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Malattie da acido gastrico. Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia Duodenite Ulcera duodenale Reflusso acido Esofagite.

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Presentazione sul tema: "Malattie da acido gastrico. Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia Duodenite Ulcera duodenale Reflusso acido Esofagite."— Transcript della presentazione:

1 Malattie da acido gastrico

2 Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia Duodenite Ulcera duodenale Reflusso acido Esofagite Stenosi Esofago di Barrett Adenocarcinoma Sedi primarie delle malattie acido-correlate

3 Malattie acido-correlate dell esofago

4 Giunzione squamo-colonnare normale o linea Z

5 Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18. Esofagite: Lesione della mucosa esofagea rilevabile endoscopicamente Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD): Reflusso gastro-esofageo patologico che può causare lesioni (dalla erosione semplice al Barrett) Malattia da reflusso non-erosiva (NERD): Reflusso gastro-esofageo patologico che non causa lesioni Definizioni

6 Epidemiologia Una delle pi ù frequenti patologie del tratto g.i. IL 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito L incidenza è in aumento (obesit à ?) Maschi, > 50 anni

7 Patogenesi multifattoriale Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES Ipotonia del LES Ridotta clearance esofagea Diminuita resistenza della mucosa esofagea Ritardato svuotamento gastrico Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare) Fattori esofagei Fattori gastrici

8 Ridotta difesa mucosa de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103. HCO 3 salivare Ernia hiatale LES difettoso (fumo, grassi, alcool) –rilasciamenti transitori –tono basale H + Pepsina Bile ed enzimi pancreatici Ridotta clearance secrezione acida (fumo, caffè) pressione intragastrica (obesità, lying flat) Reflusso biliare Vuotamento gastrico (grassi) Fisopatologia

9 Età avanzata Familliarità 1 Ernia hiatale? 1 Obesità/ sovrappeso Uso di FANS 1 1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007– Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29– Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: Fattori di rischio per la GERD Sclerodermia Fumo 2 Stress psicologico 2 Danno da farmaci 3

10 Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei FANS e.g.aspirina indometacina piroxicam ibuprofene naproxene diclofenac Sintomi Antibatterici e.g.tetraciclina minociclina penicilline amoxicillina eritromicina tinidazolo Altri farmaci e.g.alendronato glibenclamide captopril nifedipina teofillina diazepam alprenololo warfarin nitroderivati Jaspersen, Drug Safety 2000; 22:

11 Classificazione delle malattie esofagee acido-correlate

12 Una o più lesioni della mucosa, non superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose Grado A Una o più lesioni della mucosa, superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose Grado B Una o più lesioni della mucosa, continue tra gli apici di due o più pliche mucose, ma che si estendono per meno del 75% della circonferenza Grado C Una o più lesioni mucose, che si estendono per almeno il 75% della circonferenza Grado D Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80. Esofagite Classificazione di Los Angeles

13 Classificazione di Los Angeles Grado A Grado B Grado C Grado D

14 Esofagite di grado A

15 Esofagite di grado C

16 Esofagite di grado D

17 Presentazione della GERD Sintomi tipici e atipici e complicazioni

18 Sintomi tipici Sintomi atipiciComplicazioni Pirosi Rigurgiti Dolore toracico Disfagia Asma, tosse cronica, dispnea Raucedine (laringite da reflusso) Erosioni esofagee e/o ulcere Stenosi Esofago di Barrett Adenocarcinoma esofageo Erosioni dei denti Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Modalit à di presentazione della GERD

19 Definizione di pirosi Sensazione di bruciore o di fastidio retrosternale con irradiazione verso l alto e talvolta posteriormente E scatenata da: Postura: posizione supina, piegamenti del tronco Alimenti ipotonizzanti del LES: menta, cioccolata, caff è Alimenti irritanti: alcool, agrumi Pasti abbondanti o ricchi in grassi

20 Definizione di rigurgiti Risalita di materiale endoesofageo nella cavit à buccale Non sono preceduti da nausea Non si accompagnano a contrazione della muscolatura gastrica e della parete addominale

21 Sintomi atipici respiratori

22 Broncocostrizione indotta dalla presenza di acido in esofago : l Riflesso esofageo-bronchiale vago-mediato l Aumento reattività bronchiale l Microaspirazioni Aumento: l ventilazione l frequenza respiratoria Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32. Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido Sintomi dasma con reflusso esofageo

23 Kiljander et al., Chest 1999; 16: 1257–64. Score dei sintomi Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma Sintomi polmonari Sintomi gastrici (n=25) Placebo Settimane PPI (omeprazolo)

24 Complicazioni di un reflusso severo e prolungato

25 Stenosi esofagea Esofago di Barrett Adenocarcinoma esofageo Emorragia Perforazione Anemia Grado IV di Savary-Miller Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Complicazioni di un reflusso severo e prolungato

26 Stenosi esofagea di tipo peptico

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28 Sintomi Disfagia Odinofagia Calo ponderale Pirosi Incidenza Prevalenza della GERD: 20–40% nella popolazione La stenosi si verifica in circa l11% dei pazienti con GERD La stenosi è più frequente nel sesso maschile Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103. Diagnosi e incidenza della stenosi esofagea Test diagnostici Esofago baritato Endoscopia

29 Esofago di Barrett Sostituzione dell epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare, al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato) Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario al reflusso gastro-esofageo

30 Esofago di Barrett

31 1. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079– Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8. 3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9. 4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94. Riscontro endoscopico di Barrett : 0.5–2% 1 Riscontro di Barrett in corso di diagnosi di GERD: 10–15% 2,3 Il Barrett è frequente nei maschi di razza bianca Il Barrett incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte 4 Prevalenza e rischio dell esofago di Barrett in Europa/USA

32 Mortalià annua Anno Office of National Statistics, Mortalit à per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles)

33 Adenocarcinoma esofageo

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35 Diagnosi e terapia della GERD

36 Diagnosi strumentale Endoscopia Esame Rx con mezzo di contrasto dell esofago e dello stomaco pH-metria di 24 ore Manometria

37 Tracciato pH-metrico patologico

38 Odinofagia Disfagia Vomito Sanguinamento Calo ponderale Allarme Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Sintomi d allarme

39 ACG: American College of Gastroenterology DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42. Iniziale terapia sintomatica se presenti sintomi tipici Indagini diagnostiche in caso di fallimento della terapia o di sintomi atipici L endoscopia è l indagine di prima scelta Endoscopia con biopsie indispensabile per la diagnosi di esofago di Barrett Nella stragrande maggioranza dei pazienti i PPI promuovono un rapido sollievo dei sintomi e la guarigione dell esofagite Nelle forme meno severe anche gli anti-H2 sono efficaci a dosi frazionate Linee-guida ACG per la GERD:

40 Non necessaria per la diagnosi di GERD tipica Indispensabile per l esofago di Barrett Principale indicazione per l endoscopia Verifica il grado dell esofagite Controversie: l Quando Disponibilit à l Costo- efficacia DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42. Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7. Endoscopia nella GERD

41 Ernia hiatale Stenosi Cancro Dolore toracico cardiaco Dispepsia funzionale Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Diagnosi differenziale

42 Ernia hiatale: endoscopia

43 Terapia della GERD

44 PPIAnti-H 2 Modifiche dello stile di vita Procinetici farmaci della motilità Antacidi e alginato Chirurgia Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406. Opzioni Terapia

45 Riduzione dl peso Stop al fumo Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta) Sollevamento della testata del letto Uso di farmaci alternativi a quelli pro-reflusso (es. Teoflllina, anticolinergici) Modifiche Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi Modifiche dello stile di vita

46 Innalzano il pH del contenuto gastrico Utili ad un rapido sollievo dei sintomi di lieve entit à Non utili per la terapia della GERD o dell esofagite perch è poco efficaci Effetti collaterali: l Accumulo nei pazienti con insuficienza renale l Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) l Stipsi l Diarrea Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406. Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161–9. Antiacidi

47 Incrementano il tono del LES e accelerano lo svuotamento gastrico Agiscono sulla pirosi ma non guariscono l esofagite La Cisapride è il pi ù efficace ma: l PPI hanno una superiore efficacia Il rischio di effetti collaterali di tipo cardiaco attualmente ne impedisce l uso Vicari et al., Acta Endoscopica 1999; 5: van Rensburg et al., Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A1318. de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5–7. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7. Procinetici

48 Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida Inizio d azione ritardato ma di pi ù lunga durata rispetto agli antacidi Meno efficaci dei PPI sia sui sintomi che sulle lesioni de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401. Antagonisti dei recettori H 2 (Anti-H 2 )

49 Omeprazolo Lansoprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo Inibitori della pompa protonica (PPI)

50 L = lansoprazoloP = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo % di guarigione dell esofagite con diversi PPI Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93. Petite et al. L30/O20 Castell et al. L30/O20 Mee et al. L30/O20 Mulder et al. L30/O40 Mossneret al. P40/O20 Corinaldesi et al. P40/O20 Hotz et al. P40/O20 Vicari et al. P40/O20 Thjodleifsson et al. R20/O20 Dekkers et al. R20/O20 Pazienti guariti a 8 settimane (%) 30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die

51 Terapia di mantenimento

52 Obiettivi: l Controllo dei sintomi l Assenza di lesioni esofagee l Prevenzione delle complicanze Possibili scelte: l PPI l Anti-H2 a dosi standard o ad alte dosi l Chirurgia o tecniche endoscopiche (ancora in fase sperimentale) Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Terapia di mantenimento della GERD

53 Mantenimento nell esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi Freston et al., Drugs 2000; 62: Remissioni (%) Lansoprazolo 15mg qdLansoprazolo 30mg qdOmeprazolo 20mg qd Ranitidina 300mg dailyRanitidina 600mg dailyPlacebo * 79 * * 65 * 66 * *p HatlebakkPoynardRobinsonBaldiCarlingHirschowitzGough

54 Gestione delle complicanze

55 Dilatazione endoscopica: necessarie pi ù sedute per alto tasso di recidive Soppressione della secrezione acida con PPI 1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Stenosi

56 Soppressione acida con PPI 1 Sorveglianza endoscopico/istologica Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica) in combinazione con terapia di soppressione Resezione esofagea distale 1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9. Esofago di Barrett


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