegetativi

48

49 NT SECONDARIA Nel sospetto : indicazione ad appropriate indagini (RMN-Angiografia) - Insorgenza prima dei 40 anni - bilateralità - presenza di segni neurologici - atipia del dolore per intensità - durata - remissione

50 meningiomi neurinomi sclerosi multipla siringobulbia aracnoiditi aneurismi della basilare o della carotide int. fratture della base herpes zooster NT SECONDARIA

51 Nevralgia del TRIGEMINO Esiste una scuola di pensiero che asserisce una natura sintomatica di tutte le NT. Esiste una scuola di pensiero che asserisce una natura sintomatica di tutte le NT. Ipotesi da verificare perché la dimostrazione di un fattore etiologico è funzione del metodo e delle conoscenze del tempo. Ipotesi da verificare perché la dimostrazione di un fattore etiologico è funzione del metodo e delle conoscenze del tempo.

52 Anatomia Nervo sensitivo-motore, provvede allinervazione motrice dei muscoli masticatori e alla sensibilità della cute della faccia, della congiuntiva, della mucosa buccale, e nasale. TRIGEMINO MOTORE Vie Sopranucleari Partono dallarea precentrale, attraversano la capsula interna e il peduncolo cerebrale, arrivando al nucleo motore del V Nucleo Motore Posto nel ponte, medialmente al nucleo senstitivo. Le fibre escono dalla parte laterale del ponte, distinte dalla porzione sensitiva e raggingono la periferia unite alla 3a branca e innervano il massetere.

53 TRIGEMINO SENSITIVO Nucleo Sensitivo Le celule dorigine del trigemino sensitivo partono dal ganglio di Gasser, situato in prossimità della piramide rocca petrosa. Dalle cellule del Ganglio si diparte una branca centrale che entra nella parte laterale del ponte e raggiunge i nuclei sensitivi ( nucleo principale, nucleo della radice discendente, nucleo mesencefalico). Dal nucleo sensitivo principale e dal nucleo della rdice discendente si dipartono le fibre che arrivanio al nucleo ventrale-posteriore del talamo. I prolungamenti periferici che nascono dal ganglio di Gasser costituiscono il nervo oftalmico, mascellare e mandibolare che raccolgono la sensibilità dalla faccia.

54 Funzione sensitiva Si andranno in ogni lato le sensibilità: tattile,termica, dolorifica. Queste verranno esaminate in sei aree: La fronte e la parte superiore della radice del naso ( ramo oftalmico ) La regione mascellare e il labbro superiore (ramo mascellare ) Il mento e la parte anteriore della lingua (ramo mandibolare )

55 Funzione motoria Si esplora invitando il paziente a masticare. si apprezzerà, così, la forza di contrazione del massetere e del temporale. Invitando il paziente ad aprire la bocca si noterà la deviazione della mandibola, segno di deficit dei muscoli pterigoidei omolaterali alla deviazione. Riflesso masseterino Si chiede al paziente di tenere la mandibola un po abbassata e appena un po aperta. lesaminatore pone lindice o il mignolo sotto il labbro inferiore del paziente e lo percuote con il martelletto verso il basso. Si deve apprezzare un lento, ma chiaro riflesso verso lalto.In molti non si ottiene risposta. Riflesso corneale Si ricerca aprendo il più possibile gli occhi del paziente, invitandolo a guardare verso lalto il più lontano possibile, mentre gli si tocca la cornea appena lateralmente o al di sotto della pupilla con un fiocco di cotone foggiato un poco a punta. Un altro metodo rapido consiste nel soffiare sulla cornea mentre laltra viene coperta. Normalmente si ha un ammiccamento bilaterale qualsiasi sia il lato esaminato. Da ricordare che la via afferente del riflesso è trigeminale, ma la via efferente è faciale.

56 La nevralgia trigeminale Costituisce il quadro più frequente della patologia del trigemino. Può essere primitiva o secondaria. Forma primitiva Colpisce ambedue i sessi, in maggior misura le donne, rara prima dei 40 anni. Incidenza annuale 4 casi/ abitanti. Il dolore, definito come lancinante, a scossa, insorge improvvisamente, in un punto che il malato sa ben indicare e si diffonde a tutta larea di innervazione della o delle branche. La sua insorgente può essere stimolata dai movimenti della muscolatura della faccia ( masticazione – fonazione ) o dalla stimolazione tattile/termica del viso. Ha una durata di pochi secondi o minuti e la crisi può ripresentarsi più volte nellarco della giornata. Durante la crisi il paziente cessa di parlare e di muoversi, contrae i lineamenti in una smorfia dolorosa (tic doloroso), arrossisce, preme le mani sul volto, versa qualche lacrima. Nei periodi intercritici il paziente sta bene, a volte può avvertire una sensazione di dolenza alla faccia

57 La sede preferita è, in genere, la 2a e la 3a branca. La sede iniziale oftalmica è rara. La stimolazione, anche lieve, di alcune zone Trigger zone (regione sopra-orbitaria, narice, angolo della bocca) può scatenare il fenomeno doloroso. La sintomatologia della nevralgia essenziale è, in genere, unilaterale e non sono presenti deficit motori e sensitivi del trigemini e nessun altro sintomo/segno neurologico. Eziopatogenesi Ignota in alcuni casi. In molti casi è possibile riconoscere come causa un conflitto neurovascolare relativo alla compressione meccanica della radice del trigemino da parte di rami dellarteria cerebellare superiore, talora evidenti alla Angio- RM.

58 Terapia Medica : Tegretol ( Compresse da 200 mg ) 2/4 pro-die. La terapia medica è efficace nel controllare in più del 50% dei casi la sintomatologia. Nei casi resistenti può essere utile il Gabapentin (Neurontin). Chirurgica : termocoagulazione controllata della radice sensitiva mediante radiofrequenze, per via per cutanea attraverso il foro ovale. Nota : Linsorgenza di una nevralgia Trigeminale in un soggetto giovane deve porre il sopetto di Sclerosi Multipla

59 Nevralgie faciali idiopatiche Trigeminale II, III branca Glossofaringeo regione tonsillare, faringe, radice della lingua, canale uditivo esterno Laringeo superiore regione sottomandibolare, della parte superiore della laringe e della regione laterale del collo Grande nervo occipitale di Arnold Territorio cutaneo occipitale

60 Nevralgie craniche sintomatiche Nevralgia post-erpetica Dolore continuo che insorge durante la fase acuta dellherpes zoster e che persiste oltre 6 mesi Sindrome di Tolosa-Hunt Dolori episodici in sede orbitale associati a deficit di uno o più nervi oculomotori Spotanea regressione in 2 mesi circa con tendenza a recidivare Granuloma a livello del seno cavernoso

61 I DOLORI FACCIALI

62 NEVRALGIE FACCIALI TIPICHE ATIPICHE TIPICHE ATIPICHE TIPO DI DOLORE lancinante, breve diffuso SEDE unilaterale diffuso LOCALIZZAZIONE distribuzione nervo bilaterale, non segue anatomici anatomici FATTORI SCATENANTI punti trigger stress DOLORI INTERCRITICI no sì COMPONENTE PSICHICA irrilevante significativa DISABILITA elevata modesta

63 Nevralgie facciali TIPICHE Nevralgia del TRIGEMINO ( NT ) Nevralgia del GLOSSOFARINGEO Nevralgia OCCIPITALE Nevralgia del N. INTERMEDIO Nevralgia del N. LARINGEO SUP.

64 Dolore facciale non inquadrabile come tipico. ALGIA FACCIALE ATIPICA

65 DOLORE a volte simile allemicranico, a volte simile alla Cluster Headache, a volte di tipo nevralgico, ma che non rispetta mai la distribuzione anatomica di un nervo.

66 Entità non omogenea. Entità non omogenea. Manca una definizione dettagliata delle caratteristiche cliniche di tale sintomatologia che riflette inevitabilmente la mancanza di dati accettabili a livello epidemiologico ALGIA FACCIALE ATIPICA

67 Prevalenza nel sesso femminile. Dolore talora sordo e profondo, talora urente, localizzato in regione facciale ed irradiato allorbita, tempia, orecchio, mandibola,regione sottomascellare, spalle, braccia ALGIA FACCIALE ATIPICA

68 Dolore talora continuo, > bilaterale, della durata di ore, giorni o settimane, senza aree trigger.Dolore talora continuo, > bilaterale, della durata di ore, giorni o settimane, senza aree trigger. Forme episodiche, forme cronicheForme episodiche, forme croniche Talora associati fenomeni vegetativi (edema,arrossamento, lacrimazione, fotofobia, iniezionecongiuntivale, anisocoria, sudorazione, salivazione, rinorrea, nausea)Talora associati fenomeni vegetativi (edema,arrossamento, lacrimazione, fotofobia, iniezionecongiuntivale, anisocoria, sudorazione, salivazione, rinorrea, nausea)

69 ALGIA FACCIALE ATIPICA IPOTESI VASCOLARE IPOTESI VASCOLARE risposta di talune forme ai vasocostrittori RUOLO del SISTEMA AUTONOMO RUOLO del SISTEMA AUTONOMO nessuna risposta alla simpaticectomia IPOTESI PSICOGENA IPOTESI PSICOGENA associazione con disturbi di natura nevrotica, depressiva o da conversione somatica; risposta agli antidepressivi, prevalentemente ai triciclici CAUSA ORGANICA CAUSA ORGANICA Infiammatoria, neoplastica, da conflitto neuro- vascolare Distinzione fra DOLORE NEVRALGICO Distinzione fra DOLORE NEVRALGICO

70 TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA FANS, Antidepressivi (triciclici) TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA nella maggior parte dei casi è inefficace o porta peggioramento, quando non è essa stessa alla base dellinsorgenza del disturbo ALGIA FACCIALE ATIPICA

71 Il Medico di Medicina Generale di fronte al paziente con cefalea. La diagnosi differenziale delle cefalee

72 Classificazione delle cefalee CEFALEE PRIMARIE 1) emicrania 2) cefalea di tipo tensivo 3) cefalea a grappolo CEFALEE SECONDARIE da 4 a 13.

73 Cefalee secondarie Malattie neurologiche neoplastiche vascolari (dissezioni, ictus, trombosi venose) emorragiche (ESA, ematomi) infezioni ipotensione endocranica ipertensione endocranica benigna idrocefalo cefalea post-traumatica Malattie internistiche arterite temporale ipertensione arteriosa feocromocitoma jatrogena farmacologica emodialisi ipossia (apnea del sonno) malattie metaboliche (ipoglicemia, Addison, policitemia, Cushing)

74 Cefalee secondarie malattie dellapparato stomatognatico malattie dellapparato ORL (infettive, traumi, dismorfismi, neoplastiche) malattie dellapparato muscolo-scheletrico (giunzione cranio-spinale e cervicogeniche) malattie dellapparato oftalmologico (da affaticamento oculare, da patologia oculare) malattie psichiatriche

75 Ricorda: Lobiettivo prioritario, di fronte ad un paziente con un primo episodio di cefalea o un aggravamento di una cefalea pre-esitente è escludere una forma secondaria molto raramente alla base di una cefalea è presente una patologia grave, ma non se ne deve mai sottovalutare il sospetto una cefalea violenta ad esordio improvviso necessita di valutazione urgente di P.S.

76 Quando sospettare una cefalea secondaria esordio dopo i 40 anni decorso progressivo insorgenza recente (intensa e/o ingravescente) sede unilaterale fissa inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente associazione con sforzo fisico o tosse associazione con vomito profuso (in assenza di pregressa diagnosi di emicrania) associazione con stato confusionale, perdita di coscienza, rallentamento ideo-motorio, crisi comiziali, disturbi equilibrio, disturbi visus associazione con altri disturbi altrimenti inspiegabili (malessere, calo ponderale)

77 Quando sospettare una cefalea secondaria Alterati parametri vitali (febbre, grave ipertensione arteriosa) alterato stato di coscienza alterato ritmo sonno-veglia arterie temporali dolenti alla palpazione alterati parametri di laboratorio (VES) rigidità nucale presenza di segni neurologici

78 Esame obiettivo in caso di cefalea Stato di coscienza (processi espansivi endocranici, vasculopatie cerebrali, idrocefalo) Capo - Collo mobilità del collo; punti dolorosi del collo Segni neurologici focali (presenti in caso di espansi endocranici) Pressione arteriosa (encefalopatia ipertensiva)

79 Esami in caso di cefalea Esami ematochimici: emocromo, VES, PCR: sospetto di neoplasie, arterite temporale Fundus oculi: sospetto di patologia espansiva endocranica Rx cranio e seni paranasali: sospetto di sinusiti Rx rachide cervicale: sospetto di patologia cervicogena TAC cerebrale con mdc: sospetto di neoplasie, aneurismi, ematomi intracranici, idrocefalo RMN cerebrale e cervicale: sospetto di lesioni della fossa posteriore, tumori ipofisari, patologia della cerniera e del collo


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