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Chirurgia endoscopica intrarenale (RIRS) e combinata (ECIRS)

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Presentazione sul tema: "Chirurgia endoscopica intrarenale (RIRS) e combinata (ECIRS)"— Transcript della presentazione:

1 Chirurgia endoscopica intrarenale (RIRS) e combinata (ECIRS)
Dott. Daniele Bramato U.O. Urologia – Tricase Direttore Dott. G. Carluccio Chirurgia endoscopica intrarenale (RIRS) e combinata (ECIRS) Martina Franca, 15 Dicembre 2012

2 prima scelta per calcoli < 2 cm - success rate 90% < 2 cm
ESWL prima scelta per calcoli < 2 cm - success rate 90% < 2 cm - success rate 45  60% > 2cm - success rate 37%  59% LPS Le linee guida Europee raccomandano l’utilizzo della eswl per calcolosi renali inferiori a 2 cm e la pcnl per i calcoli renali che superano questa dimensione. La percutanea pur avendo buoni risultati sulla calcolosi renale complessa comporta delle complicanze che vanno dal sanguinamento, febbre steinstrasse, sepsi, danno colico o pleurico PCNL prima scelta per calcoli > 2 cm o calcolosi renale complessa - success rate 78%  95% - complicanze

3 High Burden Stones Single or multiple large caliceal calculi
Calcolosi renale ramificata Intendendo per large calculi, dei calcoli la cui superfice supera i 300 mm2 o di diametro superiore a 2 cm Mentre per calcolosi racemosa si intende ogni calcolo che occupi piu’ di una porziomne del sistema collettore renale per esempio la pelvi ed uno o piu’ calici

4 RIRS La Retrograde Intra Renal Surgery rappresenta una valida alternativa per il trattamento di pz selezionati con calcolosi renale Stone free rate 50  94,2 % L’uso della ureterorenoscopia flessbile per la calcolosi rinale è un trattamento efficace alternativo alla litotrissia o alla percutanea ed è da utilizzarsi in casi selezionati. Questo alto tasso di successo è dovuto ptrevalentemente alle innovazioni tecnologiche che si sono avute in questo campo negli ultimi anni soprattuto in seguito all’avvento delle telecamere digitali che hanno migliorato notevolmente la visione endoscopica

5 INDICAZIONI RIRS Fallimento ESWL Controindicazioni ESWL
Calcolosi radiotrasparente Calcolosi reno – ureterale concomitante Problemi anatomici es. stenosi infundibulari Nefrocalcinosi Disturbi della coagulazione Necessità di bonifica completa

6 RISULTATI RIRS Stone free Rate 50%  80%
CALCOLI CALICEALI 1,5 CM Stone free Rate 50%  80% LOWER POLE STONE First choice data la scarsa efficacia ESWL Secondo linee guida europee l’efficacia dell’ureteroiscopia flessibile per calcolosi inferiori a 1,5 cm va da l 50 1all’80 % , inoltre data la scarsa efficacia della eswl per i calcoli caliceali inferiori, asecondo la società europea , questa metodica potrebbe essera di prima scelta per icalcoli del calice inferiore.

7 LARGE STONE BURDEN RIRS 76% dopo il I° trattamento
Calcoli > 2 cm Grasso et al 76% dopo il I° trattamento 91% dopo il II° trattamento Breda et al 93,3 % dopo 2,3 procedure (media) Questa procedura se ripetuta risulta efficace anche nella calcolosi renale di grosse dimensioni

8 COMPLICANZE RIRS 5% - 9% 1% OVERALL COMPLICATION RATE Sepsi
Steinstrasse Stenosi Danno ureterale IVU Perdita del rene come complicanze significative COMPLICANZE SIGNIFICATIVE 1%

9 RIRS CONCLUSIONI L’Ureterorenoscopia flessibile è un’opzione terapeutica EFFICACE e SICURA per la calcolosi renale refrattaria alla ESWL o in pz selezionati Questa tecnica risulta inoltre efficace per la calcolosi renale di grosse dimensioni, dove spesso pero’ richiede delle procedure ripetute.

10 RIRS FUTURO Digital imaging

11 URETEROSCOPIA ROBOTICA
RIRS URETEROSCOPIA ROBOTICA I vantaggi dell’ureteroscopia robotica comprendono Maggiore ampiezza della mobilitòà dello strumento Maggiore stabilità Maggiore ergonomia Riduzione dell’esposizione alle radiazioni

12 PNL Danno renale <1% Emorragia 0-23% Infezioni > 33%
NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA Danno renale <1% Emorragia 0-23% Infezioni > 33% lA percutanea sebbene sia considerata un trattamento miniinvasivo prevede delle complicanze intra e post operatorie che vanno prima di tutto dal sanguinanamento, in rari casi al danno renale che è cortrelato al numero di accessi, fino alla comparsa di infezioni nel post operatorio

13 CALCOLI IN CALICI PARALLELI
PNL NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA STONE FREE CALCOLI IN CALICI PARALLELI ACCESSI MULTIPLI MAGGIORI RISCHI Punture pleuriche Punture coliche Sanguinamento Danno della funzione renale Per ottenere con la sola percutanea una stato di stone free spesso è necessario un accesso multiplo anche con l’utilizzo del nefroscopio flessibile e cio’ si accompagna a maggiori rischi di punture coliche come nel caso di calici anteriori o pleuriche come nel caso di calici superiori litiasici. Inoltre è stato descritto che maggiore è il numero di accessi maggiori saranno le probabilità di danno renale, di pari passo aumentano anche i rischi di sanguinamento.

14 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery L’ECIRS è una nuova metodica di esecuzione della percutanea che permette un approccio contemporaneo anterogrado e retrogrado alla litiasi reno ureterale complessa, mediante un unico accesso ed in tempo unico Diminuendo i rischi di complicanze correlate al confezionamento di accessi multipli ma miglirando le possibilità di stone free grazie al complemento dell’ureteroscopia retrograda Permette toilette completa, riducendo gli svantaggi di un accesso multiplo

15 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery VANTAGGI Trattamento contemporaneo calcolosi ureterale Trattamento contemporaneo della stenosi della giunzione pielo-ureterale Valutazione preliminare delle caratteristiche del calcolo Visione endorenale della puntura percutanea (Endovision) Valutazione finale dello stato di “stone free”

16 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
POSIZIONE Endoscopic Combined Intra Renal Surgery SUPINA PRONA POSIZIONE PRONA I possibili proble anestesiologico comprendono un possibile kinking del tubo tracheale con problematiche ventilatorie, possiamo inoltre avere problemi di tipo emodinamico da ricondurre ad un ridotto ritorno venoso per compressione sulla cava con conseguente stasi venosa e riduzione della gittata sistolica, lesioni midollari. Molti autori sostengono che queste complicanze non s Maggiore area per la puntura Maggiore spazio per il nefroscopio Maggiore distensione dei calici Permette accesso bilaterale Solo ureteroscopia flessibile Problemi anestesiologici Tempo unico Maggior confort per il pz Minori complicanze anestesiologiche Ureteroscopia rigida e flessibile

17 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
POSIZIONE Endoscopic Combined Intra Renal Surgery Galdakao-modified supine Valdivia position Il fianco omolaterale del calcolo viene sollevato da appositi supporti gelatinosi , gli arti inferiori vengono divaricati per consentire l’accesso endoscopico, che viene facilitato abbassando la gamba omolaterale al calcolo ed abducendo la gamba controlaterale

18 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ACCESSO Endoscopic Combined Intra Renal Surgery Galdakao-modified supine Valdivia position Si individua quindi la linea ascellare posteriore e la 12 ° costa. La puntura deve avvenire al disotto della linea ascellare posteriore per prevenire lesioni coliche.

19 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
POSIZIONE Endoscopic Combined Intra Renal Surgery La endoscopic combined intra renal surgery (ECIRS) In posizione PRONA. S. Serra, A. Corona, A. De Lisa Urologia; 79 (s-19): Recentemente il Prof. De lisa di cagliari ha pubblicato una casistica di 21 pz sottoposti ad ecirs in posizione prona in cui si è avuto un tasso di stone free del 100%. In questa casistica ha utilizzato una camicia ureterale stabilizzata sul campo operatorio. La tecnica prevede il posizionamento di un fillo guida ureterale con il cistoscopio flessibile e quindi una guaina 13 french fino all’uretere lombare. La’estremità della guuaina viene fissata ai telino operatorio. Introduzione di nelaton vescicale trans uretrale. Ups flessibile e pnl

20 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery STANDARDIZZAZIONE La standardizzazione di ogni step di questa tecnica ha l’obiettivo finale di aumentare l’efficacia, la sicurezza e la riproducibilità della procedura

21 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery STANDARDIZZAZIONE Posizione del pz RIRS Renal puncture Dilatation Litotrissia intra corporea Evacuazione dei frammenti Valutazione dello stato di stone free (RIRS) Nefrostomia /stenting Chiusura del tramite Follow Up

22 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery MINIMIZING EXPOSURE TO RADIATION VISIONE DIRETTA DI TUTTI I CALICI RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE RX L’INTEGRAZIONE TRA URETERORENOSCOPIE E PIELOGRAFIA PERMETTR UN’ADEGUATA VALUTAZIONE DELLO STATO DI STONE FREE ALLA FINE DELLA PROCEDURa, inoltre la urs flessibile permette l’individuazione di piccoli calcoli Che richiederebbero tempi di scopia prolungati

23 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery CASI PARTICOLARI BAMBINI La miniaturizzazione della strumentazione ha permesso l’applicazione di questa tecnica anche in questi pazienti, con GMSV che impedisce compressioni toraciche ANZIANI Pz con comorbilità cardio-respiratorie associate. In questi pazienti la posizione Supina nriduce i rischi anestesiologici OBESITA’ L’OBESITà INNALZA IL RISCHIO ANESTESIOLOGICO E CHIRURGICO. QUESTA TECNICA IN QUESTI PAZIENTI SI E COMUNQUE DIMOSTRATA EFFICACE E SICURA Questa tecnica in questi pz ha dimostrato di essere efficace e sicura. MALFORMAZIONI SCHELETRICHE Maggiore confort per questi pazienti Protezione della funzionalità cardio respiratoria

24 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery Renal Damage ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE Tipo di dilatazione - progressiva - one step ECIRS richiede un unico accesso Il danno della funzionalità renale dipende dal tipo di dilatazione, quella one step è danneggia maggiormente il rene ripetto a quella progressiva e soprattutto dal numero di accessi. ECIRS rispetto alla semplice pnl richiede sicuramente un unico accesso quindi presenta minori rischi di alterazione della funzionalità renale Numero di accessi

25 Endoscopic Combined Intra Renal Surgery
ECIRS Endoscopic Combined Intra Renal Surgery CONCLUSIONI ECIRS può essere considerata un’evoluzione della PNL rispetto alla quale presenta dei vantaggi in termini di efficacia e sicurezza.


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