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TESTIMONI DI GEOVA e trasfusione di sangue (Problematiche medico-legali) Gianfranco Zulian Direttore Dipartimento ASSSI e SC Medicina Legale ASL Novara.

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1 TESTIMONI DI GEOVA e trasfusione di sangue (Problematiche medico-legali) Gianfranco Zulian Direttore Dipartimento ASSSI e SC Medicina Legale ASL Novara SEMINARIO C.I. Scienze Umane: Relazione medico-paziente Novara,

2 CONSENSO ALLATTO MEDICO Fondamenti giuridici: Art. 32 Costituzione Art. 33 Legge 833/78 Convenzione Oviedo Fondamenti deontologici (CDM edizione 2006): Capo IV, Informazione e Consenso (Artt )

3 ART. 32 COSTITUZIONE La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

4 Art. 32 Costituzione Italiana In Italia il dettame costituzionale resta comunque come caposaldo della gestione della salute dei pazienti, determinando da un lato che esiste un Diritto alla Salute ed altrettanto un Dovere alla Salute (che deriverebbe da quanto previsto dallart. 5 del Codice Civile).

5 LEGGE N.833/78 ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Art. 33: Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello stato, possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'art 32 della Costituzione...

6 CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE PER LA PROTEZIONE DEI DIRITTI DELLUOMO E DELLA DIGNITÀ DELLESSERE UMANO RIGUARDO ALLE APPLICAZIONI DELLA BIOLOGIA E DELLA MEDICINA: CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E SULLA BIOMEDICINA Approvata il 19/11/96 del Comitato dei Ministri del Consiglio dEuropa - Approvata dal Parlamento Italiano con L.28/03/01 n.145, CAPITOLO II - Consenso Art.5 (Regola generale). Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato...

7 D.M. 15 GENNAIO 1991 "Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emoderivati- Art. 19 La trasfusione di sangue, di emocomponenti e di emoderivati, costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi, necessita pertanto del consenso informato del ricevente.

8 Consenso allatto medico-sanitario Codice di deontologia medica (Capo IV, artt ): non è consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente non si può quindi intraprendere alcuna attività diagnostico-terapeutica senza il consenso del paziente che deve essere valido, consapevole ed informato, soprattutto quando l'atto medico comporti un rischio di integrità.

9 Obbligo del consenso preventivo L 'obbligo di acquisire preventivamente il consenso (libera e cosciente volontà del paziente di sottoporsi all'atto medico-chirurgico) costituisce una norma di portata universale, che trova il riscontro nei Codici deontologici di tutti i Paesi progrediti.

10 Modalità del consenso A) Si ha il consenso implicito (o tacito) nei casi comuni della pratica corrente, cioè quando il consenso si considera sottinteso e compreso nella semplice richiesta fiduciaria della visita medica da parte del paziente e nel rilascio della ricetta contenente le prescrizioni terapeutiche (che l'assistito accetta senza eccepire riserve né fare opposizione).

11 Consenso esplicito B) Si ha il consenso esplicito quando aumenta il rischio delle indagini cliniche e degli atti terapeutici. Il consenso deve allora assumere una forma espressa con modalità chiara ed avere un contenuto specifico, in relazione al tipo di intervento (come nel caso di operazioni chirurgiche o di tecniche diagnostiche più o meno invasive, procedure anestesiologiche, trasfusioni etc.).

12 Art. 54 CP (Stato di necessità) Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.

13 Aspetti particolari dello Stato di Necessità Si tratta di una situazione pericolosa in cui viene a trovarsi qualcuno contro la sua volontà e, non potendola evitare con altri mezzi, è costretto a compiere un'azione contraria al diritto. Esempio classico: il caso del naufrago che respinge in mare un altro naufrago per impedirgli di aggrapparsi allo stesso relitto incapace di sostenere due persone, etc.

14 Dimostrazione dello stato di necessità Fondamentale la corretta tenuta di una documentazione sanitaria completa, descritta con chiarezza, ineccepibile, con dimostrazione dei motivi che hanno indotto a quella condotta loperatore sanitario. Altrimenti (ad es. nel caso di TSO, di paziente agitato, di rifiuto per motivi religiosi, etc.), si può incorrere in reati quali il sequestro di persona o di violenza privata

15 Omicidio Colposo – Lesioni personali Art. 589 (Omicidio colposo). - Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona e' punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. Art. 590 (Lesioni personali colpose). - Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale e' punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila. (Se la lesione e' grave la pena e' della reclusione da uno a sei mesi o della multa da lire duecentoquarantamila a un milione e duecentomila, se e' gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da lire seicentomila a due milioni e quattrocentomila).

16 CONVENZIONE DI OVIEDO CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E SULLA BIOMEDICINA CAPITOLO II - Consenso Art. 8 (Situazioni di urgenza) Quando, a causa di una situazione di urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della persona interessata

17 D.M. 1 SETTEMBRE Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri Articolo 4 Deve essere comunicata ai pazienti la possibilità di effettuare, quando indicata, l'autotrasfusione e deve essere richiesto il consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti ed alla somministrazione di emoderivati. Il consenso è espresso mediante sottoscrizione di apposita dichiarazione conforme al testo allegato al presente decreto, da unire alla cartella clinica (allegati 1 e 2). Se il paziente è un minore, il consenso deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall'eventuale tutore. In caso di disaccordo tra i genitori, il consenso va richiesto al giudice tutelare. Quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità.

18 ALLEGATO 1 CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE Io sottoscritto/a nato a il / / sono stato informato dal dott Che per le mie condizioni cliniche potrebbe essere necessario ricevere trasfusioni di sangue omologo/emocomponenti (*), che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione di virus dell'immunodeficienza, dell'epatite, ecc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal dott sia in ordine alle mie condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla trasfusione come a quelli che potrebbero derivarmi se non mi sottoponessi alla trasfusione. Quindi acconsento/non acconsento (*) ad essere sottoposto presso codesta struttura al trattamento trasfusionale necessario per tutto il decorso della mia malattia. Data Firma (*) Cancellare quanto non interessa.

19 ALLEGATO 2 CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON EMODERIVATI Io sottoscritto/a nato/a a il../../... sono stato informato dal dott che per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto ad un trattamento terapeutico con emoderivati, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione di virus dell'immunodeficienza, dell'epatite, ecc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal dott in ordine alle mie condizioni cliniche, ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivare non sottoponendomi al trattamento. Quindi acconsento/non acconsento (*) ad essere sottoposto al trattamento terapeutico con emoderivati, necessario per tutto il decorso della mia malattia. Data Firma (*) Cancellare quanto non interessa

20 CONVENZIONE DI OVIEDO Art. 9e: Volontà espresse precedentemente Qualora, al momento dellintervento, il paziente non sia in grado di esprimere la propria volontà, saranno prese in considerazione le volontà espresse precedentemente, in relazione allintervento stesso.

21 LIMITI DEL CONSENSO Art. 5 CC (Atti di disposizione del proprio corpo) Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, allordine pubblico o al buon costume.

22 CODICE DEONTOLOGICO (2006) CAPO IV - INFORMAZIONE E CONSENSO Art Acquisizione del consenso – Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza lacquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.

23 CdM art. 36 Art Assistenza durgenza - Allorché sussistano condizioni di urgenza, tenendo conto delle volontà della persona se espresse, il medico deve attivarsi per assicurare lassistenza indispensabile.

24 CdM art Autonomia del cittadino e direttive anticipate - Il medico deve attenersi, nellambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. Il medico, compatibilmente con letà, con la capacità di comprensione e con la maturità del soggetto, ha lobbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà. In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso allautorità giudiziaria; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

25 Mancanza di consenso allatto medico: IL CASO MASSIMO La parte offesa (una anziana signora) era stata sottoposta ad intervento chirurgico demolitivo (amputazione totale addomino-peritoneale del retto) anziché a quello - preventivato - di asportazione trans-anale di un adenoma villoso, in completa assenza di necessità ed urgenza terapeutica. Per sopravvenute complicanze, la paziente venne a morte. La paziente aveva negato esplicitamente il consenso ad un intervento demolitivo e - di conseguenza - neppure era stata informata sui rischi che detto intervento avrebbe comportato.

26 Mancanza di consenso allatto medico Corte di Cassazione Sezione V Penale(n /05/92) Il chirurgo che in assenza di necessità ed urgenza terapeutiche, sottopone il paziente ad un intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello meno cruento e comunque di più lieve entità del quale lo abbia informato preventivamente e che solo sia stato da quegli consentito, commette reato di lesioni volontarie, irrilevante essendo sotto il profilo psichico la finalità pur sempre curativa della sua condotta, sicché egli risponde del reato di omicidio preterintenzionale se da quelle derivi la morte.

27 TRIBUNALE di MESSINA UFFICIO GIP - 26/7/95 Fatto. Il paziente, emofilico, viene ricoverato alle 8.20 al PS in stato di shock per emorragia interna. Trasferito in UO Rianimazione di altro ospedale alle 15 per gravissimo stato di shock da emoperitoneo, coma ed insufficienza respiratoria. Alle 17 si prospetta la necessità di un intervento chirurgico. La moglie si oppone, in quanto il paziente, come lei TdG, non può ricevere trasfusioni. Il medico di turno fa sottoscrivere alla moglie una dichiarazione con la quale ella si assume ogni reponsabilità [sic] per il rifiuto al trattamento. Alle il paziente muore. Non risulta sia stata eseguita autopsia. concorso in omicidio doloso Medici e moglie del de cuius sono rinviati a giudizio per concorso in omicidio doloso.

28 Sentenza non dimostrabilità del nesso di causalità non è condivisibile lassunto secondo cui il trattamento medico- chirurgico possa prescindere dal consenso del paziente specie nei casi in cui questo si presenti ad alto rischio e dal verosimile esito infausto A parte la non dimostrabilità del nesso di causalità tra morte del paziente e omissione di un intervento chirurgico in astratto necessario, ma non eseguito per lopposizione del paziente alle emotrasfusioni necessarie per garantire lesito dellintervento stesso, non è condivisibile lassunto secondo cui il trattamento medico- chirurgico possa prescindere dal consenso del paziente o, in caso di incapacità di consentire di questi, dei suoi familiari [sic], specie nei casi in cui questo si presenti ad alto rischio e dal verosimile esito infausto. MA...

29 Sentenza…continua omicidio colposo Si dispone la trasmissione degli atti al PM per verificare lipotesi di omicidio colposo a carico dei sanitari del primo ospedale che avrebbero omesso di considerare lindicazione chirurgica allatto del ricovero presso il PS quando lintervento sarebbe stato ancora praticabile con ottime probabilità di successo.

30 PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA 3/04/97 Fatto Il paziente, TdG, riporta in seguito ad incidente della strada lesioni interne di moderata entità, ma rifiuta la trasfusione e decede per anemia acuta metaemorragica. (I medici avevano richiesto via fax al PM lautorizzazione a trasfondere, senza ottenere risposta). Viene eseguita lautopsia e il CT del PM conclude che un immediato intervento chirurgico avrebbe con sostanziale certezza evitato la morte. omicidio volontario Il PM rinvia a giudizio i medici per omicidio volontario.

31 PRETURA CIRCONDARIALE DI ROMA 3/04/97 Deve escludersi che il medico, a fronte di un rifiuto consapevole del paziente a sottoporsi a trasfusioni di sangue, abbia lobbligo giuridico di trasfondere coattivamente il paziente, con la conseguenza che levento morte, determinato dalla omissione di detta terapia, non può ritenersi giuridicamente attribuibile alla condotta del medico in osservanza a quanto stabilito dallart 40, II comma, cp *; gli imputati devono essere assolti dalla imputazione di omicidio, perché il fatto non sussiste. * Non impedire un evento, che si ha lobbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo

32 TRIBUNALE di MILANO UFFICIO GIP Alle 18:10 veniva disposto Trattamento Sanitario Obbligatorio [sic] per poter effettuare la terapia trasfusionale, che veniva attuata alle 18:40 su decisione dei sanitari e col ribadito rifiuto del paziente, giudicato ancora cosciente e in grado di fornire risposte orientate e corrette. Il paziente, apparentemente lucido e presente a se stesso, cercando di alzarsi dal letto rifiutava fermamente la terapia invocando Geova … Personale medico e infermieri trattenevano a letto il paziente che continuava a rifiutare con violenza la terapia. Intorno alle 19:40 si dava inizio allemotrasfusione … contenendo il paziente … Pochi minuti dopo (19:45) il paziente era agitatissimo e incontattabile, in preda ad uno stato di agitazione psicomotoria grave. I sanitari decidevano di proseguire il trattamento emotrasfusionale. Il decesso interveniva alle 20:30. PM CHIEDE ARCHIVIAZIONE (art 54 cp: stato di necessità) GIP DISPONE ARCHIVIAZIONE

33 TRIBUNALE CIVILE DI PORDENONE - 11/01/02 Fatto parere La vittima di un incidente stradale, TdG, giunge in ospedale già in stato di incoscienza, recando con sé la dichiarazione di volontà avversa alle trasfusioni. Moglie e figli confermavano. I curanti, dopo alcuni giorni, sentito il parere favorevole del PM, iniziavano un ciclo di trasfusioni. Il paziente sopravviveva, ma contraeva epatite B. Chiamava in giudizio la struttura ospedaliera per il risarcimento di danni (morale e biologico) Sentenza: Condanna al risarcimento del danno biologico (epatite) ed esistenziale (trasfusioni non indispensabili). I sanitari avrebbero potuto (e quindi dovuto) intervenire nei primi giorni per contenere lemorragia, ma non lhanno fatto

34 ………. ? Che cosa fare allora…….? Profilo giuridico Profilo etico Problemi aperti: principio autonomia; omissione di soccorso; direttive anticipate; accanimento terapeutico......

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