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RELAZIONI SPAZIALI TRA I DIVERSI TIPI DI CELLULE EPATICHE Le cellule stellate ( c. di Ito) contengono normalmente numerose gocciole di esteri della Vit.

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2 RELAZIONI SPAZIALI TRA I DIVERSI TIPI DI CELLULE EPATICHE Le cellule stellate ( c. di Ito) contengono normalmente numerose gocciole di esteri della Vit. A; quando attivate da varie citochine esse perdono le gocciole di grasso e diventano le principali cellule ad attività fibroblastica. Le cellule di Kupffer sono i macrofagi epatici, essi risiedono nei sinusoidi e hanno pseudopodi ancorati alle strutture subendoteliali. Le pit cell sono le cellule NK del fegato; esse uccidono le cellule tumorali e, forse, gli epatociti infettati da virus. Pit cell

3 Gli epatociti della zona 1 (periportale) sono adattati a un ambiente ricco di ossigeno e sostanze nutritive, gli epatociti delle zone 2 e 3 hanno un differente fenotipo enzimatico e rispondono diversamente allipossia e allesposizione a tossine

4 SINTESI Albumina Fibrinogeno Fattori della coagulazione vit.K-dipendenti (II,VII,IX, e fattore labile V) Colesterolo ESCREZIONE Bilirubina Sali biliari Farmaci METABOLISMO Ammoniaca Farmaci

5 Cirrosi epatica Tappa terminale di diversi fattori lesivi (necrosi epatica) Contemporanea presenza di estesa fibrosi e rigenerazione Riduzione della massa epatica funzionante Sovvertimento della circolazione epatica

6 Fisiopatologia Trasformazione miofibroblastica delle cellule di Ito Deposizione di tessuto connettivo (collagene I e II) Aumento resistenze Aumento flusso ematico (vasodilatazione splancnica) Ipertensione portale

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8 Sistema portale Flusso di mL/min Pressione portale di 7 mmHg Pressione nelle vv. sovraepatiche di 3-5 mmHg Gradiente di > mmHg = ipertensione

9 Conseguenze ipertensione portale Apertura circoli collaterali (varici esofagee) Splenomegalia Ascite Encefalopatia epatica

10 CIRCOLI COLLATERALI PORTOSISTEMICI Vene esofagee sottomucose v. gastrica sx v. azygos v. cava sup. v. ombelicale Vene paraombelicali parete addominale vv. della parete addominale v. rettale sup. Vene rettali sottomucose vv. medio-rettali vv. iliache int. vv.gastriche brevi

11 ASCITE Accumulo di liquido extracellulare libero allinterno della cavità addominale Cirrosi epatica Neoplasie addominali Scompenso cardiaco congestizio Tubercolosi addominale Cirrosi epatica Neoplasie addominali Scompenso cardiaco congestizio Tubercolosi addominale Cause frequenti (90%) Cause non frequenti Epatite acuta fulminante Epatite alcolica Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup. Ipoalbuminemie Patologie peritoneali infettive non tubercolari Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn) Epatite acuta fulminante Epatite alcolica Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup. Ipoalbuminemie Patologie peritoneali infettive non tubercolari Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn)

12 IPERTENSIONE PORTALE Vasodilatazione periferica primaria Ossido nitrico (NO) Vasodilatazione periferica primaria Ossido nitrico (NO) Ipovolemia relativa Ritenzione di Na+ Volume ematico totale Output cardiaco Ritenzione primaria di Na+ (overflow) Ritenzione primaria di Na+ (overflow) Volume ematico totale Output cardiaco Vasodilatazione periferica secondaria Precarico cardiaco Circolazione iperdinamica

13 A S C I T E Ipertensione portale Ritenzione idrosalina Ipoalbuminemia

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15 Terapia dellascite Restrizione apporto di Sodio e acqua Diuretici (spironolattone, furosemide) Albumina Paracentesi

16 Cause cirrosi Virali (B, C, Delta) Alcoliche Autoimmuni (ECA, CBP, CSP) Metaboliche (Emocromatosi, Wilson, NASH, Fibrosi cistica) Vascolari (scompenso dx, pericardite) Iatrogene (Methotrexate, amiodarone, alfametildopa)

17 Epidemiologia Prevalenza: casi anno M>F Incidenza: casi ab anno Mortalità: anno (in calo) In aumento HCC

18 Quadro clinico Compensata – Paucisintomatica affaticabilità febbricola prurito epatomegalia indici di necrosi

19 Quadro clinico Scompensata –Ridotta funzione Coagulazione Ipoalbuminemia Iperammoniemia Diabete Ittero

20 Quadro clinico Scompensata –Ipertensione portale Varici esofagee Gastropatia congestizia Splenomegalia e ipopiastrinemia Ipopiastrinemia

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22 Esame obiettivo Subittero Eritema palmare Spider naevi Lesioni da grattamento Ginecomastia Epatosplenomegalia Ascite ed edemi Flapping tremor Foetor hepaticus Circoli collaterali addominali

23 Alterazioni biochimiche Transaminasi Albumina Colinesterasi Attività protrombinica Fibrinogeno Bilirubina Fosfatasi alcalina e gamma-GT

24 Alterazioni biochimiche Ammoniemia Markers epatite ANA, AMA, SMA, LKM, ENA Ceruloplasmina, Sideremia e ferritina Anemia ipocromica o macrocitica Leucocitosi (forme alcoliche) Piastrinopenia Ipergammaglobulinemia Colesterolo e trigliceridi

25 Complicanze Emorragia digestiva Ascite Peritonite batterica spontanea Encefalopatia epatica Sindrome epato-renale Epatocarcinoma

26 Cause di emorragia digestiva nel cirrotico Rottura di varici esofagee Rottura di varici gastriche Sanguinamento da gastropatia ipertensiva Ulcera duodenale

27 Rottura di varici Colpisce il 30% circa dei cirrotici Mortalità del 25% Alto tasso di recidive Ematemesi e/o melena Prevenzione: beta-bloccanti (propanololo) Trattamento: terlipressina, octreotide, scleroterapia, legatura, TIPS

28 Peritonite batterica spontanea Causata da germi provenienti dallintestino Febbre, dolore addominale Resistenza ai diuretici Encefalopatia o insufficienza renale Aumento leucociti neutrofili nel liquido ascitico, coltura Terapia antibiotica Prognosi non buona

29 Encefalopatia epatica Presente nel 20% dei pazienti Confusione mentale Alterazione del tono dellumore Alterazione del ritmo del sonno Difficoltà nella scrittura e di parola Tremore Alterazioni dello stato di coscienza, coma

30 Cause precipitanti lencefalopatia Infezioni Peritinite batterica spontanea Emorragie gastrointestinali Squilibri elettrolitici (diarrea, vomito, eccesso di diuretici) Stipsi Dieta iperproteica Sedativi Shunt portosistemici

31 Teorie patogenetiche Ammoniaca Falsi neurotrasmettitori GABA/Benzodiazepine

32 Terapia dellencefalopatia Rimozione e trattamento delle cause precipitatnti Disaccaridi non assorbibili (lattulosio) Aminoacidi a catena ramificata

33 Sindrome epatorenale Insufficienza renale grave Risposta vasocostrittiva del nefrone alla vasodilatazione splancnica Funzione tubulare conservata Reni anatomicamente normali


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