La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) Inflammatory bowel disease (IBD)

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) Inflammatory bowel disease (IBD)"— Transcript della presentazione:

1 Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) Inflammatory bowel disease (IBD)

2 Malattia di Crohn Colite Ulcerosa Malattia infiammatoria intestinale Colite indeterminata (10%) Forme meno comuni: Colite microscopica Colite collagenosica Colite linfocitica

3 Lesioni infiammatorie acute e croniche ricorrenti dell intestino Manifestazioni extraintestinali associate nel 10-20% dei casi Etiologia sconosciuta Definizioni

4 Pattern di distribuzione

5 Ipotesi patogenetica In soggetti geneticamente predisposti, alcuni stimoli ambientali e/o della flora intestinale determinano una perdita dei meccanismi di controllo dell infiammazione con conseguente squilibrio dei mediatori della flogosi a favore di una amplificata produzione di citochine proinfiammatorie.

6 Incidenza Molto variabile in diverse aree geografiche Maggiore nei paesi sviluppati In aumento (soprattutto la M. di Crohn) Massima in Nord-Europa, America Settentrionale ed Australia In Italia: Malattia di Crohn: 4-5 casi/ ab./anno Colite ulcerosa: 8-10 casi/ ab./anno

7 Incidenza delle IBD nelle fasce d et à La massima incidenza si ha nella terza e quarta decade di vita Un secondo picco d incidenza si osserva attorno ai 60 anni

8 Fattori di rischio Familiarit à Fumo Appendicectomia Contraccettivi

9 Malattia di Crohn

10 è una condizione di flogosi cronica che può interessare qualsiasi tratto del tubo digerente, ma con una propensione per l ileo distale e il colon prossimale ha una localizzazione discontinua lungo l asse longitudinale, ma può interessare tutti gli strati della parete intestinale d à luogo frequentemente a complicanze intestinali può accompagnarsi a numerose manifestazioni extraintestinali non è ad oggi sensibile in maniera definitiva ad alcun trattamento

11 Fattori etiopatogenetici EPITELIO INTESTINALE FATTORI AMBIENTALI SISTEMA IMMUNITARIO FATTORI GENETICI

12 Elementi di etiologia Fattori genetici Nel 30% dei pazienti è presente una mutazione del gene NOD2/CARD15 posto sul cromosoma 16 (codifica per una proteina che modula la risposta dei monociti e dei macrofagi ai lipopolisaccaridi della parete batterica) Persone con varianti alleliche su entrambi i cromosomi hanno un rischio aumentato di 40 volte Il polimorfismo è associato ad et à d insorgenza pi ù precoce, a localizzazione ileale e tendenza stenosante Incremento del rischio (15 volte) nei parenti di I grado Elevata concordanza nei gemelli omozigoti (>50%) Elevata incidenza negli ebrei Ashkenazi

13 Elementi di etiologia Fattori ambientali Mycobaterium paratubercolosis Chlamydia, Lysteria Virus del morbillo (paramyxovirus) Flora batterica Antigeni luminali (farmaci, dieta)

14 Patogenesi I linfociti intestinali CD4+ e la flora batterica sono essenziali per lo sviluppo delle lesioni nei modelli animali La risposta immunitaria è cellulo-mediata con aumentata attivit à dei linfociti T-helper di tipo 1 che rilasciano un preciso pattern di citochine: Interferone-gamma (IFN- ) Interleuchina-12 (IL-12) Interleuchina-8 (IL-8) Tumor necrosis factor-alfa (TNF- )

15

16 M. di Crohn: sedi preferenziali Localizzazione ileo-colica ( 50%) Localizzazione ileale ( 25-30%) Localizzazione colica ( 20-25%)

17 M. di Crohn: tipo prevalente di lesioni Penetrante o fistolizzante Flogosi transmurale, ulcerazioni profonde, interessamento sieroso, adesione con strutture vicine, fistole, ascessi. Stenosante Esito in fibrosi delle lesioni con stenosi del lume. Infiammatorio Flogosi attiva senza stenosi o fistole

18 Presentazione clinica della M. di Crohn Localizzazione Intensità del processo flogistico Complicanze specifiche intestinali ed extraintestinali Dolore addominale Diarrea Sangue occulto nelle feci Sanguinamento macroscopico (raro) Calo ponderale Febbre Anoressia, nausea, vomito Anemia

19 M. di Crohn: presentazioni cliniche abituali ILEITE con frequente interessamento del CIECO ILEITE con frequente interessamento del CIECO COLITE (raramente PROCTITE ) COLITE (raramente PROCTITE ) MALATTIA PERIANALE

20 M. di Crohn: presentazioni cliniche non frequenti ESOFAGITE (< 2%) GASTRODUODENITE DIGIUNOILEITE APPENDICITE

21 Frequenza (%) dei principali sintomi di presentazione clinica nel Crohn Diarrea cronica intermittente Irregolarità dellalvo Dolore addominale ricorrente Dimagramento Sanguinamento macroscopico Lesioni anali e perianali Manifestazioni extraintestinali Ileite Ileocolite Colite

22 Anatomia patologica - Distribuzione discontinua Aggregati linfocitari e macrofagici focali, granulomi - Ispessimento parietale Edema, ispessimento muscolare, fibrosi, infiltrato flogistico - Fissurazioni Ulcere profonde poco estese - Localizzazione transmurale Flogosi di tutte le tuniche - Sierosite Infiltrati flogistici perivascolari - Stenosi Fibrosi, edema - Aspetto a selciato Aggregati linfo-macrofagici focali, granulomi sarcoid-like senza necrosi caseosa, edema mucosa e sottomucosa - Ulcere aftoidi Aggregati linfo-macrofagici (mucosa)

23 M. Di Crohn: Infiammazione transmurale con fissurizzazione A tutto spessore (freccia)

24 M. Di Crohn: Granuloma

25

26 Diagnosi 99m Tc leucociti scintigrafia: utile per identificare estensione ed attivit à di malattia Laboratorio:ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibody; sensibilit à : 50%; specificit à 85%)

27 Aspetto endoscopico: ulcere aftoidi

28 Aspetto endoscopico: ulcere lineari

29 Aspetto ad acciottolato

30 Ileite terminale di Crohn

31 Video endoscopia capsulare

32 Aspetto ecografico

33 Rx clisma del tenue

34 Aspetto radiologico: stenosi ileo terminale

35 Aspetto endoscopico: stenosi fibrosa

36

37 Storia naturale della m. di Crohn Esordio DIAGNOSI Remissioni Recidive Complicanze INTERVENTO CHIRURGICO Recidiva asintomatica Recidiva sintomatica Remissioni Recidive Fase della malattia non complicata Fase della malattia complicata Fase della recidiva postchirurgica 1- 4 anni anni 2 anni < 2 anni 0-4 anni 1-25 anni

38 Frequenza (%) delle complicanze Ileite Ileocolite Colite Fistole esterne o interne (Sub)-occlusione/stenosi Perforazione Ascessi intraddominali Manifestazioni sistemiche

39 Fistole Interne: Entero-enteriche Entero-vescicali Entero-vaginali Esterne: Entero-cutanee

40 Malattia perianale Fissurazioni Ragadi Fistole Ascessi

41 Manifestazioni extraintestinali della malattia di Crohn M. muscoloscheletriche - Artrite asimmetrica e/o migrante - Spondilite anchilosante - Sacroileite M. cute e mucose - Pioderma gangrenoso - Eritema nodoso - Ulcere aftoidi della bocca M. oculari - Sclerite ed episclerite - Uveite M. epatobiliari - Litiasi della colecisti - Pericolangite M. renali - Litiasi (urati e ossalati)

42 Stomatite aftosa

43 Eritema nodoso

44 Terapia medica: obiettivi Induzione della remissione Mantenimento Prevenzione delle recidive post-chirurgiche

45 Induzione della remissione Corticosteroidi (iv,im,os) Metilprednisolone, prednisone, budesonide Efficacia nel 65-85% a 4 settimane (1 mg/Kg/die) Effetti collaterali Salazopirina, 5-ASA o Mesalazina (os, topici) Immunosoppressori (os) Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate Antibiotici (os) Metronidazolo, Ciprofloxacina Farmaci biologici (iv) Infliximab

46 Terapia Glucocorticoidi - in caso di mancata risposta a 5-ASA. Solo durante la fase acuta, mai in mantenimento. Efficace però nel mantenimento post-chirurgia - Inducono remissione nel 76%-92% Prednisone: 40-60mg/giorno fino a totale remissione clinica. Ridurre di 5 mg/settimana fino a sospensione. Idrocortisone: endovena associato a nutrizione parenterale in pazienti severamente ammalati Budesonide: glucocorticoide con elevata affinit à per il recettore e rapido first-pass epatico con scarsi effetti collaterali sistemici

47 Mantenimento e prevenzione recidive post-chirurgiche Immunosoppressori Mesalazina Biologici: infliximab e adalimumab

48 Terapia Immunomodulatori Possono essere usati: - in caso di inefficacia di 5-ASA e glicocorticoidi - in pazienti con steroido dipendenza - Per il trattamento delle fistole Azatioprina e 6-Mercaptopurina Risposta lenta: ~3 mesi, per cui non possono essere adoperati da soli Azatioprina:2-2.5mg/kg giorno 6-MP: 1-2mg/kg giorno Effetti avversi: leucopenia, danno epatico, pancreatite

49 INFLIXIMAB Anticorpo monoclonale chimerico (75% umano e 25% murino) della sottoclasse IgG1 Lega le forme transmembana e solubile di TNF ed induce apoptosi di TNF expressing cells

50 INFLIXIMAB : Efficacia 5-10mg/kg i.v. a 0, 2 e 6 settimane - Efficace nell indurre e nel mantenere la remissione in pz con CU, MdC luminale moderata-severa o nella forma fistolizzante di MdC, non responsive a terapia medica convenzionale - Non deve essere usato in caso di ascessi

51 INFLIXIMAB: Eventi Avversi Anticorpi anti-infliximab: 3-17% Reazioni acute alla infusione (4-16%): palpitazioni, ipotensione, orticaria, febbre, brividi Reazioni da ipersensibilit à ritardata (1%): artralgia, rash, febbre, prurito, edema, orticaria Infezioni (33-37%): polmonite, sepsi, ascessi, riattivazione di TB Autoimmunit à : ANA (46-57%); anti-dsDNA (13-34%): significato clinico dubbio, no LES. Miscellanea: sclerosi multipla, vasculite sistemica, neurite ottica, disordini linfoproliferativi?

52 Indicazioni terapia chirurgica Refrattariet à a terapia medica Steroido-dipendenza Complicanze: Stenosi (dopo fallimento terapia medica) Perforazione Ascessi Fistole

53 Colite ulcerosa

54 Etiopatogenesi Nessuna mutazione genetica associata Aumento delle citochine con pattern di tipo Th2: TGF- IL-5 Aumento delle molecole di adesione Autoanticorpi non organo specifici (p-ANCA)

55 Estensione della malattia al momento della diagnosi Proctite15% Proctosigmoidite40% Colite sinistra20% Colite subtotale15% Pancolite10%

56 Presentazione clinica Tipici Diarrea con muco e sangue Frequenti Dolore addominale ai quadranti inferiori Sollievo del dolore dopo la defecazione Urgenza rettale Tenesmo Rari Costipazione Tipici Febbre Anemia Astenia Calo ponderale Rari Manifestazioni extraintestinali Sintomi intestinali Sintomi sistemici

57 Indici di severità dell attacco di CU N. scariche/die 6 Sangue nelle feci FebbreNo 37.5 TachicardiaNo 90 Emoglobina (g/dl)>12<10<8 VES 30 EndoscopiaEritemaFriabilitàSanguinam LieveModerato Grave 60% 25% 15%

58 Differenze tra M. di Crohn e CU Ematochezia Sint. Sistemici Dolore Massa add. Mal. Perinanale Retto indenne Les. Continue Granulomi Ascessi criptici Organo colpito Flogosi Si Occasionali Occasionale Rara Raro Si No Si Solo colon Superficiale Crohn CU Occasionale Frequenti Frequente No Si (50%) Rari Tutto l intest Transmurale

59 Colite ulcerosa Proctite Colite distale Colite estesa 11% a 5 anni 19% a 10 anni 29% a 19 anni

60 Decorso della colite ulcerosa L80 % dei pazienti ha episodi di riacuzie intermittenti, ma i periodi di remissione variano da poche settimane a molti anni L80 % dei pazienti ha episodi di riacuzie intermittenti, ma i periodi di remissione variano da poche settimane a molti anni Nel % la malattia ha un decorso cronico continuo Nel % la malattia ha un decorso cronico continuo Il % dei pazienti ha un esordio severo che richiede la colectomia durgenza Il % dei pazienti ha un esordio severo che richiede la colectomia durgenza

61 Complicanze Emorragia massiva Perforazione Peritonite Terapia chirurgica Megacolon tossico Dilatazione del colon >6 cm Dolore, tachicardia, iperpiressia, leucocitosi, squilibrio idro-elettrolitico, ipoalbuminemia, scomparsa della peristalsi, perforazione Precipitato dagli antidiarroici Elevata mortalità

62 CU e adenocarcinoma del colon Incidenza statisticamente più elevata rispetto alla popolazione generale Rischio proporzionale allestensione, alla attività e alla durata (> 8-10 anni) Preceduto da lesioni precancerose (displasia) Spesso multifocale, più aggressivo Rischio maggiore nei pazienti con familiarità o con colangite sclerosante Utile prevenzione con mesalazina Utile programma di sorveglianza endoscopica

63 Fattori di rischio per il CRC nella colite ulcerosa Durata della malattia Estensione Età allesordio Attività della malattia Terapia farmacologica Colangite sclerosante primitiva Colangite sclerosante primitiva Sorveglianza

64 Manifestazioni extraintestinali Articolari (artrite, spondilite)20% Cutanee (eritema nodoso, pioderma)10% Oculari (uveite, irite)1-10% Colangite sclerosante e colangiocarc.1-5% Amiloidosi0,5% Litiasi renale e colecistica10% Tromboembolie1-5%

65 Anatomia patologica Flogosi limitata alla mucosa Ascessi criptici (non patognomonici) Infiltrato linfo-plasmacellulare nella lamina propria Distorsione delle cripte Perdita di muco delle cellule mucipare Pseudopolipi o polipi infiammatori Displasia (di basso e alto grado)

66 Diagnosi differenziale Coliti infettive Salmonella E. Coli Campylobacter Ameba Cytomegalovirus Clostridium difficile Flogosi Colite di Crohn Diverticolite Colite microscopica Malattie vascolari Colite ischemica Colite attinica Tumori Adenicarcinoma Farmaci FANS Antibiotici

67 Diagnosi Esame parassitologico delle feci Coprocoltura Es. laboratorio Emocromo VES PCR Sideremia Alfa-glicoproteina p-ANCA Elettroliti Albuminemia Ecografia Diretta addome e Rx clisma opaco (solo se stenosi)

68 Aspetto endoscopico nella CU Lesioni continue Eritema Edema Scomparsa del reticolo vascolare Facilità al sanguinamento dopo contatto della mucosa con lo strumento Erosioni Presenza di muco-pus nel lume Ulcere profonde Pseudopolipi

69 Aspetto endoscopico

70 Aspetto endoscopico grave

71 Aspetto endoscopico: pseudopolipi

72 Aspetto radiologico

73 Aspetto rx: megacolon tossico

74 Pioderma gangrenoso

75

76 Terapia della colite ulcerosa Terapia delle fasi di acuzie Terapia di mantenimento Scelta del momento per lopzione chirurgica Scelta del momento per lopzione chirurgica Prevenzione e diagnosi precoce del cancro del colon-retto

77 Terapia delle forme lievi-moderate Farmaci di prima scelta: gli aminosalicilati per os Mesalazina: 2-4 g/die in 2 somministrazioni Mesalazina MMX:2.4 – 4,8 gr/die in unica somministrazione Olsalazina: 1,5-3 g/die in 2 somministrazioni Balsalazide: 6,5 g/die in 3 somministrazioni Utili nelle forme distali i preparati per uso rettale (supposte, gel, schiume e clismi) Nelle forme resistenti: corticosteroidi per os Tradizionali (Metilprednisolone, Prednisone) A bassa biodisponibilità (Beclometasone diproprionato e Budesonide) Utili nelle forme distali i preparati per uso rettale (schiume e clismi) Indispensabile una riduzione graduale

78 Terapia delle forme lievi-moderate Nelle forme steroido-resistenti o – dipendenti Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina) Agiscono lentamente (> 3 mesi) Utili per ridurre il dosaggio degli steroidi

79 Terapia delle forme severe Ospedalizzazione Sospensione dell alimentazione orale (NPT) Trattamento intensivo parenterale per 5-10 giorni: Steroidi Antibiotici (Tetraciclina, Ciprofloxacina, Metronidazolo) Fluidi ed elettroliti Sangue o plasma Se non risposta: Ciclosporina ev Infliximab

80 Terapia di mantenimento 5 - Aminosalicilati Antibiotici Immunomodulatori Infliximab 5 - Aminosalicilati Antibiotici Immunomodulatori Infliximab Farmaci di uso comune Farmaci alternativi Probiotici ? Nicotina ? Eparina ? Probiotici ? Nicotina ? Eparina ?

81 Indicazioni alla terapia chirurgica Forme fulminanti Emorragia massiva Perforazione Megacolon tossico non rispondente Cancerizzazione o displasia severa Cronicizzazione o recidive frequenti con compromissione della vita psico-sociale soprattutto in pazienti giovani

82 A to E, Schematic diagrams of various surgical options for management of ulcerative colitis. A, Conventional (Brooke) ileostomy with a subtotal colectomy and a Hartman pouch. B, Subtotal colectomy with ileorectal anastomosis. C, Conventional (Brooke) ileostomy with a total proctocolectomy. D, Continent ileostomy (Koch pouch) with total proctocolectomy. E, Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis.


Scaricare ppt "Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) Inflammatory bowel disease (IBD)"

Presentazioni simili


Annunci Google