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Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)

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Presentazione sul tema: "Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)"— Transcript della presentazione:

1 Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
Inflammatory bowel disease (IBD)

2 Malattia infiammatoria intestinale
Colite Ulcerosa Malattia di Crohn Colite indeterminata (10%) Forme meno comuni: Colite microscopica Colite collagenosica Colite linfocitica

3 Definizioni Lesioni infiammatorie acute e croniche ricorrenti dell’intestino Manifestazioni extraintestinali associate nel 10-20% dei casi Etiologia sconosciuta The primary symptom of acid-related diseases of the oesophagus is heartburn. The pain of heartburn can be severe and frightening for the patient. It can mimic the pain of a heart attack, so it is important to take seriously any symptoms with sudden onset. On examination, many patients with heartburn have oesophagitis – inflammation of the oesophagus that can be seen on endoscopy. Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) is the pathological mechanism by which acid arrives in the oesophagus to cause inflammation/erosion of the oesophageal mucosa. Many patients do not have evidence of oesophagitis and are classified as having non-erosive reflux disease (NERD) – also referred to as endoscopy-negative reflux disease (ENRD) or symptomatic GORD. Barrett’s oesophagus is a pre-cancerous lesion. Throughout this presentation, GORD is equivalent to gastro-esophageal reflux disease, GERD.

4 Pattern di distribuzione

5 Ipotesi patogenetica In soggetti geneticamente predisposti, alcuni stimoli ambientali e/o della flora intestinale determinano una perdita dei meccanismi di controllo dell’infiammazione con conseguente squilibrio dei mediatori della flogosi a favore di una amplificata produzione di citochine proinfiammatorie.

6 Incidenza Molto variabile in diverse aree geografiche
Maggiore nei paesi sviluppati In aumento (soprattutto la M. di Crohn) Massima in Nord-Europa, America Settentrionale ed Australia In Italia: Malattia di Crohn: 4-5 casi/ ab./anno Colite ulcerosa: 8-10 casi/ ab./anno

7 Incidenza delle IBD nelle fasce d’età
La massima incidenza si ha nella terza e quarta decade di vita Un secondo picco d’incidenza si osserva attorno ai 60 anni

8 Fattori di rischio Familiarità Fumo Appendicectomia Contraccettivi

9 Malattia di Crohn

10 Malattia di Crohn è una condizione di flogosi cronica che può interessare qualsiasi tratto del tubo digerente, ma con una propensione per l’ileo distale e il colon prossimale ha una localizzazione discontinua lungo l’asse longitudinale, ma può interessare tutti gli strati della parete intestinale dà luogo frequentemente a complicanze intestinali può accompagnarsi a numerose manifestazioni extraintestinali non è ad oggi sensibile in maniera definitiva ad alcun trattamento

11 Fattori etiopatogenetici
AMBIENTALI EPITELIO INTESTINALE SISTEMA IMMUNITARIO FATTORI GENETICI

12 Elementi di etiologia Fattori genetici
Nel 30% dei pazienti è presente una mutazione del gene NOD2/CARD15 posto sul cromosoma 16 (codifica per una proteina che modula la risposta dei monociti e dei macrofagi ai lipopolisaccaridi della parete batterica) Persone con varianti alleliche su entrambi i cromosomi hanno un rischio aumentato di 40 volte Il polimorfismo è associato ad età d’insorgenza più precoce, a localizzazione ileale e tendenza stenosante Incremento del rischio (15 volte) nei parenti di I grado Elevata concordanza nei gemelli omozigoti (>50%) Elevata incidenza negli ebrei Ashkenazi

13 Elementi di etiologia Fattori ambientali Mycobaterium paratubercolosis
Chlamydia, Lysteria Virus del morbillo (paramyxovirus) Flora batterica Antigeni luminali (farmaci, dieta)

14 Patogenesi I linfociti intestinali CD4+ e la flora batterica sono essenziali per lo sviluppo delle lesioni nei modelli animali La risposta immunitaria è cellulo-mediata con aumentata attività dei linfociti T-helper di tipo 1 che rilasciano un preciso pattern di citochine: Interferone-gamma (IFN-g) Interleuchina-12 (IL-12) Interleuchina-8 (IL-8) Tumor necrosis factor-alfa (TNF-a)

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16 M. di Crohn: sedi preferenziali
Localizzazione ileo-colica ( 50%) Localizzazione ileale ( 25-30%) Localizzazione colica ( 20-25%)

17 M. di Crohn: tipo prevalente di lesioni
Penetrante o fistolizzante Flogosi transmurale, ulcerazioni profonde, interessamento sieroso, adesione con strutture vicine, fistole, ascessi. Stenosante Esito in fibrosi delle lesioni con stenosi del lume. Infiammatorio Flogosi attiva senza stenosi o fistole

18 Presentazione clinica
Intensità del processo flogistico Complicanze specifiche intestinali ed extraintestinali Localizzazione Presentazione clinica della M. di Crohn Dolore addominale Diarrea Calo ponderale Febbre Anoressia, nausea, vomito Anemia Sangue occulto nelle feci Sanguinamento macroscopico (raro)

19 M. di Crohn: presentazioni cliniche abituali
ILEITE con frequente interessamento del CIECO COLITE (raramente PROCTITE) MALATTIA PERIANALE

20 M. di Crohn: presentazioni cliniche non frequenti
ESOFAGITE (< 2%) GASTRODUODENITE DIGIUNOILEITE APPENDICITE

21 Frequenza (%) dei principali sintomi di presentazione clinica nel Crohn
Ileite Ileocolite Colite Diarrea cronica intermittente Irregolarità dell’alvo Dolore addominale ricorrente Dimagramento Sanguinamento macroscopico Lesioni anali e perianali Manifestazioni extraintestinali

22 Anatomia patologica - Distribuzione discontinua Aggregati linfocitari e macrofagici focali, granulomi - Ispessimento parietale Edema, ispessimento muscolare, fibrosi, infiltrato flogistico - Fissurazioni Ulcere profonde poco estese - Localizzazione transmurale Flogosi di tutte le tuniche - Sierosite Infiltrati flogistici perivascolari - Stenosi Fibrosi, edema - Aspetto a selciato Aggregati linfo-macrofagici focali, granulomi sarcoid-like senza necrosi caseosa, edema mucosa e sottomucosa - Ulcere aftoidi Aggregati linfo-macrofagici (mucosa)

23 M. Di Crohn: Infiammazione transmurale con fissurizzazione
A tutto spessore (freccia)

24 M. Di Crohn: Granuloma

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26 Diagnosi 99mTc leucociti scintigrafia: utile per identificare estensione ed attività di malattia Laboratorio:ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibody; sensibilità: 50%; specificità 85%)

27 Aspetto endoscopico: ulcere aftoidi

28 Aspetto endoscopico: ulcere lineari

29 Aspetto “ad acciottolato”

30 Ileite terminale di Crohn

31 Video endoscopia capsulare

32 Aspetto ecografico

33 Rx clisma del tenue

34 Aspetto radiologico: stenosi ileo terminale

35 Aspetto endoscopico: stenosi fibrosa

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37 Storia naturale della m. di Crohn
Esordio 1- 4 anni DIAGNOSI Fase della malattia non complicata Remissioni anni Recidive Complicanze Fase della malattia complicata 2 anni INTERVENTO CHIRURGICO < 2 anni Recidiva asintomatica Fase della recidiva postchirurgica 0-4 anni Recidiva sintomatica Remissioni 1-25 anni Recidive

38 Frequenza (%) delle complicanze
Ileite Ileocolite Colite Fistole esterne o interne (Sub)-occlusione/stenosi Perforazione Ascessi intraddominali Manifestazioni sistemiche

39 Fistole Interne: Esterne: Entero-enteriche Entero-vescicali
Entero-vaginali Esterne: Entero-cutanee

40 Malattia perianale Fissurazioni Ragadi Fistole Ascessi

41 Manifestazioni extraintestinali della malattia di Crohn
M. muscoloscheletriche - Artrite asimmetrica e/o migrante - Spondilite anchilosante - Sacroileite M. oculari - Sclerite ed episclerite - Uveite M. epatobiliari - Litiasi della colecisti - Pericolangite M. cute e mucose - Pioderma gangrenoso - Eritema nodoso - Ulcere aftoidi della bocca M. renali - Litiasi (urati e ossalati)

42 Stomatite aftosa

43 Eritema nodoso

44 Terapia medica: obiettivi
Induzione della remissione Mantenimento Prevenzione delle recidive post-chirurgiche

45 Induzione della remissione
Corticosteroidi (iv,im,os) Metilprednisolone, prednisone, budesonide Efficacia nel 65-85% a 4 settimane (1 mg/Kg/die) Effetti collaterali Salazopirina, 5-ASA o Mesalazina (os, topici) Immunosoppressori (os) Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate Antibiotici (os) Metronidazolo, Ciprofloxacina Farmaci biologici (iv) Infliximab

46 Terapia Glucocorticoidi
- in caso di mancata risposta a 5-ASA. Solo durante la fase acuta, mai in mantenimento. Efficace però nel mantenimento post-chirurgia - Inducono remissione nel 76%-92% Prednisone: 40-60mg/giorno fino a totale remissione clinica. Ridurre di 5 mg/settimana fino a sospensione. Idrocortisone: endovena associato a nutrizione parenterale in pazienti severamente ammalati Budesonide: glucocorticoide con elevata affinità per il recettore e rapido first-pass epatico con scarsi effetti collaterali sistemici

47 Mantenimento e prevenzione recidive post-chirurgiche
Immunosoppressori Mesalazina Biologici: infliximab e adalimumab

48 Terapia Immunomodulatori Possono essere usati:
in caso di inefficacia di 5-ASA e glicocorticoidi in pazienti con steroido dipendenza Per il trattamento delle fistole Azatioprina e 6-Mercaptopurina Risposta lenta: ~3 mesi, per cui non possono essere adoperati da soli Azatioprina:2-2.5mg/kg giorno 6-MP: mg/kg giorno Effetti avversi: leucopenia, danno epatico, pancreatite

49 INFLIXIMAB Anticorpo monoclonale chimerico (75% umano e 25% murino) della sottoclasse IgG1 Lega le forme transmembana e solubile di TNF ed induce apoptosi di TNF expressing cells

50 INFLIXIMAB : Efficacia
5-10mg/kg i.v. a 0, 2 e 6 settimane Efficace nell’indurre e nel mantenere la remissione in pz con CU, MdC luminale moderata-severa o nella forma fistolizzante di MdC, non responsive a terapia medica convenzionale Non deve essere usato in caso di ascessi

51 INFLIXIMAB: Eventi Avversi
Anticorpi anti-infliximab: 3-17% Reazioni acute alla infusione (4-16%): palpitazioni, ipotensione, orticaria, febbre, brividi Reazioni da ipersensibilità ritardata (1%): artralgia, rash, febbre, prurito, edema, orticaria Infezioni (33-37%): polmonite, sepsi, ascessi, riattivazione di TB Autoimmunità: ANA (46-57%); anti-dsDNA (13-34%): significato clinico dubbio, no LES. Miscellanea: sclerosi multipla, vasculite sistemica, neurite ottica, disordini linfoproliferativi?

52 Indicazioni terapia chirurgica
Refrattarietà a terapia medica Steroido-dipendenza Complicanze: Stenosi (dopo fallimento terapia medica) Perforazione Ascessi Fistole

53 Colite ulcerosa

54 Etiopatogenesi Nessuna mutazione genetica associata
Aumento delle citochine con pattern di tipo Th2: TGF-b IL-5 Aumento delle molecole di adesione Autoanticorpi non organo specifici (p-ANCA)

55 Estensione della malattia al momento della diagnosi
Proctite % Proctosigmoidite 40% Colite sinistra 20% Colite subtotale 15% Pancolite %

56 Presentazione clinica
Sintomi intestinali Sintomi sistemici Tipici Diarrea con muco e sangue Frequenti Dolore addominale ai quadranti inferiori Sollievo del dolore dopo la defecazione Urgenza rettale Tenesmo Rari Costipazione Tipici Febbre Anemia Astenia Calo ponderale Rari Manifestazioni extraintestinali

57 Indici di severità dell’attacco di CU
Lieve Moderato Grave N. scariche/die < >6 Sangue nelle feci Febbre No <37.5 >37.5 Tachicardia No <90 >90 Emoglobina (g/dl) >12 <10 <8 VES <30 >30 Endoscopia Eritema Friabilità Sanguinam 60% % %

58 Differenze tra M. di Crohn e CU
Ematochezia Sint. Sistemici Dolore Massa add. Mal. Perinanale Retto indenne Les. Continue Granulomi Ascessi criptici Organo colpito Flogosi Occasionale Frequenti Frequente No Si (50%) Rari Tutto l’intest Transmurale Si Occasionali Occasionale Rara Raro No Solo colon Superficiale

59 Colite ulcerosa 11% a 5 anni 19% a 10 anni 29% a 19 anni Proctite
Colite distale Colite estesa

60 Decorso della colite ulcerosa
L’80 % dei pazienti ha episodi di riacuzie intermittenti, ma i periodi di remissione variano da poche settimane a molti anni Nel % la malattia ha un decorso cronico continuo Il % dei pazienti ha un esordio severo che richiede la colectomia d’urgenza

61 Complicanze Emorragia massiva Perforazione Megacolon tossico
Peritonite Terapia chirurgica Megacolon tossico Dilatazione del colon >6 cm Dolore, tachicardia, iperpiressia, leucocitosi, squilibrio idro-elettrolitico, ipoalbuminemia, scomparsa della peristalsi, perforazione Precipitato dagli antidiarroici Elevata mortalità

62 CU e adenocarcinoma del colon
Incidenza statisticamente più elevata rispetto alla popolazione generale Rischio proporzionale all’estensione, alla attività e alla durata (> 8-10 anni) Preceduto da lesioni precancerose (displasia) Spesso multifocale, più aggressivo Rischio maggiore nei pazienti con familiarità o con colangite sclerosante Utile prevenzione con mesalazina Utile programma di sorveglianza endoscopica

63 Fattori di rischio per il CRC nella colite ulcerosa
Durata della malattia Estensione Attività della malattia Età all’esordio Colangite sclerosante primitiva Terapia farmacologica Sorveglianza

64 Manifestazioni extraintestinali
Articolari (artrite, spondilite) 20% Cutanee (eritema nodoso, pioderma) 10% Oculari (uveite, irite) % Colangite sclerosante e colangiocarc. 1-5% Amiloidosi 0,5% Litiasi renale e colecistica 10% Tromboembolie %

65 Anatomia patologica Flogosi limitata alla mucosa
Ascessi criptici (non patognomonici) Infiltrato linfo-plasmacellulare nella lamina propria Distorsione delle cripte Perdita di muco delle cellule mucipare Pseudopolipi o polipi infiammatori Displasia (di basso e alto grado)

66 Diagnosi differenziale
Malattie vascolari Colite ischemica Colite attinica Tumori Adenicarcinoma Farmaci FANS Antibiotici Coliti infettive Salmonella E. Coli Campylobacter Ameba Cytomegalovirus Clostridium difficile Flogosi Colite di Crohn Diverticolite Colite microscopica

67 Diagnosi Esame parassitologico delle feci Coprocoltura Es. laboratorio
Emocromo VES PCR Sideremia Alfa-glicoproteina p-ANCA Elettroliti Albuminemia Ecografia Diretta addome e Rx clisma opaco (solo se stenosi)

68 Aspetto endoscopico nella CU
Lesioni continue Eritema Edema Scomparsa del reticolo vascolare Facilità al sanguinamento dopo contatto della mucosa con lo strumento Erosioni Presenza di muco-pus nel lume Ulcere profonde Pseudopolipi

69 Aspetto endoscopico

70 Aspetto endoscopico grave

71 Aspetto endoscopico: pseudopolipi

72 Aspetto radiologico

73 Aspetto rx: megacolon tossico

74 Pioderma gangrenoso

75 Pioderma gangrenoso

76 Terapia della colite ulcerosa
Terapia delle fasi di acuzie Terapia di mantenimento Scelta del momento per l’opzione chirurgica Prevenzione e diagnosi precoce del cancro del colon-retto

77 Terapia delle forme lievi-moderate
Farmaci di prima scelta: gli aminosalicilati per os Mesalazina: 2-4 g/die in 2 somministrazioni Mesalazina MMX:2.4 – 4,8 gr/die in unica somministrazione Olsalazina: 1,5-3 g/die in 2 somministrazioni Balsalazide: 6,5 g/die in 3 somministrazioni Utili nelle forme distali i preparati per uso rettale (supposte, gel, schiume e clismi) Nelle forme resistenti: corticosteroidi per os Tradizionali (Metilprednisolone, Prednisone) A bassa biodisponibilità (Beclometasone diproprionato e Budesonide) Utili nelle forme distali i preparati per uso rettale (schiume e clismi) Indispensabile una riduzione graduale

78 Terapia delle forme lievi-moderate
Nelle forme steroido-resistenti o –dipendenti Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina) Agiscono lentamente (> 3 mesi) Utili per ridurre il dosaggio degli steroidi

79 Terapia delle forme severe
Ospedalizzazione Sospensione dell’alimentazione orale (NPT) Trattamento intensivo parenterale per 5-10 giorni: Steroidi Antibiotici (Tetraciclina, Ciprofloxacina, Metronidazolo) Fluidi ed elettroliti Sangue o plasma Se non risposta: Ciclosporina ev Infliximab

80 Terapia di mantenimento
Farmaci di uso comune Farmaci alternativi 5 - Aminosalicilati Antibiotici Immunomodulatori Infliximab Probiotici ? Nicotina ? Eparina ?

81 Indicazioni alla terapia chirurgica
Forme fulminanti Emorragia massiva Perforazione Megacolon tossico non rispondente Cancerizzazione o displasia severa Cronicizzazione o recidive frequenti con compromissione della vita psico-sociale soprattutto in pazienti giovani

82 A to E, Schematic diagrams of various surgical options for management of ulcerative colitis. A, Conventional (Brooke) ileostomy with a subtotal colectomy and a Hartman pouch. B, Subtotal colectomy with ileorectal anastomosis. C, Conventional (Brooke) ileostomy with a total proctocolectomy. D, Continent ileostomy (Koch pouch) with total proctocolectomy. E, Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis.


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