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Seminario Scienze Umane Eutanasia, Testamento biologico, accanimento terapeutico: il punto di vista del medico legale Gianfranco Zulian S.C. Medicina Legale.

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Presentazione sul tema: "Seminario Scienze Umane Eutanasia, Testamento biologico, accanimento terapeutico: il punto di vista del medico legale Gianfranco Zulian S.C. Medicina Legale."— Transcript della presentazione:

1 Seminario Scienze Umane Eutanasia, Testamento biologico, accanimento terapeutico: il punto di vista del medico legale Gianfranco Zulian S.C. Medicina Legale ASL Novara Lunedì 13 dicembre 2010

2 Introduzione/1 Gli sviluppi della Medicina hanno consentito di allungare la vita delle persone e l'aspettativa di vita dei malati terminali. Ne derivano problemi etici, morali, religiosi e giuridici

3 Introduzione /2 Il prolungare la fase terminale della vita di un malato molto grave, il garantire un futuro anche a soggetti non più in grado di prendersi cura di se stessi, ha fatto sorgere interrogativi circa la compatibilità dei trattamenti d'avangurdia con la dignità che va riconosciuta ad ogni individuo (indipendentemente dal suo stato di salute)

4 Interrogativi Quale valore dare alla volontà del soggetto malato circa il trattamento terapeutico ed assistenziale da praticare? Quando vi è accanimento terapeutico? E quando il soggetto non è più capace di intendere e di volere?

5 Malattia e morte Questo dibattito culturale fa da sfondo alla controversa questione relativa al concetto di morte e di malattia. Sono possibili direttive anticipate ? E' possibile il testamento biologico ? E' possibile l'eutanasia ?

6 Direttiva anticipata Dichiarazione fatta al proprio medico per indicare il tipo di cura che si vorrebbe avere qualora non si fosse più in grado di assumere decisioni in merito alla propria salute per il sopravvenire di uno stato di incapacità (destinata proprio ad avere effetto al manifestarsi dellincapacità stessa)

7 Testamento biologico Tra le direttive anticipate vi è il concetto di testamento biologico: dichiarazione fatta da una persona nel pieno possesso delle sue facoltà mentali, dove si specificano le condizioni in cui dovrà essere trattato nel caso in cui si venisse a trovare affetta da una malattia terminale

8 CHE COSA E IL CONSENSO INFORMATO E laccettazione che il paziente esprime ad un trattamento sanitario, in maniera libera (e non mediata dai familiari), dopo essere stato informato sulle modalità di esecuzione, i benefici, gli effetti collaterali e i rischi ragionevolmente prevedibili, lesistenza di valide alternative terapeutiche e della concreta situazione delle strutture sanitarie

9 Consenso e Costituzione..... nessuno può essere sottoposto a trattamento medico-chirurgico contro la propria volontà..... * articoli 2, 13 e 32 della Costituzione diritti della persona libertà personale diritto alla salute * articolo 33 della Legge 833/1978: esclusione degli accertamenti e trattamenti sanitari contro la volontà del paziente

10 Canone ippocratico Per oltre 2500 anni, letica medica si è basata sui canoni ippocratici, in cui la priorità era procurare un beneficio terapeutico al Paziente (principio di beneficialità) rispetto al diritto allautodeterminazione dello stesso (principio di autonomia).

11 Principio di autonomia Solo allinizio del secolo scorso cominciano ad affermarsi teorie filosofiche centrate sullesistenza di diritti civili inalienabili: - il diritto di libertà di coscienza - il principio di autonomia.

12 Lex Paziente … Questo cambiamento di prospettiva ha fatto passare l'ex-paziente da una posizione di totale soggezione e subalternità rispetto al medico, a quella di co-protagonista delle scelte che riguardano la sua salute.

13 … diventa consapevole L ex-paziente", che aveva solo obblighi (ubbidienza, fiducia, pazienza), è diventato titolare di diritti che vanno garantiti: il diritto all'informazione, al consenso e al rifiuto consapevole dell'atto medico, alla privacy, a soffrire il meno possibile, a una qualità di vita accettabile nonostante la malattia...

14 Teoria del consenso Con laffermarsi del principio di autonomia si giunge quindi alla necessità di parlare di: 1)consenso alle cure; 2)consapevolezza da parte del Paziente sul proprio stato di salute.

15 The history of informed consent Già nellOttocento se ne parla in Inghilterra La riflessione è proseguita in Francia, Germania, Svizzera, Austria Fino agli anni 50 negli USA si parla solo diconsent Dal 1957 diviene informed consent

16 Il primo caso reale risale al 1914: giudice Cardozo un chirurgo avendo eseguito una operazione senza il consenso del paziente è stato ritenuto colpevole nel suo comportamento per aver commesso una violenza personale in base al principio che ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo e un chirurgo che effettua un intervento, senza il consenso del suo paziente, Commette una aggressione per la quale egli è perseguibile per danni.

17 USA 1957 Sentenza sul caso Salgo (informed consent) : viene affermato che il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto.

18 In Italia Una prima menzione del problema è del 1921 (Grispigni): suo larticolo la volontà del paziente Si contrapponeva il concetto della liceità dellalege artis del Medico italiano: atteggiamento paternalistico. I Giuristi cominciano a produrre sentenze sullargomento solo dagli anni 90 (Caso Massimo – 1991)

19 Primi riferimenti normativi italiani 1990 Legge sullAIDS 1991 Regolamentazione Trasfusioni di sangue 1992 commercio di specialità medicinali 1992 pronunciamento della Consulta Nazionale di Bioetica

20 Stato di necessità Lunica condizione nella quale il sanitario è esonerato dallobbligo di acquisizione del consenso è quella contemplata dallart. 54 del codice penale ( stato di necessità ) non è punibile chi ha commesso il fatto per essere stato costretto dalla necessita di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo

21 Omissioni Il medico valutata la necessità e lurgenza dellintervento diretto a prevenire un danno grave alla persona può procedere al trattamento terapeutico. Se così non fosse sarebbero violati gli articoli 328 c.p. (omissione e rifiuto atti dufficio) e 593 c.p. (omissione di soccorso).

22 ….. il bisturi usato senza il consenso può essere equiparato ad una aggressione con un coltello …..

23 legittimazione nellatto medico laggressione viene legittimata con il consenso del paziente

24 Art. 50 c.p. - Consenso dellavente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne

25 Volontà del paziente … ogni atto medico presuppone il pieno consenso dellinteressato e solo nel caso in cui questultimo non sia in grado di manifestare la propria volontà perché in stato di incapacità o di incoscienza e non risulti una volontà contraria precedentemente manifestata, può essere sottoposto in casi di necessità cogente, ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo di un danno grave alla vita della persona, ad un trattamento sanitario indispensabile e improcrastinabile per la sua salute…

26 Convenzione Oviedo (1997) in particolare, lart. 9 del Capitolo II della Convenzione di Oviedo sul Consenso recita: - Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dellintervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione

27 Dissenso … il dissenso validamente manifestato dal paziente cosciente e capace è idoneo ad impedire qualsiasi trattamento medico …

28 Dal consenso alle direttive anticipate …. Con le direttive anticipate di trattamento, una persona dotata dl piena capacità esprime la sua volontà circa i trattamenti ai quali desidererebbe o meno essere sottoposto nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato.

29 …. comportamento sanitario.… Il medico ha il dovere di tener conto di queste disposizioni nel momento in cui si accinge ad assistere un malato che non ha più una ragionevole speranza di miglioramento ed è sollevato dal dover prendere delle decisioni in maniera autonoma, senza conoscere quali siano le intenzioni e le volontà del paziente. Lesistenza di direttive anticipate scritte dal paziente stesso costituiscono per lappunto un supporto straordinario nei momenti decisivi come quelli relativi a uneventuale interruzione delle terapie.

30 … al testamento biologico Il testamento biologico si presenta quindi come la naturale applicazione del consenso informato, costituendo uno strumento efficace per la tutela non solo della salute dei pazienti, ma anche della responsabilità dei medici.

31 Caratteristiche tecniche Il testamento biologico generalmente consta di due parti: - Direttiva di delega - Direttiva di istruzioni

32 Delega Viene indicata la persona che dovrà rendere le decisioni al posto del delegante, quando questi non sia più in grado di farlo

33 Istruzioni Indicazione delle scelte da fare per tutelare la salute e la cura del delegante. Es. limiti al ricorso a trattamenti straordinari (accanimento terapeutico); richiesta farmaci analgesici…

34 Limite non valicabile Ad oggi, nellipotesi di testamento biologico, rimane comunque esclusa la possibilità di disporre della propria vita (eutanasia attiva)

35 Ipotesi normativa Una futura normativa di Legge sul testamento biologico dovrebbe tuttavia contenere alcuni elementi di salvaguardia: a)Possibilità di obiezione di coscienza a)Possibilità di non rispettare le direttive anticipate nel caso di evidente progresso tecnologico specifico a)Valutazione dei casi complessi da parte dei Comitati Etici

36 Problema aperto Lalimentazione e la idratazione, come devono essere considerate?

37 Concetto di Eutanasia "Eutanasia: parola di derivazione greca e significa Buona morte"

38 Definizione concreta Azione o omissione che procura la morte allo scopo di eliminare ogni dolore. Questa definizione può essere integrata aggiungendo al concetto di morte senza dolore, quello di "morte con dignità

39 Storia Da sempre i medici hanno dovuto incontrare e far fronte a pazienti che chiedevano di essere aiutati ad anticipare la propria morte.

40 Storia antica Esistevano come noto pratiche di eugenetica integrale: soppressione di neonati deformi o adulti tarati e inefficienti. Esistevano correnti filosofiche favorevoli alluso del veleno Sono esistite anche situazioni di veleno di stato, per favorire il trapasso in una vita fattasi insopportabile.

41 Storia moderna Il pensiero filosofico e sanitario prevalente, conduce ad un sostanziale rifiuto della Eutanasia, pur con distinguo e difficoltà interpretative crescenti

42 Ippocrate Giuramento dIppocrate" si trova scritto: "Non somministrerò ad alcuno, neppure se richiesto, un farmaco mortale, né suggerirò un tale consiglio"

43 Bacone Agli inizi dellera moderna il medico e filosofo inglese Francesco Bacone (che coniò il termine Euthanasia) scriveva che era altamente desiderabile che i medici imparassero "larte di aiutare gli agonizzanti a uscire da questo mondo con più dolcezza e serenità".

44 Eutanasia … perché ? Lacutizzarsi del problema sta nel profondo mutamento che le condizioni del morire hanno subito a causa del progresso della medicina e nel miglioramento delle condizioni di vita e delle sue aspettative.

45 Recente passato … la morte giungeva abbastanza presto, o perché la malattia non poteva essere efficacemente contrastata, o per linsorgenza di complicanze (es. infezioni polmonari - buona, cara polmonite, dei vecchi medici) la morte avveniva prevalentemente a casa, e, anche se non sempre era una morte "dolce e quieta", il processo del morire, il dolore e la sofferenza duravano relativamente poco.

46 Etica medica tradizionale Letica medica tradizionale si è formata proprio in quellepoca in cui molto poco poteva essere fatto per salvare la vita del paziente e quel poco doveva essere fatto.

47 Vitalismo Limperativo del "vitalismo", che imponeva di prolungare ad ogni costo la vita del paziente, era una reazione allimpotenza della medicina, di fronte al fatto drammatico di non poter riuscire a salvare una vita, spesso ancora carica di promesse.

48 Progresso medico Oggi la medicina è in grado di vicariare le funzioni dei più importanti organi vitali e quindi di tenere in vita un paziente indefinitamente e, comunque, ben oltre il punto in cui si può ragionevolmente dire che stiamo prolungando la vita e non, invece, procrastinando inutilmente la morte.

49 Dignità del morire Oggi possiamo fare moltissimo non solo per salvare la vita, ma anche per prolungarla quando "non può promettere più nulla". Si pone allora il problema di sapere se vale sempre la pena di fare tutto quello che possiamo fare, fino alla totale espropriazione di quel che viene comunemente definito il "diritto di morire con dignità".

50 Forme dellEutanasia A) Eutanasia attiva B) Eutanasia passiva

51 Eutanasia attiva Il medico, accogliendo la richiesta di un ammalato terminale, per il quale non vi siano più speranze di guarigione o miglioramento, somministra un farmaco ad azione letale dopo avergliene fatto sottoscrivere la richiesta.

52 Eutanasia passiva Consiste nel sospendere quella terapia abituale che serve a prolungare la vita (e quindi le sofferenze del paziente). Problema dellaccanimento terapeutico ….

53 Distinzione importante Va fatta tra - sospensione della terapia della malattia causa della morte - sospensione della terapia di malattie concomitanti o intercorrenti (es. sospensione del trattamento antidiabetico in un pz. malato di cancro; sospensione della terapia nutrizionale parenterale…)

54 Suicidio assistito Una variante dell'eutanasia attiva é il cosiddetto "suicidio assistito", che si verifica quando un medico o un'altra persona forniscono del veleno ad un ammalato, che ne abbia fatto richiesta, ed assista a che esso venga ingerito dal richiedente, senza prestare alcuna collaborazione.

55 Eutanasia tra Etica …. Non è solo problema etico, morale, filosofico del singolo ammalato (con diritto o meno alla autodeterminazione, diritto o meno ad una morte dignitosa), o degli operatori sanitari (rispondere o meno alla disperata invocazione daiuto da parte dei sofferenti).

56 …. e Diritto E anche un aspetto giuridico che riguarda il legislatore (punibilità o meno di chi presta la propria opera), ed i responsabili delle varie categorie professionali

57 Aspetti giuridici Dal punto di vista legislativo e giuridico, in Italia leutanasia, (quella attiva) è considerata innanzitutto alla stregua di un omicidio volontario anche se con le attenuanti previste dal Codice Penale

58 Omicidio volontario (art. 575 CP) Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito… Viene tuttavia attenuato dal movente della pietà, poiché in questo caso il motivo di particolare valore morale e sociale prevale sulle circostanze aggravanti, altrimenti poste a carico del soggetto agente (premeditazione, rapporti di parentela, uso di sostanze venefiche o di altri mezzi insidiosi, impossibilità di difesa da parte della vittima, ecc.).

59 Fisionomia giuridica Il movente (cosiddetto elemento soggettivo del reato) è dato dal sentimento di pietà (ovvero senza scopi egoistici, di comodo o convenienza) che spinge ad anticipare la morte del paziente per liberarlo da insostenibili sofferenze

60 Elemento oggettivo Lo stato di malattia insanabile e le sofferenze altrimenti insopportabili sono il cosiddetto elemento materiale del reato, quando la morte sia inevitabile a breve scadenza ed la prosecuzione della vita rappresenti una condizione di dolore irrimediabile

61 Elemento esecutivo Lelemento esecutivo è rappresentato dallimpiego di mezzi idonei a rendere il trapasso indolore, rapido e sereno, compatibilmente con il movente della pietà.

62 Tipologia dei reati Il Codice Penale non prevede espressamente il reato di eutanasia ma punisce due fatti specie di reato che hanno relazione con leutanasia. In particolare sono gli art. 579 e 580 del Codice Penale. Esistono inoltre le disposizioni del nuovo Codice di Deontologia Medica del

63 Omicidio del consenziente Lomicidio del consenziente (art. 579 CP) stabilisce che chiunque cagiona la morte di un uomo, con il consenso di lui, è punito con la reclusione da 6 a 15 anni. Il reato è aggravato se il fatto è commesso contro: un minore; un infermo di mente; persona il cui consenso sia stato estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

64 Istigazione al suicidio Listigazione e laiuto al suicidio altrui (art. 580 CP) stabilisce che chiunque determina altri al suicidio o rafforza laltrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo lesecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da 5 a 12 anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da 1 a 5 anni, sempre che dal suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima. Anche in questo caso le pene sono aumentate se le persone istigate appartengono alle categorie previste dal precedente articolo. Per accertare la responsabilità dellistigante è essenziale la volontà di dolo che lo anima, cioè la volontà specificamente diretta a tal fine.

65 Codice Deontologia Medica Il Codice di Deontologia Medica ( ) allart. 17 rifiuta espressamente leutanasia: Il Medico, anche su richiesta del malato, non deve attuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

66 Morire con dignità Vi è lobbligo di offrire unassistenza che comprenda: - il rifiuto dellaccanimento terapeutico - il diritto di una efficace terapia del dolore (algologia - cure palliative)

67 Sostegno psicologico Diritto al sostegno psicologico con accompagnamento umano al morente (che non lo lasci in completa solitudine e gli faccia percepire dessere considerato come persona fino allultimo istante).

68 Codice Deontologia Medica In proposito lart. 39 del Codice di Deontologia Medica recita: In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il Medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico – fisiche …..

69 … fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il Medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.

70 Art. 18 Codice Deontologia Medica I trattamenti che incidono sulla integrità e sulla resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze.

71 Morale prevalente: il Credente ….La tentazione di dare la morte per far del bene allaltro è talora forte. Ma so bene che è solo una ben misera tentazione, nel senso di una sua scorrettezza sostanziale e concettuale. Più utile il rispetto di quella vita, sino ad accompagnarla ad una morte serena, senza inganni, senza interferenze umane, senza sotterfugi, senza tradimenti e condizionamenti, dove il medico fa il suo dovere tecnico fino in fondo, finché cè vita… ed il parente fa anchesso la sua parte sino allultimo, per proteggere il suo caro, per amarlo sempre e comunque, nella speranza di una esistenza che travalica lo spazio ed il tempo …

72 Cosa ne penso? Legislazione laica

73 Buone Feste


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