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1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E UROLITIASI Nicasio Mancini 3 giugno 2009.

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Presentazione sul tema: "1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E UROLITIASI Nicasio Mancini 3 giugno 2009."— Transcript della presentazione:

1 1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E UROLITIASI Nicasio Mancini 3 giugno 2009

2 2 UTI E CALCOLI Già Ippocrate notò lassociazione tra patologie urinarie ricorrenti e calcoli Nel 1817 Alexander Marcet notò lassociazione tra alcalinizzazione delle urine e formazione di calcoli di fosfato Nel 1901 T.R. Brown suggerì che lalcalinizzazione era dovuta alla produzione di ammoniaca dallurea, ad opera di batteri Nel 1926 J.B. Sumner isolò in forma pura lenzima batterico coinvolto, cosa che gli fruttò nel 1946 il Premio Nobel per la Chimica

3 3 BATTERI E CALCOLI DI STRUVITE Le ureasi batteriche favoriscono la produzione di ammoniaca dallurea, con unefficienza 10 4 volte superiore rispetto allidrolisi spontanea Linnalzamento del pH, dovuto alla produzione di ammoniaca, determina la produzione di ioni fosfato trivalenti (PO 4 3- ) Questo favorisce la formazione e la precipitazione di cristalli di STRUVITE (MgNH 4 PO 4 ) o di fosfato di calcio Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono lurotelio può favorire la ritenzione dei cristalli

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7 7 POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI INIBITORI DELLUREASI –Acido acetoidroxamico –Buona attività sul rallentamento della formazione di calcoli –Pesanti effetti collaterali ANTIBIOTICI –Non sufficienti a sterilizzare le porzioni di calcoli contenenti batteri –Necessità di associare trattamenti litolitici GLICOSAMINOGLICANI SINTETICI –Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono lurotelio può favorire la ritenzione dei cristalli che rappresentano il nucleo dei calcoli –Possibile effetto competitore di GAG sintetici

8 8 BATTERI E CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO Luomo non possiede enzimi in grado di degradare lossalato endogeno (prodotto dal metabolismo della glicina e dellacido ascorbico) o introdotto con la dieta Sembra importante il ruolo di una specie batterica (Oxalobacter formigenes) che colonizza normalmente il nostro intestino e degrada lossalato, limitandone la quota assorbita Alcune condizioni possono impedire questo meccanismo regolatorio favorendo la formazione di calcoli di ossalato di calcio (resezione del tenue; by- pass digiuno-ileali; patologie con prolungate terapie antibiotiche – fibrosi cistica)

9 9 POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI Favorire la colonizzazione intestinale con specie batteriche in grado di degradare lossalato (utilizzo di probiotici)

10 10 LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) RAPPRESENTANO LA PIÙ COMUNE FORMA DI INFEZIONE BATTERICA - CIRCA DI CASI ALLANNO NEL MONDO - FREQUENTI RECIDIVE (UTI RICORRENTI): % DI DONNE SVILUPPA ENTRO SEI MESI DA UN PRIMO EPISODIO UNA NUOVA UTI

11 11 QUADRO CLINICO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) CISTITE: disuria; pollachiuria; minzione imperiosa; dolore sovrapubico; ematuria (30%) URETRITE: disuria; pollachiuria PROSTATITE: febbre; brividi; disuria; prostata tesa e dolente PIELONEFRITE ACUTA: febbre; brividi; nausea; vomito; dolorabilità allangolo costovertebrale ASCESSO RENALE: febbre; brividi; dolore; dolorabilità costovertebrale; spiccata leucocitosi

12 12 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) INFEZIONE ACUTA NON COMPLICATA -Solitamente acquisita in comunità; -Etiologia più facilmente prevedibile; -Terapia empirica soprattutto nei primi episodi. ATTENZIONE ALLEMERGERE DI NUOVE RESISTENZE SOPRATTUTTO IN CASO DI RECIDIVE UTI COMPLICATA -Spesso nosocomiale; -Etiologia più varia; -Presenza di fattori predisponenti; -Necessità di confermare laboratoristicamente la terapia.

13 13 ETIOLOGIA Possibile riscontro dello S. aureus soprattutto nelle forme ad origine ematogena

14 14 CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLE FORME RICORRENTI E/O COMPLICATE Cateterismo vescicale (rischio giornaliero 3-5 %) Ostruzioni meccaniche al deflusso Vescica neurologica Diabete Età

15 15 ESEMPIO DI FATTORI LEGATI ALLOSPITE

16 16 ESEMPIO DI FATTORI LEGATI AL PATOGENO

17 17 MODELLO FISIOPATOLOGICO DI UTI RICORRENTE Lancet Infect Dis 2004; 4:

18 18 UPEC: uropathogenic Escherichia coli Patogeno più frequentemente isolato da UTI Migliore comprensione dei fattori di patogenicità Elevata capacità di adesione uroteliale –Pilo di Tipo 1/ Adesina FimH –Pilo P/ Adesina PapG

19 19 Unanalisi fenotipica e genotipica in bambini ha dimostrato come 2/3 delle ricorrenze di UTI sono dovute allo stesso isolato della prima infezione (J Infect Dis 2002; 185: ) : REINFEZIONI ENDOGENE - Reinfezione dalla flora fecale e/o vaginale ? - Altri meccanismi ?

20 20 COLONIZZAZIONE INTRACELLULARE DELLEPITELIO VESCICALE -Ladesione alle cellule dellurotelio attiva una serie di meccanismi della risposta innata -Secrezione di citochine pro- infiammatorie -Massiccio afflusso di neutrofili -Esfoliazione -Uptake forzato (FimH- mediato) dei batteri e formazione delle cosiddette IBC (intracellular bacterial communities) in un modello di vescica murina ed in colture cellulari umane Science 2003; 301: PNAS 2004; 101:

21 21 RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA

22 22 FATTORI DI PATOGENICITÀ E PATHOGENICITY ISLANDS (PAI) UPEC PAI I 536 ORGANIZZAZIONE GENERALE DI UNA PAI UPEC: FATTORI DI PATOGENICITÀ

23 23 ASPETTI PRATICI

24 24 Le urine a livello vescicale e nel primo tratto delluretra sono normalmente sterili. MINIMIZZARE LINQUINAMENTO CON LA FLORA PRESENTE A LIVELLO URETRALE E/O PERIURETRALE.

25 25 MODALITÀ DI PRELIEVO (1) MITTO INTERMEDIO Detergere bene le mani ed i genitali esterni; Divaricare le grandi labbra ed urinare; Eliminare il primo getto* e, senza interrompere la minzione, raccogliere il mitto intermedio in un contenitore sterile. Adottare misure analoghe anche per i maschi.

26 26 MODALITÀ ERRATA DI LAVAGGIO

27 27 MODALITÀ DI PRELIEVO (2) URINE DA CATETERE -IL CATETERE È FREQUENTEMENTE COLONIZZATO DA FLORA URETRALE; -Adottare le opportune misure per minimizzare il rischio di forte contaminazione delle urine raccolte; -NON HA ALCUN SENSO ESEGUIRE LA COLTURA DELLA PUNTA DEL CATETERE VESCICALE!!!

28 28 URINE DA CATETERE SOSTITUIRE IL CATETERE IN CASO DI SOSPETTA UTI!!! MISURA TERAPEUTICA

29 29 MODALITÀ DI PRELIEVO (3) PUNTURA SOVRAPUBICA Pazienti non collaboranti (pz.pediatrici, paraplegici, psichiatrici); Nei casi in cui, in presenza di un quadro clinico suggestivo, non si sia identificato il patogeno; Detergere correttamente la cute nella zona interessata (linea mediana tra lombelico e la sinfisi pubica); Prelievo effettuato 2 cm al di sopra della sinfisi.

30 30 CONSERVAZIONE Le urine raccolte vanno consegnate entro 30 al laboratorio; In caso contrario refrigerare a 4°C per un massimo di 24 h. Piastrare su terreni selettivi e differenziali (almeno AS e MC).

31 31 INTERPRETAZIONE Conta batterica: il numero magico Numero di specie presenti Tipo di microrganismi presenti Metodo di raccolta delle urine

32 32 Per una corretta interpretazione di un urinocoltura devono essere presi in considerazione vari fattori: - Flora cresciuta su piastra e relativa conta - Altri parametri di laboratorio (leucociti urinari; ematuria) - Dati anamnestici - Possibile origine dellinfezione - Terapie in atto - Tipo di raccolta CON LAPPROCCIO ATTUALE NON ESISTONO PATOGENI URINARI CERTI!

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