Storia Sindrome dello Stretto Toracico Sindrome dello Sbocco Toracico Thoracic Outlet Sindrome [TOS] 1906 Naffzinger descrive la sindrome degli scaleni.

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2 Storia Sindrome dello Stretto Toracico Sindrome dello Sbocco Toracico Thoracic Outlet Sindrome [TOS] 1906 Naffzinger descrive la sindrome degli scaleni prima descrizione di una sintomatologia correlabile con la TOS 1910 Murphy realizza per la prima volta una resezione di una prima costa normale per migliorare una sindrome da compressione del plesso brachiale 1943 Falconer segnala che la sintomatologia descritta per la sindrome degli scaleni poteva essere determinata anche da una patologia costoclavicolare 1945 Wright sottolinea la componente funzionale descrivendo la sindrome delliperabduzione

3 Storia Sindrome dello Stretto Toracico Sindrome dello Sbocco Toracico Thoracic Outlet Sindrome [TOS] 1951 Tagariello da la prima descrizione di disturbi vascolari correlati alla sindrome compressiva Tagariello P: Acta Chir Patav 1951 [1:25-62] [7:103-131] [7:230-239] [7:561-566] 1956-58 i vari quadri clinici vengono unificati nelle definizioni - sindrome dellegresso toracico (Peet, 1956) - sindrome da compressione dellegresso toracico (Rob, 1958) Peet RM, Henriksesn JD, Anderson TP, Martin GM: Thoracic-outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Mayo Clin Proc 1956 31 9: 281-287 Rob CG, Standeven A: Arterial occlusion complicating thoracic outlet compression syndrome. Br Med J 1958 46:709-712

4 Anatomia fisiologico restringimento delimitato da - prima costa - clavicola - muscoli scaleni, succlavio, piccolo pettorale - arteria succlavia - vena succlavia - plesso brachiale

5 Cause di TOS alterazioni congenite o acquisite - dei tessuti duri (megapofisi trasversa, costa cervicale sopranumeraria, prima costa, clavicola, sterno) - dei tessuti molli (muscoli scaleni, muscolo succlavio, muscolo piccolo pettorale, legamenti sterno-costo-clavicolari, bande fibrose, neoformazioni) esiti di traumi

6 n-TOS Plesso Brachiale Inferiore - Disturbi sensitivi (precoci) Dolore sordo, spesso indotto dallo sforzo irradiazione:sopraclavicolare spalla e braccio parete toracica anteriore regione periscapolare raro Parestesie frequenti irradiazione metamerica [C8-T1] territorio n. ulnare Esame clinico a riposo negativo (dolore alla palpazione sopra e sotto clavicolare) - Disturbi motori (tardivi) facile affaticabilità muscolare del braccio, progressivo esaurimento sino allimpotenza funzionale atrofia selettiva delleminenza tenar (casi inveterati, fisiopatologia poco nota) I sintomi possono comparire dopo un trauma del cingolo scapolare o dopo sforzi eccezionali, anche senza uno stretto rapporto temporale.

7 n-TOS Plesso Brachiale Superiore - Disturbi (esclusivamente) sensitivi Dolore sordo, correlato con i movimenti irradiazione:metamerica [C5 C6 C7] regione anterolaterale del collo, oltre il ventre posteriore del m. sternocleidomastoideo orecchio, mandibola, deltoide parete anteriore del torace braccio (territorio n. radiale) Parestesie poco frequenti - Turbe Vasomotorie Frequenti (posso precedere i disturbi sensitivi) crisi intermittenti di pallore e di cianosi mano e parte distale dellavambraccio irritazione delle terminazioni nervose del metameri C8-T1 diagnosi differenziale con v-TOS

8 v-TOS Patologia Arteriosa - arteria succlavia stenosi estrinseca da compressione osteo-muscolare stenosi estrinseca ed intrinseca (da traumi ripetuti sullarterie da parte delle anomalie ossee) aneurisma post-stenotico dellarteria traumatizzata manifestazioni Raynaud simili f.Raynaud da cause loco-regionali; il ruolo del freddo come fattore scatenante è importante per la diagnosi differenziale con le turbe vasomotorie della n-TOS lesioni cutanee ischemiche delle dita ischemia acuta dellarto superiore occlusione embolica aa. avambraccio e mano occlusione prossimale a. brachiale ischemia intermittente arto superiore iperabduzione dellarto superiore, poco rilevante sotto il profilo clinico; clinicamente importante in caso di pratica sportiva agonistica (baseball, tennis, golf) Esame clinico a riposo negativo scomparsa del polso radiale durante la manovra di iperabduzione del braccio

9 v-TOS Patologia Venosa - vena succlavia compressione estrinseca da compressione osteo-muscolare diagnosi precoce può essere soltanto sospettata, per il carattere intermittente della compressione e per la aspecificità dei sintomi correlati come ledema e la cianosi trombosi venosa comparsa repentina di edema che coinvolge tutto larto, cianosi moderata della mano, turgore delle vene superficiali della mano, del braccio, e soprattutto della regione sottoclaveare Ischemia Vertebro-Basilare descritta in pochi casi - embolia retrograda (manovre posturali) da aneurisma a. succlavia su costa cervicale - compressione di a. vertebrale con anomalie di decorso

10 Clinica Sospetto: dolore sordo, gravativo, a spalla e braccio movimenti, sforzo, irradiazione metamerica; affaticabilità muscolare a. superiore claudicazione arto superiore (ischemia intermittente) parestesie posturali edema da sforzo Ricerca dei Segni: anisosfigmia e asincronismo dei polsi radiali misura bilaterale della pressione arteriosa Palpazione del Polso Radiale durante Manovre di Attivazione manovre semeiologiche che sollecitano funzionalmente una ulteriore riduzione dellangusto spazio anatomico e, in caso di TOS, si accompagnano a una significativa riduzione o scomparsa dellampiezza del polso radiale La scomparsa del polso radiale durante i test di attivazione è importante come test diagnostico di TOS, non come indicatore di v-TOS arteriosa

11 Esame Clinico manovra del ciao ciao Elevated Arm Stress Test (EAST)

12 - detta anche manovra di Ross 2-3 minuti TOS: non completa il test per dolore a braccio e spalla T. Carpale parestesie dita

13 Esame Clinico - Test di Adson - inspirazione forzata, estensione del collo e rotazione omolaterale della testa scomparsa del polso radiale, per compressione della. succlavia indotta dalla contrazione degli scaleni

14 Esame Clinico – manovra costo-clavicolare - manovra dell attenti militare Il p. solleva il tronco come per mettersi sullattenti; lesaminatore palpa il polso mentre spinge la spalla in basso e indietro Test indicato quando i sintomi si presentano indossando indumenti pesanti o portando degli zaini Positiva se riproduce i sintomi soggettivi; la scomparsa del polso è un segno aggiuntivo

15 Esame Clinico - Test di Allen - spalla estesa orizzontalmente e leggermente ruotata lateralmente; gomito flesso a 90° extra rotazione controlaterale del capo scomparsa del polso radiale

16 Esame Clinico – Manovra della iperabduzione - abduzione 180° associata eventualmente alla extrarotazione del capo scomparsa del polso radiale

17 Esami Strumentali - la positività di una o più manovre di attivazione non autorizza la diagnosi di certezza, che va posta dopo conferma strumentale

18 Esami Strumentali Pletismografia Esame contemporaneo e simmetrico dei due arti - morfologia e ampiezza (anisofigmia) - ritardo di comparsa in uno dei due arti (asincronismo) - registrazione dinamica durante esecuzione dei test di attivazione

19 Esami Strumentali ECD Arterioso B-mode, Color, Doppler PW aa. succlavia, ascellare, omerale - morfologia - compressione,pervietà, stenosi, aneurisma - velocitogrammi (test di attivazione) - riduzione/scomparsa dellonda velocimetrica a. succlavia dx, a riposo e durante manovra di Adson

20 Esami Strumentali ECD Venoso B-mode, Color, Doppler PW vv. succlavia, ascellare, omerali - morfologia e velocitogrammi - pervietà, compressioni - attività fasica respiratoria - incremento velocità durante compressione a monte - riduzione/scomparsa del segnale allacme della manovra assenza di flusso paradossa

21 Esami Strumentali ECD Venoso B-mode, Color, Doppler PW vv. succlavia, ascellare, omerali - morfologia e velocitogrammi - pervietà, compressioni - attività fasica respiratoria - incremento velocità durante compressione a monte - riduzione/scomparsa del segnale allacme della manovra assenza di flusso paradossa - ecocontrasto spontaneo - dilatazione venosa a monte della compressione - assenza di flusso, vena incomprimibile (TV) VENOSO IN ABDUZIONE

22 Esami Strumentali ANGIO-TC Valutazione Anatomo – Funzionale delle varie strutture -identificazione delle strutture che determinano la compressione, per pianificare la strategia terapeutica più opportuna - diagnosi differenziale con patologie malformative, occupazionali, neoformative mancato drenaggio brachio-cefalico

23 Esami Strumentali – EMG Va eseguita nel sospetto di n-TOS, in caso di - negatività di pletismografia ed ECD - angio-TC di dubbia interpretazione - assenza di valida alternativa diagnostica Valore confermativo se velocità di conduzione < 60 m/sec EMG

24 Esami Strumentali Arteriografia e Flebografia Dinamiche - Vanno eseguite quando lipotesi chirurgica è stata pianificata - Hanno valore confermativo - Servono per una migliore pianificazione dellintervento - Devono essere eseguite in vari atteggiamenti e decubiti Stop arterioso sn durante abduzione

25 Terapia informazione del paziente su - meccanismi causa dei disturbi - cambiamenti dello stile di vita professionali e sportive - atteggiamenti posturali (diurni e notturni) (evitare di portare carichi pesanti, dormire in decubito dorsale con testa e collo in lieve flessione e le braccia lungo il corpo) Farmaci:miorilassanti antinfiammatori antidolorifici

26 Fisioterapia Obiettivi: tono mm. sospensori artic. acromio-clavicolare ( spazio omonimo) ripristino di una postura normale correggendo la tendenza alla caduta della spalla Durata:3 mesi FKT attiva mantenimento domiciliare autogestito Risultati Letteratura: - 15% scomparsa dei sintomi (conferma ECD apertura della pinza costo-clavicolare) - 60% significativo miglioramento (consapevolezza di recidiva in caso di ripresa di attività sportiva o professione a rischio) - 20% miglioramento significativo - 5% peggioramento dei sintomi