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Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - - C.T.O. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O. Agenzia Recupero e Riabilitazione* Direttore:

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1 Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - - C.T.O. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O. Agenzia Recupero e Riabilitazione* Direttore: Dr.P.Pasquetti* Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - - C.T.O. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O. Agenzia Recupero e Riabilitazione* Direttore: Dr.P.Pasquetti* Medicina Fisica e Riabilitazione: Generalità Disciplina Medica 4/10/07

2 Processo di soluzione dei problemi e di educazione che porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative

3 PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE Potenzialità, motivazioni, scelte personali e del contesto –Paziente- TRATTAMENTI farmacologici, fisici,(fisioterapia) chirurgici. TRATTAMENTI CHINESIOLOGICI ED OCCUPAZIONALI. Esercizio terapeutico-N.B.- AUSILI, PROTESI, ORTESI. SUPPORTI PSICOLOGICI, SOCIALI.

4 Valutazione Clinica Diagnosi/prescrizione

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6 ENERGIE FISICHE: elettroterapia vibrazioni meccaniche magnetoterapia / laserterapia fototerapia termoterapia esogena forni alla Bier paraffinoterapia raggi infrarossi termoterapia endogena Marconiterapia radarterapia ipertermia Crioterapia

7 DEFINIZIONI AUSILI: attrezzature di supporto alla persona con la finalità di utilizzare al meglio le capacità funzionali residue, in vista del recupero di maggiore autonomia possibile, reinserimento sociale e lavorativo PROTESI: apparecchio che sostituisce una parte del corpo ORTESI:dispositivo esoscheltrico con finalità antalgica, protezione, limitazione ROM

8 Prevenzione/Riabilitazione Attivita motoria Educazione sanitaria (cadute!) Ambiente domestico ausili

9 ADDESTRAMENTO ALLE CADUTE ESERCIZI - migliorare lequilibrio - stimolare la coordinazione - ricercare reazioni di paracadute *HIP PROTECTOR: Tutore a cuscino trocanterico

10 Consigli per una casa amica Illuminazione: Illuminazione: illuminazione adeguata illuminazione adeguata interruttori allentrata delle stanze interruttori allentrata delle stanze Pavimenti: Pavimenti: no tappeti no tappeti no moquette danneggiata, con bordi sollevati no moquette danneggiata, con bordi sollevati no fili volanti no fili volanti no cera no cera Bagno: Bagno: pavimenti asciutti pavimenti asciutti tappetini anti-sdrucciolo tappetini anti-sdrucciolo sostegni nella vasca e nella doccia sostegni nella vasca e nella doccia no tazza troppo bassa no tazza troppo bassa Scale: Scale: corrimano corrimano gradini con strisce anti-sdrucciolo gradini con strisce anti-sdrucciolo Camera da letto: Camera da letto: luce di sicurezza luce di sicurezza no pigiami troppo lunghi no pigiami troppo lunghi no mobili troppo alti no mobili troppo alti non avventurarsi su sedie o scale non sicure non avventurarsi su sedie o scale non sicure Non fare mai nulla di fretta Non fare mai nulla di fretta PREVENZIONE

11 1)-Ausili per la deambulazione: Girelli, tripodi, canadesi….. 2) plantari/scarpe ortopediche 3)- ausili/ADL

12 Analisi – (patologia di base /chirurgia) Alterazione delle strutture di contenimento articolare (sono ricche di recettori sensitivi di vario tipo e possiedono due caratteristiche fisiche fondamentali per la loro funzione, la elasticità e la plasticità) Alterazione delle superfici articolari (cartilagine/artrosi) Alterazione delle strutture muscolari (ridotto reclutamento di unità motorie, sia quantitativo che qualitativo, irradiazione patologica che provocando unanomala, afinalistica, costante contrattura di alcuni gruppi muscolari crea problemi di irrorazione allunità muscolo-tendinea con ipossia generante metaplasia fibroplastica quindi retrazione muscolo-tendinea) Alterazione dei tendini

13 Alterazione della raccolta delle informazioni I recettori articolari ed i recettori muscolari inviano informazioni alterate legate a vari fattori: agli stimoli dolorosi a partenza intra o peri articolari, alla alterazione delle strutture di contenimento articolare, agli atteggiamenti viziati che larto progressivamente assume (a causa dellipotrofia muscolare e della contrattura muscolare con conseguente retrazione muscolo-tendinea). La progressiva riduzione delle escursioni articolari determina un ulteriore impoverimento delle informazioni. Il deficit di informazione determina unesplicarsi di attività motorie sempre meno selettive e sempre più globali, con progressiva perdita di frazionabilità cioè di libertà di estrinsecare i servomeccanismi periferici delle attività percettive, e deficit di adattabilità, quindi relazionalità allambiente

14 Alterazione della raccolta delle informazioni cui consegue la progressiva incapacità di organizzare un movimento finalistico economico con linstaurarsi diacrono di temibili meccanismi di compenso che determinano mancanza di adattabilità al sistema con tendenza alla globalità e diminuzione dei gradi di libertà intesa come frazionabilità del sistema con deficit di performance

15 LESERCIZIO TERAPEUTICO Dal punto di vista operativo questo significa ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le informazioni che il sistema alterato utilizza fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con lobiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterate o perdute

16 PROGETTO RIABILITATIVO Coordinate per la sua individuazione: paradigma teorico di riferimento - I.C.F.- organizzazione delle risorse e del processo in riferimento al paradigma definito Insieme delle proposizioni elaborate dallequipe multiprofessionale riabilitativa, attraverso lutilizzo di specifici strumenti e metodologie di osservazione e valutazione

17 è - PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE Proposte (statements) terapeutiche da parte dellequipe riabilitativa : ò rispetto globale dei bisogni (needs) ò preferenze (preferences) pazienti/familiari ò disabilità/abilità residue ò definizione tempi, azioni, obiettivi ò comunicazione al paziente e a tutti gli operatori coinvolti ò ……………………….

18 E necessariamente incardinato anche nel PROGETTO di STRUTTURA Luoghi, professionisti e competenze ( e responsabilità) unitariamente idonei in termini di dotazioni strumentali, organizzative e di curriculum clinico.

19 PROGETTO RIABILITATIVO Potenzialità, motivazioni, scelte personali e del contesto TRATTAMENTI farmacologici, fisici, chirurgici. TRATTAMENTI CHINESIOLOGICI ED OCCUPAZIONALI. AUSILI, PROTESI, ORTESI. SUPPORTI PSICOLOGICI, SOCIALI.

20 recupero funzionale intrinseco adattativo intrinseco adattativo

21 recupero intrinseco Recupero della funzione con la riacquisizione di competenze perdute (in seguito allevento lesionale), attraverso lesposizione a stimoli biologicamente significativi, strutturati in esercizio terapeutico

22 insieme delle misure che, attraverso la modifica dellambiente, terapia occupazionale in senso lato, la terapia occupazionale, la sostituzione o vicariazione funzionale, interventi di chirurgia ortopedica, lutilizzo di ortesi e/o protesi e/o ausili, consentono di raggiungere la maggiore autonomia funzionale possibile in relazione al danno recupero adattativo

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24 (ORGANO) MENOMAZIONE PERFORMANCE COGNITIVITA FISICITA PARTECIPAZIONE (CONTESTO) ICIDH-2

25 I.C.F. (OMS-2000): Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute B710 funzioni della mobilità articolare B715 funzioni della stabilità articolare B730 funzioni della forza muscolare B735 funzioni del tono muscolare B740 funzioni della resistenza muscolare B750 funzioni del riflesso motorio B755 funzioni della reazione di movimento involontario B760 funzioni di controllo di movimento volontario

26 RUOLO dellEQUIPE/percorso riabilitativo. Fisiatra Fisioterapista Tecnico ortopedico Psicologo Ortopedico Medico di famiglia Medico Sportivo Preparatore atletico

27 MISURARE: Quantificare una osservazione relativa ad oggetti od eventi in rapporto ad un sistema di riferimento VALUTARE: Attribuire un significato ad un dato, a una misura o ad un insieme di misure in uno specifico contesto La misurazione è un mezzo (non un fine!) che può con- tribuire alla valutazione, così come possono contribuirvi lintuizione ed altri fattori soggettivi La misurazione riguarda dati di fatto, mentre la valutazione riguarda le conclusioni e le scelte operative che possono variare a seconda del contesto in cui si colloca la misurazione stessa

28 RIABILITAZIONE : RIABILITAZIONE : Approccio interdisciplinare Farmaci Esercizio terapeutico*- k.t.- Mezzi fisici Ausili ( corsetti,cinture, plantari,etcc) ………

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31 PROGRAMMA RIABILITATIVO Collocato allinterno del progetto riabilitativo definisce aree di intervento, obiettivi, operatori, tempi e modalità di erogazione, verifica degli interventi.

32 Esercizio Terapeutico* *Chinesiterapia- rieducazione motria- mobilizzazioni…….

33 Attività Motoria: 1)Esercizio allenante Palestra Istrutture (scienze motorie-ISEF. SANO Goal : migliorare il livello prestativo presente per sesso eta ……… 2) Esercizio Terapeutico Struttura sanitaria Accreditata Medico Spec Fisiatra Fisioterapista MALATO Goal:Raggiungere il livello prestativo tipico per sesso età, ………………

34 RIABILITAZIONE * Obiettivi : Recupero ROM Controllo del dolore Recupero catene cinetiche Recupero stazione eretta e deambulazione Addestramento ausili ……….. Prevenire* le complicanze

35 -chinesiterapia-: Esercizio isotonico, isometrico, isocinetico Contraz-muscolare concentrica, eccentrica Catena cinetica aperta/chiusa Contrazioni musc.anticipatorie Tempi (finestra terapeutica/fase fisioterapica) KT Carichi di lavoro Esercizi globali (ried.posturale…) Esercizi neuro-motori, propriocettivi…… Palestra/piscina …………………………………. mezzi fisici : Sinergia e solo complementarietà al basilare ruolo dellesercizio terapeutico.

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37 Personalizzazione F.K.T. Tempi e modalità 1.Tipo di frattura 2.Stabilità osteosintesi 3.Evoluzione quadro radiologico 4.Età 5.Comorbilità 6.Sintomo dolore 7.Fase del periodo riabilitativo 8.Motivazioni paziente 9.………

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39 Tecniche di facilitazione neuromuscolare: Per facilitare la risposta volontaria di un muscolo deficitario si attuano schemi di movimento globale di tutto larto. Questi schemi che devono rispettare la diagonalità, sono sollecitati attraverso stimolazioni propriocettive ed esterocettive

40 Stimolazioni propriocettive: Trazione: facilita la contrazione isotonica e movimenti prevalentemente in flessione Compressione: stimola contrazioni isometriche con movimenti in estensione Stiramento: facilita linizio del movimento.

41 Stimolazioni esterocettive: Comando verbale: è lo stimolo importante per catturare lattenzione del paziente Coordinazione visiva: specie nei disturbi sensitivi, gnosici e uditivi Stimolazioni tattili: (caldo, freddo, ruvido, liscio, ecc.)

42 ENERGIE FISICHE: elettroterapia vibrazioni meccaniche magnetoterapia / laserterapia fototerapia termoterapia esogena forni alla Bier paraffinoterapia raggi infrarossi termoterapia endogena Marconiterapia radarterapia ipertermia Crioterapia

43 Indicazioni generali : elettroterapia Eccitomotoriaipotrofie muscolari lesioni nervose periferiche Vasomotoriadisturbi trofici periferici Antalgicasedazione di dolori a varia eziologia Veicolanteintroduzione di ioni medicamentosi attraverso la cute (ionoforesi)

44 Classificazione delle correnti in base alla loro frequenza (in hertz) Bassa frequenza1-800 hertz Media frequenza hertz Alta frequenza hertz

45 -ionoforesi :Farmaci più comunemente usati TipologiaPrincipi attiviIndicazioniPolarità AnesteticiLidocaina 4%Dolore acutoPositiva FANSAcetilsalicilatoForme flogisticheNegativa di lisinaa varia eziologia CortisoniciDesametazoneForme flogistiche Apolari sodio fosfatoa varia eziologia ChelantiEDTACalcificazioni Negativa periarticolari PreparatiCloruro di Ca + + 1%Edemi, osteoporosiPositiva galeniciSüdeck Ioduro di K + 1%ArtrosiNegativa

46 -ELETTROANALGESIA:Forma donda delle correnti diadinamiche Corrente monofase (50 Hz) Corrente difase (100 Hz) Corto periodo Lungo periodo

47 Forme donda utilizzate a finalità antalgiche Tipo di correnteForme dondaCaratteristiche ad uso terapeutico DiadinamicheMonofaseBuon effetto antalgico DifaseFacile reperiblità Periodo cortodelle apparecchiature Periodo lungoRapida assuefazione Tens Onda spikeBuon effetto antalgico Rettangolare simmetricaApplicazioni prolungate Rettangolare asimmetricae domiciliari Maneggevolezza InterferenzialiMedia frequenzaBuon effetto antalgico in profondità Scarsa maneggevolezza Alto voltaggioBassa frequenza monofasicaOttimo effetto antalgico Ottima tollerabilità Possibilità tratt. in acqua TräbertBassa frequenza rettangolareBuon effetto antalgico Difficile reperibilità

48 Elettroterapia di stimolazione muscolare : Correnti rettangolari Correnti di Kotz Correnti esponenziali

49 Successione di pressioni-depressioni che si applicano al corpo in maniera sia perpendicolare che tangenziale alla sua superficie VIBRAZIONE MECCANICA ULTRASUONOTERAPIA

50 ): Le vibrazioni non percepibili dallorecchio umano prendono il nome di ULTRASUONI (lunghezza donda da 800 KHz a 1,2 MHz): sfruttano l effetto piezoelettrico reciproco del quarzo o di altri materiali, quali il titanio di bario, cioè la proprietà di dilatarsi e di comprimersi (e quindi emettere vibrazioni) allorché sono sottoposti allazione di cariche elettriche Nelluso medico si classificano le vibrazioni in due categorie: vibrazioni di bassa frequenza (da 1 a 400 Hz) vibrazioni ad alta frequenza (da 500 kHz a 3 MHz)

51 SONOFORESI Metodica che utilizza le vibrazioni meccaniche (ultrasuoni), erogate in emissione continua, per facilitare il passaggio percutaneo di farmaci sotto forma di gel, emulsioni, creme e pomate

52 Farmaci utilizzati mediante sonoforesi FlogisticheFANS (diclofenac dietilammonio, ketoprofene, sali di lisina) Cortisonici Algie acute di varia Anestetici eziologia DermatitiCortisonici e antibiotici (gentamicina) PatologiePrincipi attivi

53 Effetti dellapplicazione degli ultrasuoni sui tessuti Effetti dellapplicazione degli ultrasuoni sui tessuti Meccanici micromassaggio e microcostrizioni con deformazione cellulare che si traduce in unaccelerazione del metabolismo e della mitosi Termici il calore prodotto agisce sulla vascolarizzazione superficiale e profonda e sulla fisiologia del neurone (effetto antalgico sul neurone nocicettivo, effetto spasmolitico sul neurone motore ed effetto simpaticolitico sul neurone ortosimpatico) Chimici flocculazione di colloidi, eliminazione di gas, distruzione di batteri, effetto fibrolitico

54 TERMOTERAPIA ESOGENA il calore viene somministrato con mezzi che lo erogano direttamente TERMOTERAPIA ENDOGENA si utilizzano apparecchi che, in virtù del tipo di energia fisica che erogano, provocano un aumento di temperatura in profondità allinterno dei tessuti

55 Termoterapia ESOGENA Tipo di caloreForme naturaliForme artificiali Umidobagni termaliparaffina lutoterapiagel/borsa di acqua calda peloidoterapiabagni e docce Vaporegrotte naturalibagno turco forni resinosi doccia ad aria calda Seccoelioterapiaforni alla Bier psammatoterapiatermoforo mattone caldo sauna

56 RAGGI INFRAROSSI Radiazioni elettromagnetiche, presenti anche nella luce solare, della lunghezza donda compresa tra 7600 e angstrom (Å) che esercitano un effetto termico miorilassante e antalgico Classificazione dei raggi infarossi Tipo di raggiLunghezza donda (Å) Ada 7600 a Bda a Csuperiori a 30000

57 Termoterapia ENDOGENA Marconiterapia onde corte (frequenza 27,3 MHz, 11m) Radarterapia microonde (frequenza 2450 MHz, 12,5 cm) Ipertermia microonde (frequenza 433,92 MHz)

58 Applicazione di raggi ultravioletti (vibrazioni elettromagnetiche, analoghe a quelle della luce visibile, da cui differiscono per la minor lunghezza donda) Attinoterapia :

59 Raggi ultravioletti: classificazione in base alla lunghezza donda Tipo di raggiLunghezza donda (Å) Ada 4000 a 3150 Bda 3150 a 2800 Cda 2800 a 1850

60 Vari tipi di laser TerapeuticiChirurgici Elio-Neon (H e -N e )Argon (A R ) Arseniuro di gallio (A S G A )Krypton (K R ) Arseniuro di gallio-alluminioRubino (A S A L G A )Neodimio Yag Anidride carbonica Anidride carbonica (CO 2 )Dye laser Neodimio Yag (NdYag)Eccimeri

61 estrema tra - 180° e - 20° Modalità di applicazione Borsa Impacco o bendaggio Massaggio Immersione blanda tra - 20° e 0° CRIOTERAPIA- {

62 Effetti principali Analgesico il raffreddamento degli algorecettori induce una iperstimolazione sulle fibre afferenti sensoriali (A ) che attivano così i centri inibitori, provocando elevazione della soglia dolorosa e riduzione della sensibilità Antispastico lazione antispastica sulla muscolatura si evidenzia con riduzione della frequenza di scarica del potenziale di azione muscolare e con diminuzione per intensità e velocità dei riflessi osteotendinei Antiedemigeno il freddo diminuisce la permeabilità vascolare riducendo i fluidi extracellulari, ledema ed il sanguinamento post-traumatico

63 Controindicazioni: Flogosi, neoplasie Cute non integra Osteosintesi-Protesi TVP, flebopatie Cartilagini accrescimento Gravi osteoporomalacie Cardiopatie, instabilità pressorie Pace-maker Gravidanza …………. -Mezzi fisici, energia naturale, mai nocivo!!!! sic-

64 Termoterapia: Spesso usata come adiuvante nella riabilitazione della AR, è controindicata nelle fasi di riacutizzazione della malattia Tanto la terapia con il calore (paraffinoterapia, applicazione locale di calore, balneoterapia) che la crioterapia risultano efficaci come terapia palliativa (Robinson et al, 2002) Terapia Fisica e Artrite Reumatoide

65 Elettrostimolazione: Miglioramento della forza muscolare e della resistenza alla fatica in pz affetti da AR con atrofia secondaria da disuso della mano Il pattern migliore per la stimolazione sembra essere quello derivato dalla soglia di affaticamento di una unità motoria del primo interosseo dorsale della mano sana, piuttosto che una stimolazione fissa a 10 Hz Terapia Fisica e Artrite Reumatoide ( Brosseau et al, 2002)

66 Low Level Laser Therapy (LLLT): LLLT riduce, seppure per periodi brevi, il dolore articolare (70% rispetto al placebo) e la rigidità mattutina nellAR (30% rispetto al placebo). Lunghezza donda/ durata del trattamento/ dose/ sito di applicazione sono parametri importanti la cui standardizzazione non è ancora possibile data la carenza di trials clinici adeguati. (Brosseau et al, 2000) Terapia Fisica e Artrite Reumatoide

67 Esercizio terapeutico Terapia fisica Ausili Farmacologia Educazione motoria ……………… ……………. PERCORSO QUALITA/progetto riabilitativo:

68 Terapia Fisica e Artrite Reumatoide ModalitàEffettoObiettivoCommento Crioterapia Inibizione della conduzione nervosa Controllo dolore e spasmo muscolare Articolazioni attive. Dopo la mobilizzazione Calore Incremento conduzione nervosa Controllo dolore e dello spasmo muscolare Condizioni croniche. Mai in fase attiva TENS Inibizione conduzione nervosa Controllo del dolore Uno o due siti al massimo Elettrostimolaz ioni muscolari FacilitatorioPreservare o recuperare la forza muscolare Precede gli esercizi di rinforzo muscolare (da Walker, Helewa: Physical Therapy in Arthritis _Saunders Company ed, 1996)

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