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La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del L.C.A. con tendini D.S.T.G. Ft. Dr.ssa Angela Coscarella Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo Valentia.

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1 La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del L.C.A. con tendini D.S.T.G. Ft. Dr.ssa Angela Coscarella Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo Valentia Struttura di Medicina Fisica e Riabilitazione Dirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli

2 Anatomia del legamento crociato anteriore Il L.C.A.: È costituito da due fasci; È un legamento isometrico; È provvisto di innervazione propriocettiva; Ha vascolarizzazione di tipo terminale.

3 Fisiologia del LCA Il L.C.A. si oppone alla: Traslazione tibiale anteriore Traslazione tibiale anteriore Intrarotazione tibiale Intrarotazione tibiale Sollecitazioni varizzanti Sollecitazioni varizzanti

4 Linnervazione è affidata ai corpuscoli di Pacini e Ruffini responsabili della PROPRIOCETTIVITA,concentrati nella parte distale del LCA. Linnervazione è affidata ai corpuscoli di Pacini e Ruffini responsabili della PROPRIOCETTIVITA,concentrati nella parte distale del LCA. L.C.A. Proprietà meccaniche STABILITA ARTICOLARE Proprietà sensoriali Gamma motoneuroni (?) Fusi neuromuscolari Controllo della contrazione e coordinazione muscolare (H.Johansson, Journal of electromiography and kinesiology)

5 Il concetto di isometria I fasci del L.C.A. si tendono indipendentemente luno dallaltro, ma in modo che il legamento sia sempre in tensione. (ODENSTEN – GILLQUIST JBJS Am 1985) ISOMETRIA = legamento sempre in tensione, dalla estensione a qualunque grado di flessione del ginocchio.

6 Ruolo del LCA nella fisiologia del movimento Per le sue caratteristiche isometriche, durante il movimento del ginocchio,il L.C.A. è sottoposto ad un carico medio istantaneo di circa 500 Newton

7 Nella chirurgia ricostruttiva del L.C.A., risultati clinici e funzionali ottimali si ottengono, oltre che con la precisione della tecnica chirurgica utilizzata, anche con una attenta riabilitazione postoperatoria. Nella chirurgia ricostruttiva del L.C.A., risultati clinici e funzionali ottimali si ottengono, oltre che con la precisione della tecnica chirurgica utilizzata, anche con una attenta riabilitazione postoperatoria.

8 Lobiettivo fondamentale del trattamento riabilitativo è quello di ottenere che il soggetto operato riprenda la stessa attività che praticava prima del verificarsi della lesione legamentosa, con la stessa intensità. Lobiettivo fondamentale del trattamento riabilitativo è quello di ottenere che il soggetto operato riprenda la stessa attività che praticava prima del verificarsi della lesione legamentosa, con la stessa intensità.

9 La microanatomia, la biomeccanica e la patogenesi delle lesioni legamentose correlate allattività sportiva suggeriscono di non applicare nella riabilitazione schemi rigidi, ma di La microanatomia, la biomeccanica e la patogenesi delle lesioni legamentose correlate allattività sportiva suggeriscono di non applicare nella riabilitazione schemi rigidi, ma di personalizzare personalizzare il trattamento. il trattamento.

10 RIABILITAZIONE Un po di storia… IERI: Immobilizzazione in gesso (30°- 60°) per 6 settimane Deambulazione a carico sfiorante per 7 settimane Carico completo a 16 settimane Paulos, 1981 Paulos, 1981 Johnson, 1984 Johnson, 1984 Kornblatt, 1988 Kornblatt, 1988 OGGI: Recupero aggressivo dellestensione Attivazione muscolare immediata Recupero della flessione Concessione precoce del carico

11 Principi di Trattamento riabilitativo nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A. Training preoperatorio Recupero aggressivo dellestensione Attivazione muscolare immediata Lavoro in catena cinetica chiusa Recupero propriocettivo Individualizzazione del trattamento

12 Comportamento biomeccanico del neoligamento… A 30 GIORNI la resistenza del neolegamento è MASSIMA, ma diminuisce progressivamente fino a circa il SECONDO MESE per poi aumentare, raggiungendo quella del L.C.A. normale, dopo il SESTO MESE. Grafico della variazione temporale della resistenza del neolegamento Grafico della variazione temporale della resistenza del neolegamento SHELBOURNE (1996) SHELBOURNE (1996) NewtonNewton Giorni

13 Fase Preoperatoria Recupero dellestensione Recupero dellestensione Deficit preoperatorio Deficit postoperatorio Deficit preoperatorio Deficit postoperatorio McHugh,98 Prevenzione dellartrofibrosi Prevenzione dellartrofibrosi Shelbourne,99

14 Fase Preoperatoria Controllo del Quadricipite Controllo del Quadricipite Mantenimento del tono Isometria muscolare Prevenzione dellipotrofia Biofeedback muscolare

15 Fase postoperatoria immediata Controllo del dolore e dellinfiammazione Controllo del dolore e dellinfiammazione Crioterapia Crioterapia Posture in estensione Posture in estensione

16 La riabilitazione Prima e seconda settimana: R.O.M. del C.P.M. archi tra 10° e 60° Mobilizzazione della femoro- rotulea Recupero propriocettività e tono del quadricipite Recupero dellestensione totale del ginocchio Scarico per 3 giorni, poi carico parziale con 2 canadesi fino al 50% Evitare liperestensione del ginocchio Vietate le co-contrazioni quadricipite- ischiocrurali P.N.F. alla fine della 2a settimana

17 Mobilizzazione della femoro-rotulea

18 Lestensione del ginocchio NO SI

19 Tonificazione del quadricipite

20 La riabilitazione Terza settimana carico parziale 50% con una canadese; carico parziale 50% con una canadese; PROM: 0-120° PROM: 0-120° AROM: si continuano gli esercizi isometrici e contro resistenza e le tecniche PNF; AROM: si continuano gli esercizi isometrici e contro resistenza e le tecniche PNF; cyclette: 20 minuti cyclette: 20 minuti piscina: schemi di passo, esercizi di articolarità. piscina: schemi di passo, esercizi di articolarità.

21 La riabilitazione Quarta e quinta settimana Carico totale senza stampelle (quarta settimana); Carico totale senza stampelle (quarta settimana); Piscina: inizia il programma di nuoto; Piscina: inizia il programma di nuoto; Programma di potenziamento:estensione attiva nellarco 90°- 0° Programma di potenziamento:estensione attiva nellarco 90°- 0° (senza pesi), leg-extension con escursione progressiva 90°- 0° (senza pesi), leg-extension con escursione progressiva 90°- 0° (dalla quinta settimana); potenziamento del tricipite surale (dalla quinta settimana); potenziamento del tricipite surale con sollevamento sulle punte in appoggio con sollevamento sulle punte in appoggio bi e mono podalico; leg press 90°- 20°; bi e mono podalico; leg press 90°- 20°; semi-squat 90°- 30° in appoggio semi-squat 90°- 30° in appoggio bi e monopodalico con tronco inclinato bi e monopodalico con tronco inclinato in avanti a oltre 30°, con progressivo in avanti a oltre 30°, con progressivo guadagno dellestensione completa guadagno dellestensione completa entro lottava settimana; entro lottava settimana; Rieducazione propriocettiva: Rieducazione propriocettiva: recupero degli schemi del passo; recupero degli schemi del passo; esercizi con tavoletta instabile in esercizi con tavoletta instabile in appoggio bi/monopodalico; DELOS appoggio bi/monopodalico; DELOS

22 La riabilitazione Rieducazione propriocettiva Delos Postural System Delos Postural System

23 La riabilitazione Sesta e settima settimana Si proseguono gli esercizi di potenziamento aumentando progressivamente intensità e numero di ripetizioni; Si proseguono gli esercizi di potenziamento aumentando progressivamente intensità e numero di ripetizioni; Isocinetica massimale Isocinetica massimale ad alte velocità; ad alte velocità; Bicicletta su strada; Bicicletta su strada; Programma di corsa Programma di corsa simulata in acqua. simulata in acqua.

24 La riabilitazione Ottava-dodicesima settimana Continuare il programma di potenziamento e la rieducazione propriocettiva. Continuare il programma di potenziamento e la rieducazione propriocettiva. Quando il paziente ha recuperato l80-85% di flessori e quadricipite rispetto allarto sano, può iniziare il programma di corsa sul campo, su superficie morbida elastica (erba, terra). Quando il paziente ha recuperato l80-85% di flessori e quadricipite rispetto allarto sano, può iniziare il programma di corsa sul campo, su superficie morbida elastica (erba, terra). Quando è in grado di correre per 4-5 km senza disturbi si aggiungono esercizi di agilità: Quando è in grado di correre per 4-5 km senza disturbi si aggiungono esercizi di agilità: - corsa sul posto a ginocchia alte; - corsa sul posto a ginocchia alte; - corsa in cerchio; - corsa in cerchio; - corsa descrivendo figure ad 8; - corsa descrivendo figure ad 8; - corsa a zig zag; - corsa a zig zag; - corsa con cambi di direzione. - corsa con cambi di direzione.

25 La riabilitazione Nella parte finale del programma Nella parte finale del programma di riabilitazione si di riabilitazione si introducono introducono gradualmente gradualmente gli esercizi gli esercizi tecnici specifici tecnici specifici dello sport dello sport praticato dallatleta. praticato dallatleta.

26 Complicanze nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A. 1a fase (1°mese): T.V.P., inizio cyclop sindrom, algodistrofia 2a fase (2°- 3°mese): o: cedimento del neolegamento; oErrore chirurgico: cedimento del neolegamento; o: ipomobilità, rigidità articolare, artrofibrosi, rotula bassa; oErrore riabilitativo (fisioterapista): ipomobilità, rigidità articolare, artrofibrosi, rotula bassa; o: ipomobilità, rotula bassa; oErrore riabilitativo (paziente): ipomobilità, rotula bassa; 3a fase (4°- 6° mese): Retrazioni muscolari, persistenza versamento articolare, Retrazioni muscolari, persistenza versamento articolare, tendinopatia tendinopatia 4a fase (6°mese - 1 anno): Ginocchio lasso, persistenza idrartro, ginocchio flesso e dolente. Ginocchio lasso, persistenza idrartro, ginocchio flesso e dolente.

27 Alcune regole fondamentali da rispettare ! Nei primi 30 giorni dopo lintervento …

28 - Range Of Motion - Flesso-estensione attiva assistita - Esercizi rinforzo V.M.O. - Mobilizzazione della rotula - Mobilizzazione del ginocchio prevalentemente in KCK - Rinforzo muscolare del quadricipite - Esercizi posturali propriocettivi: tavolette Freeman, step up laterale e frontale - Esercizi posturali in appoggio bi e monopodalico

29 Evitare liperestensione attiva del ginocchio: PERICOLO di ghigliottinamento del neolegamento Non stimolare i muscoli ischiocrurali: il gracile e semitendinoso sono stati prelevati…! Il carico libero va concesso SOLO quando è possibile e sicuro il carico monopodalico !

30 Ft. Dr.ssa Angela Coscarella Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo Valentia Struttura di Medicina Fisica e Riabilitazione Dirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli


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