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Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA.

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1 Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA Catania, 29 settembre 2004 Carlo Vancheri

2 Insufficienza respiratoria Acuta Cronica Intossicazione da barbiturici, encefaliti, traumi cranici, ARDS,edema polmonare acuto, embolie polmonari massive, polmoniti, PNX ipertensivo…. Alterazioni del controllo della ventilazione (depressione dei centri bulbari da farmaci) Alterazioni della parete toracica (m.muscolari, cifoscoliosi) Malattie del parenchima polmonare (BPCO, interstiziopatie, pneumoconiosi, microembolie polmonari ricorrenti…..)

3 Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): Definizione Incapacità cronica dellapparato respiratorio ad assicurare adeguati scambi gassosi con stabile ipossiemia accompagnata o meno a ipercapnia. In condizioni di riposo una P a O 2 49 mmHg sono i valori soglia per la definizione di insufficienza respiratoria

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5 Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) : Eziologia LIRC è levento finale di molte malattie polmonari ed extrapolmonari, per cui non ha uneziologia sua propria. In rapporto alla matrice eziologica della malattia originaria, si possono configurare due gruppi clinici: 1. IRC da cause extrapolmonari 2. IRC da cause polmonari e delle vie aeree superiori

6 Meccanismi integrati che assicurano gli scambi gassosi VENTILAZIONE (V E ): SNC, SN autonomo, N. periferici, gabbia toracica, pleura, vie aeree, parenchima polmonare DIFFUSIONE: membrana alveolo-capillare PERFUSIONE (Q c ): circolo polmonare CO 2 O2O2 Rapporto VE / Qc

7 Insufficienza respiratoria

8 Insufficienza respiratoria Classificazione fisiopatologica IR pneumogenaIpoventilazione alveolare Alterazione del rapporto Va/Q Effetto shunt Disturbi della diffusione IR cardiogenaDeficit trasporto O 2 /min ai tessuti IR anemica o Anemia ematogena Emoglobine patologiche IR tessutale Blocco della respirazione cellulare istotossica (avvelenamento da cianuro) IR pneumogenaIpoventilazione alveolare Alterazione del rapporto Va/Q Effetto shunt Disturbi della diffusione IR cardiogenaDeficit trasporto O 2 /min ai tessuti IR anemica o Anemia ematogena Emoglobine patologiche IR tessutale Blocco della respirazione cellulare istotossica (avvelenamento da cianuro)

9 Malattie del polmone e delle vie aeree Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO): Bronchite cronica ostruttiva (ipossiemica e ipercapnica) Enfisema polmonare (prevalentemente ipossiemico) Interstiziopatie polmonari diffuse (ipossiemiche) Cause di IRC

10 Malattie dei vasi polmonari Tromboembolia Arteriti Ipertensione polmonare primitiva Bilharziosi Schistosomiasi Cause di IRC

11 Alterazioni della gabbia toracica Cifoscoliosi ed altre deformità del torace Spondiloartrosi Esiti di interventi di toracoplastica Fibrotorace post-TB Insufficienza neuromuscolare: (SLA, SM, Distrofia muscolare e altre miopatie, miastenia) Obesità grave

12 Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Meccanismo fisiopatologico Eziologia (alcuni esempi) IPERCAPNIAIPERCAPNIA IPOSSIEMIAIPOSSIEMIA ACIDOSIRESPIRATORIAACIDOSIRESPIRATORIA EDEMACEREBRALEEDEMACEREBRALE IpoventilazionealveolareIpoventilazionealveolare AlterazioneRapportovent./perf.AlterazioneRapportovent./perf. SHUNT dx-sn Alterazioni della diffusione Alterazioni IPOSSIATESSUTALE (acidosi metabolica) IPOSSIATESSUTALE IPERTENSIONEARTERIOSAPOLMONAREIPERTENSIONEARTERIOSAPOLMONARE ATTIVITA ATTIVITAADRENERGICA ADRENERGICA Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi regolatori della ventilazione Deficit dei muscoli respiratori Deficit dei muscoli respiratori Deficit della gabbia toracica Deficit della gabbia toracica Varie cause di ostruzione delle vie Varie cause di ostruzione delle vie aeree superiori Deficit dei sistemi nervosi Deficit dei sistemi nervosi regolatori della ventilazione Deficit dei muscoli respiratori Deficit dei muscoli respiratori Deficit della gabbia toracica Deficit della gabbia toracica Varie cause di ostruzione delle vie Varie cause di ostruzione delle vie aeree superiori Affezioni parenchimali che limitano Affezioni parenchimali che limitano il flusso aereo (BPCO, asma) Fibrosi polmonare Fibrosi polmonare Embolia polmonare Embolia polmonare Affezioni parenchimali che limitano Affezioni parenchimali che limitano il flusso aereo (BPCO, asma) Fibrosi polmonare Fibrosi polmonare Embolia polmonare Embolia polmonare Polmone da shock Polmone da shock Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata Polmone da shock Polmone da shock Fibrosi polmonare avanzataFibrosi polmonare avanzata

13 Insufficienza respiratoria Insufficienza respiratoria Classificazione clinica IR latente Sotto sforzo IR manifesta A riposo IR parziale (I° tipo) Ipossia IR globale (II° tipo) Ipossia + Ipercapnia IR latente Sotto sforzo IR manifesta A riposo IR parziale (I° tipo) Ipossia IR globale (II° tipo) Ipossia + Ipercapnia

14 IRC: Segni clinici Cianosi Dispnea con tachipnea Policitemia Segni dello scompenso cardiaco congestizio Tachicardia poco sensibile ai cardiocinetici

15 Sintomi dellipossia Turbe della coordinazione Turbe della capacità critica Agitazione Aggressività, delirio Tachicardia Ipertensione arteriosa Vasocostrizione cutanea

16 Insufficienza ventilatoria (di tipo ostruttivo o restrittivo) Alterazioni della diffusione alveolo-capillare Alterazioni del rapporto Ventilazione/Perfusione Meccanismi patogenetici dellipossiemia

17 Risposta eritropoietica allipossiemia PaO2macula densa del rene cellule eritroidi progenitricieritropoietina ematocrito

18 Sintomi dellipercapnia Flapping tremorFlapping tremor SonnolenzaSonnolenza Disorientamento e confusione mentaleDisorientamento e confusione mentale ComaComa Edema papillareEdema papillare Sudorazione, cefaleaSudorazione, cefalea Vasodilatazione cutaneaVasodilatazione cutanea

19 Ipoventilazione alveolare Ipoventilazione alveolare con alterazioni gravi del rapporto V E / Q c (effetto spazio morto: V E / Q c ) (effetto shunt: V E / Q c ) Fatica dei muscoli respiratori Ridotta sensibilità dei centri respiratori allo stimolo ipercapnico Meccanismi patogenetici dellipercapnia

20 Eventi stimolati dallipercapnia sulla funzione renale Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico) aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale ridotta escrezione renale di H2O e Na (edema)

21 Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche Cefalea, nausea PaCO 2 Tremori, parestesie, sintomi respiratoriPaCO 2 PaO 2 Turbe dellumore e del comportamentoPaO 2

22 BPCO principali eventi reponsabili di IVDx IR Acute on chronic BPCO iper-inflazione polmonareipertensione polmonare ipossica aumento della pressione intratoracicadilatazione e ipertrofia ventricolo dx ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico IVD

23 DEFINIZIONE DI CUORE POLMONARE CRONICO Ipertrofia ventricolare destra secondaria a un disordine della funzione e/o della struttura del polmone o del suo sistema vascolare. La BPCO è la causa più frequente di cuore polmonare cronico. (OMS 1963)

24 Possibili cause di IRC e cuore polmonare Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare Malattie del torace Malattie vascolari polmonari Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare Malattie del torace Malattie vascolari polmonari

25 Possibili cause di cuore polmonare cronico Malattie delle vie aeree e del parenchima polmonare Broncopneumopatie ostruttive croniche: - Bronchite cronica ostruttiva - Enfisema polmonare Interstiziopatie polmonari diffuse (fibro-granulomatosi)

26 Possibili cause di cuore polmonare cronico Malattie del torace Cifoscoliosi ed altre deformità del torace Spondiloartrosi Toracoplastica Fibrotorace Insufficienza neuromuscolare Obesità grave

27 Possibili cause di cuore polmonare cronico Malattie vascolari polmonari Tromboembolia polmonare (Trombosi venose profonde) Arteriti Ipertensione polmonare primitiva Bilharziosi Schistosomiasi INDICE

28 FATTORI CORRELATI A RIDOTTA SOPRAVVIVENZA NELLA BPCO Età avanzata Persistenza del fumo di sigaretta FEV 1 iniziale < 50% del predetto Ipossiemia grave non trattata Cuore polmonare cronico

29 AMPIEZZA DELLARTERIA POLMONARE DISCENDENTE DESTRA NELLA BPCO Diametro arteria polmonare discendente destra (mm)

30 Fattori che contribuiscono allo sviluppo di ipertensione polmonare nella BPCO Ridotta tensione di O 2 nel sangue con conseguente vasocostrizione ipossica Rimodellamento delle pareti vascolari Riduzione del letto vascolare polmonare Aumento della gittata cardiaca e del flusso ematico polmonare Poliglobulia Disfunzione dellendotelio Alterazioni della meccanica polmonare

31 Effetto vasocostrittore dellipossia sulle arteriole polmonari Effetto diretto dellipossia sulle cellule muscolari lisce Effetto indiretto mediato dal rilascio di mediatori dalle mastcellule Effetto indiretto endotelio mediato (rilascio di Endotelina)

32 Sopravvivenza dei pazienti con cuore polmonare cronico in rapporto ai valori di pressione polmonare media % < 25 > Anni

33 DIAGNOSI Anamnesi Presenza di segni e sintomi Rx del torace ECG Emogasanalisi Emocromo Saturazione notturna Alterazioni del parenchima < del 90 % per 5 min consecutivi Ecocardiogramma Impegno sezioni dx Ipossia ipercapnia Poliglobulia ematocrito Insufficienza respiratoria cronica

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36 Radiographic score: 14.5

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41 Nella UIP non si osserva alveolite. Le lesioni attive sono rappresentate dai focolai di proliferazione fibroblastica. Il polmone ad alveare (honeycombing) è segno di fibrosi irreversibile.

42 PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA VOLUMI POLMONARI Spirometria(FEV1,FVC, FEV1/FVC) Spirometria(FEV1,FVC, FEV1/FVC) Pletismografia(RV,CV,T LC) Pletismografia(RV,CV,T LC) SCAMBI GASSOSI (a riposo e sotto sforzo) DLCO DLCO EGA EGA Exercise Tests ( Six minute walk test, Cardiopulmonary exercise test) Exercise Tests ( Six minute walk test, Cardiopulmonary exercise test)

43 Curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree. I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. Interpretazione della curva flusso-volume. V 6420 V

44 Capacità di diffusione alveolo-capillare Il test di diffusione alveolo-capillare per il monossido di carbonio (CO) valuta lefficienza del processo di diffusione dellossigeno dallalveolo allemoglobina di globuli rossi che transitano nei capillari polmonari. La capacità di diffusione del CO (DL CO ) dipende dai seguenti fattori: Volume del letto capillare polmonare (superficie di scambio) Spessore della barriera alveolo-capillare Omogeneità del rapporto ventilazione/perfusione Quantità di emoglobina

45 Test di funzionalità polmonare TeoricoMisurato% FVC4,852,8662% FEV13,662,3765% FEV1/FVC0,790,83 FEF ,482,7780% RV2,371,4862% TLC6,854,6468% RV/TLC % DLCO25,311,646% DLCO/VA4,722,6456% Conclusioni: moderato deficit ventilatorio di tipo restrittivo. Moderata riduzione della capacità di diffusione alveolo-capillare

46 IRC: Segni clinici La valutazione clinica è molto inaccurata per la diagnosi e la valutazione della gravità dellIRC. Per la diagnosi di IRC è indispensabile lemogasanalisi arteriosa Esistono tuttavia dei segni clinici aspecifici che, in pazienti con broncopneumopatia cronica, indirizzano verso la diagnosi di IRC

47 Emogasanalisi arteriosa

48 Prelievo di almeno 1,5 ml di sangue dallarteria radiale con siringa eparinizzata che va immediatamente sigillata Analisi del campione entro 10 minuti (è possibile conservarlo fino a 30 min a temperatura di 2-4 °C) Misura direttamente: P a O 2, P a CO 2 e pH IRC: Strumenti diagnostici EMOGASANALISI ARTERIOSA: E indispensabile per la diagnosi di IRC

49 Misurazione non invasiva della saturazione ossiemoglobinica (S a O 2 ) che è direttamente proporzionale alla P a O 2 Viene effettuata con un sensore al dito collegato a un apparecchio portatile IRC: Strumenti diagnostici SATURIMETRIA: E molto utile per il follow-up

50 INDICAZIONI AL MONITORAGGIO DELLA S a O 2 Monitoraggio notturno nei pazienti con BPCO non ipossiemici di giorno (per evidenziare desaturazione durante il sonno) Controllo durante O 2 -terapia per identificare il flusso ottimale di O 2 da somministrare Identificazione dei pazienti con sindrome dellapnea ostruttiva del sonno nellambito di gruppi a rischio. Follow-up dei pazienti in O2-terapia continuativa domiciliare. Identificazione dei pazienti a rischio di aritmie da ipossiemia notturna.

51 La gasanalisi o la saturimetria a riposo possono risultare normali nelle fasi iniziali, laddove si può evidenziare PaO2 e SaO2 durante lesercizio fisico.* Valutazione funzionale * ATS Statement. Am J Resp Crit Care Med :

52 METODICA: Corridoio lungo almeno 25 m, cronometro, saturimetro, scala di Borg Spiegare al paziente lobiettivo del test (coprire la maggiore distanza possibile in 6 minuti) Camminata libera RILEVARE : DI BASE E OGNI MINUTO: SpO 2, FC,DISPNEA ALLA FINE DEL TEST: Distanza percorsa Minima SpO 2 raggiunta. Tempo di recupero della SpO 2 INTERRUZIONE DEL TEST PER: Volontà del paziente SpO 2 inferiore a 80% Dolore precordiale, dolore alle gambe Eccessiva dispnea e/o fatica muscolare Six minutes walk test (Test del cammino in 6 minuti)

53 Walking test

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57 Saturazione arteriosa di ossigeno durante la veglia e il sonno in pazienti con BPCO SaO2 % Dati derivati da 6 studi (90 pazienti)

58 Andamento della saturazione e della pressione in arteria polmonare durante il sonno nella BPCO grave ore PAP mmHg SaO2 %

59 VALUTAZIONE FUNZIONALE EMODINAMICA POLMONARE L Ipertensione polmonare(PH) è un caratteristico segnale di uno stadio avanzato di una patologia polmonare(vasi e parenchima).* L Ipertensione polmonare(PH) è un caratteristico segnale di uno stadio avanzato di una patologia polmonare(vasi e parenchima).* Sebbene la pressione in arteria polmonare ed altri parametri emodinamici possano essere accuratamente valutati mediante cateterismo cardiaco dx (RHC), un metodo semplice,ripetibile e non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.* Sebbene la pressione in arteria polmonare ed altri parametri emodinamici possano essere accuratamente valutati mediante cateterismo cardiaco dx (RHC), un metodo semplice,ripetibile e non invasivo per diagnosticare PH è preferibile.* * Selim M.. Am J Respir Crit Care Med :735-40

60 EMODINAMICA POLMONARE LEcocardiografia Doppler (DE) è stata sempre più utilizzata nelle ultime due decadi per la stima non invasiva della pressione arteriosa polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità di picco del rigurgito tricuspidalico.* LEcocardiografia Doppler (DE) è stata sempre più utilizzata nelle ultime due decadi per la stima non invasiva della pressione arteriosa polmonare sistolica (sPAP) attraverso la velocità di picco del rigurgito tricuspidalico.* Tuttavia, tale misura risulta frequentemente inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei pz. con pneumopatia avanzata.* Tuttavia, tale misura risulta frequentemente inaccurata (discrepanza di circa 10 mmHg) nei pz. con pneumopatia avanzata.* Qualora la esatta valutazione della PH fosse di importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.* Qualora la esatta valutazione della PH fosse di importanza cruciale (vedi trapianto polmonare), la DE dovrebbe essere integrata con la RHC.* * Selim M.. Am J Respir Crit Care Med : VALUTAZIONE FUNZIONALE

61 Cuore polmonare: diagnosi e valutazione ValutazioneCommento Segni cliniciPoco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare ECG Segni specifici ma poco sensibili Gas arteriosi Correlazione negativa tra PaO 2 e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO 2 è > 60 mmHg ValutazioneCommento Segni cliniciPoco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici Rx torace A. polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare ECG Segni specifici ma poco sensibili Gas arteriosi Correlazione negativa tra PaO 2 e PAP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO 2 è > 60 mmHg

62 Cuore polmonare: diagnosi e valutazione ValutazioneCommento Eco-DopplerValutazione approssimativa della PAP Cateterismo Gold standard per misurare la PAP, Dx misura anche output cardiaco e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare ValutazioneCommento Eco-DopplerValutazione approssimativa della PAP Cateterismo Gold standard per misurare la PAP, Dx misura anche output cardiaco e pressione capillare (= calcolo resistenza vascolare polmonare). PAP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile NMR Utile per valutare le dimensioni del ventricolari e quindi il cuore polmonare

63 Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC): TERAPIA OSSIGENOTERAPIA CONTINUATIVA A LUNGO TERMINE (OLT) FISIOKINESITERAPIA RESPIRATORIA VENTILAZIONE MECCANICA Terapia farmacologica della malattia di base © Salvo Bellofiore

64 Insufficienza respiratoria cronica: definizione e diagnosi DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA E SPECIALISTICA Sezione di Malattie Respiratorie UNIVERSITA DI CATANIA Catania, 29 settembre 2004 Carlo Vancheri

65 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Ipercapnia e Acidosi respiratoria Ipossiemia Ipertensione polmonare precapillare Ipoventilazione alveolare Alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione Ridotta capacità di diffusione alveolo-capillare Policitemia Cuore polmonare cronico

66 ALTERAZIONI ECG NELLA BPCO Onda P Deviazione assiale destra della P; onda P > 2,5 mm in D II, D III e aVF; onda P negativa in D I. QRS Vettore QRS tendenzialmente deviato a destra e marcata rotazione oraria dellasse elettrico; QRS < 5 mm in tutte le derivazioni o in V 5 e/o V 6 ; Rapporto R/S inferiore a 1 in V 5 e/o V 6 ; Aspetto S 1 Q 3 oppure S 1 S 2 S 3 con R/S < 1 in D I, D II, D III. BBD incompleto (raramente completo).

67 Valutazione del paziente con cuore polmonare Valutazione Commento Segni clinici………. Poco sensibili. Edema = prognosi sfavorevole, spesso presente in pazienti ipossiemici e ipercapnici. Rx torace ………… A.polm. discend. Dx >22 mm = ipertensione polmonare. ECG ……………… Segni specifici ma poco sensibili. Gas arteriosi ……… Correlazione negativa tra PaO 2 e P AP. Pressione polmonare raramente elevata se la PaO 2 è > 60 mmHg. Eco-Doppler ……… Valutazione approssimativa della P AP. Cateterismo Dx …… Gold standard per misurare la P AP, misura anche output cardiaco e pressione capillare ( = calcolo resistenza vascolare polmonare). P AP molto variabile nella BPCO = singola misura poco attendibile. NMR ……………… Utile per valutare le dimensioni del ventricolo Sx e quindi il cuore polmonare.

68 Principali segni elettrocardiografici di cuore polmonare cronico Asse elettrico: S1 Q3 - S1S2S3 - QRS · 90 Onda P: > 2 mm nelle derivazioni periferiche Onda QRS: R/S ·1 con R · 5 mm in V1 RsR1 in V1 Onda T: negativa in V1V2V3 D2D3 AVF

69 Terapia Farmacologica dellIRC OBIETTIVOFARMACI Aumento del calibro bronchiale - Beta2 agonisti - Anticolinergici - Teofillinici Riduzione dellinfiammazione - Corticosteroidi Trattamento delle infezioni - Antibiotici Incremento della Ventilazione - Analettici respiratori

70 Insufficienza respiratoria Alterazioni ematiche primarie Pa O 2 Pa O 2 Pa CO 2 Pa CO 2 Alterazioni ematiche primarie Pa O 2 Pa O 2 Pa CO 2 Pa CO 2 Alterazioni ematiche secondarie Iperglobulia compensatoria Iperglobulia compensatoria Alterazioni equilibrio acido-base Alterazioni equilibrio acido-base Alterazioni ematiche secondarie Iperglobulia compensatoria Iperglobulia compensatoria Alterazioni equilibrio acido-base Alterazioni equilibrio acido-base Disturbi della produzione energetica cellulare Disturbi del funzionamento dei centri respiratori Alterazioni della circolazione sanguigna Alterazioni funzionalità renale Alterazioni del SNC Disturbi della produzione energetica cellulare Disturbi del funzionamento dei centri respiratori Alterazioni della circolazione sanguigna Alterazioni funzionalità renale Alterazioni del SNC

71 Insufficienza respiratoria EFFETTI CARDIO-RESPIRATORI DELLA IPOSSIEMIA PaO 2 PaO 2 Eritrocitosi ( eritropoietina) Viscosità ematica Viscosità ematica Sovraccarico ventricolare dx Vasocostrizione polmonare riflessa Ipossia tissutale, Ac. lattica Vasodilatazione periferica Ritorno venoso Ritorno venoso CUORE POLMONARE


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