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ALOTANO o FLUOTANO E un idrocarburo alogenato, incolore, di odore dolce - non è irritante - poco stabile ( si aggiunge timolo) ( ESAFLUORODICLOROBUTENE)

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Presentazione sul tema: "ALOTANO o FLUOTANO E un idrocarburo alogenato, incolore, di odore dolce - non è irritante - poco stabile ( si aggiunge timolo) ( ESAFLUORODICLOROBUTENE)"— Transcript della presentazione:

1 ALOTANO o FLUOTANO E un idrocarburo alogenato, incolore, di odore dolce - non è irritante - poco stabile ( si aggiunge timolo) ( ESAFLUORODICLOROBUTENE) - coefficiente di solubilità : 3,5 - è liposolubile - apparato respiratorio: non è irritante per la mucosa ed ha azione broncodilatatrice, deprime i centri respiratori - apparato cardiaco: depressione cardiaca, ipotensione arteriosa, ri- duzione della gittata cardiaca - sensibilizza il miocardio allazione delle catecolamine e può deter- minare delle aritmie ( possono essere evitate premedicando con atropina e trattate con propanololo) - buon anestetico e scarso analgesico - vasodilatatore cerebrale

2 ALOTANO o FLUOTANO - può causare ipertermia maligna - passa la B.P. - è metabolizzato a livello epatico ed è molto epatotossico - tossicità sia acuta che cronica ( personale di sala) VANTAGGI - elevato potere anestetico - non è esplosivo ne infiammabile - non irrita la mucosa - è broncodilatatore - buon miorilassante - grande maneggevolezza

3 ALOTANO o FLUOTANO SVANTAGGI - costo elevato - tossicità eoatica - ipertermia maligna - azione deprimente il miocardio CONTROINDICATO - pazienti ipotesi - pazienti con malattie cardiovascolari

4 ETRANO o ENFLUORANO - Coefficiente di solubilità: Non è irritante per le mucose - Ha effetto broncodilatatore, non deprime la F.R. - buon anestetico ed analgesico - Ha un buon potere miorilassante - Non è dannoso ne per il rene ne per il fegato - Deprime poco il sistema cardio-circolatorio

5 METOSSIFLUORANO o PENTRANE - Ha un alto coefficiente di solubilità : 13 - Buon analgesico - A livello respiratorio non è irritante per la mucosa respiratoria, non stimola la salivazione e la secrezione bronchiale. - deprime la respirazione. - A livello cardiaco: - eccita in anestesia leggera - deprime in anestesia profonda - E miorilassante - Poco epatotossico, molto nefrotossico

6 ISOFLUORANO o FORANE E un isomero dellenfluorano. - Non è infiammabile - Ha il vantaggio di non essere metabolizzato - Deprime poco il respiro - E ipotensivo - E un buon miorilassante - Coefficiente solubilità 1,43 TRICLOROETILENE E un liquido incolore di odore simile al cloroformio. - E poco stabile ( si aggiunge timolo) - Non può essere utilizzato nei sistemi chiusi perché si forma DICLOROACETILENE che è neurotossico - Ha azione irritante sulla mucosa respiratoria - Provoca bradicardia - Ha basso coeffciente di solubilità

7 DERIVATI ALOGENATI AZIONE SIMILE CHE DIFFERISCE IN ALCUNE PARTICOLARITA: - DEPRESSIONE CARDIOCIRCOLATORIA: ALOTANO > METOSSIF.> ENFLUORANO > ISOFLUORANO - DEPRESSIONE RESPIRATORIA: ALOTANO = METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO - METABOLISMO EPATO-RENALE: ALOTANO = METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO - NEFROTOSSICITA: METOSSIF.> ALOTANO > ENFLUORANO >ISOFLUORANO - RILASSAMENTO MUSCOLARE: METOSSIF:> ISOFLUORANO > ENFLUORANO > ALOTANO - PROBABILITA DI INDURRE IPERTERMIA MALIGNA: ALOTANO > ISOFLUORANO > ENFLUORANO > - CAPACITA DI INDURRE ARITMIE: ALOTANO > METOSSIF. > ENFLUORANO > ISOFLUORANO

8 TOSSICITA DEGLI ANESTETICI VOLATILI E necessario considerare: - azioni tossiche dovute agli anestetici o ai loro metaboliti - tossicità delle impurità contenute nellanestetico - condizioni generali del paziente sottoposto a questi farmaci INCONVENIENTI DOVUTI ALLE IMPURITA CONTENUTE NELLANESTETICO : 1) prodotti di degradazione derivanti dallinstabilità chimica di questi composti 2) sostanze tossiche che si formano per il contatto dellanestetico con le sostanze impiegate nei circuiti chiusi ( calce sodata) e al materiale con i quali sono costruiti i vaporizzatori ( rame)

9 ALOTANO ESAFLUORODICLOROBUTENE = Azione epato- tossica Formazione di vari alcaloidi ( ac. Cloridrico e bromidrico) se esposto alla luce. Aggiungere TIMOLO che previene la formazione di bromo libero ETERE ETILICO ACETALDEIDE E PEROSSIDI ( altamente esplosivi) Mantenere al buio e al fresco CLOROFORMIO CLORURO DI CARBONILE O FOSGENE Mantenere al buio e al fresco Aggiungere l1% do alcool etilico che trasforma il fosgene in carbo- nato di etile.

10 TRICLOROETILENE non usare nei circuiti chiusi perché a contatto con la calce sodata DICLOROACETILENE E FOSGENE ENFLUORANO + Stabile Il farmaco ideale è quello che viene poco metabolizzato Il fenomeno dellinduzione enzimatica interessa particolarmente lalotano e il metossifluorano.

11 AZIONI TOSSICHE SUL CUORE : Gli anestetici alogenati, ad eccezione del metossifluorano, hanno una azione depressiva sulla forza contrattile del cuore. Durante anestesie prolungate profonda cardio depressione arresto cardiaco soprattutto se esiste uno stato di ipossia e/o ipercapnia Gli anestetici inalatori ( Alotano) sensibilizzano il miocardio alla azione delle catecolamine ARITMIE

12 AZIONI TOSSICHE SUL FEGATO : ALOTANO epatotossicità ( anestesie ripetute in breve tempo) Rischioso: - pazienti obesi - soggetti anziani - pazienti sottoposti ad anestesie multiple entro pochi giorno METOSSIFLUORANO pareri discordanti ENFLUORANO si escludono danni a livello epatico ( in conseguenza dello scarso grado di meta- bolizzazione)

13 AZIONI TOSSICHE SUL RENE: ALOTANO non è nefrotossico ENFLUORANO in corso di anestesia si osserva vasoco- strizione renale, ma non è nefrotossico METOSSIFLUORANO è nefrotossico se somministrato a pazienti in precarie condizioni della funzionalità renale o se som- ministrato a pazienti che sono trat- tati con tetracicline

14 IPERTERMIA MALIGNA : SINTOMI: - aumento T° corporea - acidosi metabolica - disturbi del ritmo - collasso cardiocircolatorio - rigidità muscolare CAUSA: - a. volatili - miorilassanti - predisposizione familiare ( idiosincrasia) ES. EMATOLOGICI: - acidosi metabolica - ipossia - ipokaliemia - iperfosfatemia - mioglobinuria - aumento della CPK ( creatinfosfochinasi)

15 IPERTERMIA MALIGNA : TRATTAMENTO: - interrompere la somministrazione dellane- stetico - ventilazione controllata - correggere lacidosi e lequilibrio idro-elet- trolitico Oltre allALOTANO può determinarla anche lENFLUORANO

16 TOSSICITA CRONICA : Si osserva nel personale di sala ( soprattutto ANESTESISTI) Dannosi anche a piccole dosi perché il continuo contatto determina il fenomeno dell INDUZIONE ENZIMATICA DANNI: - maggior incidenza di tumori - fenomeni depressivi - irritabilità - insonnia - aborti - impotenza sessuale AREARE LAMBIENTE

17 MIORILASSANTI Sono farmaci che agendo a livello della giunzione neuromuscolare determinano un più profondo ed efficace rilassamento muscolare di quello ottenuto con farmaci che, come letere, lalotano,i barbi- turici, il cloralio idrato, agiscono a livello centrale, o come gli anal- gesici locali, a livello periferico. I miorilassanti sono usati soltanto per produrre un rilassamento, ad eccezione delletere guaiacolglicerico che agisce a livello delle si- napsi del midollo spinale. Per utilizzarli dobbiamo avere a disposizione RESPIRATORE AUTOMATICO Tali farmaci interagiscono con varie sostanze: anestetici, antibiotici, antiaritmici e diuretici Si somministrano dopo anestesia generale profonda.

18 TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE RIPOSO STATO DI POLARIZZAZIONE STIMOLO SEGUE LA DEPOLARIZZAZIONE RAGGIUNGE LA CONGIUNZIONE NEUROMUSCOLARE PROPAGAZIONE DELLO STIMOLO DALLA FIBRA NERVOSA MUSCOLO libera Ach Ach distrutta dalla COLINESTERASI in: - COLINA - AC. ACETICO

19 BLOCCO NEUROMUSCOLARE Può essere: 1) BLOCCO DEPOLARIZZANTE 2) BLOCCO NON DEPOLARIZZANTE o COMPETITIVO 3) BLOCCO MISTO 4) BLOCCO DOPPIO

20 BLOCCO DEPOLARIZZANTE Prolungamento del normale processo di depolarizzazione che avviene nella placca motrice in presenza di Ach. Normalmente lazione dellAch. persiste per una frazione di secon- di dopo di che si ha un intervallo transitorio durante il quale la fibra muscolare non risponde più allo stimolo che arriva lungo la fibra nervosa. Si ha cioè un BLOCCO DA DEPOLARIZZAZIONE che è detto periodo di REFRATTARIETA o di LATENZA. Con la somministrazione di MIORILASSANTI DEPOLARIZZANTI si allunga in pratica questo periodo. SUCCINILCOLINA DECAMETONIO I miorilassanti depolarizzanti sono AGONISTI dellAch cioè si legano ai recettori dellAch stimolandola

21 BLOCCO NON DEPOLARIZZANTE I farmaci che producono questo blocco impediscono il passaggio dellimpulso dal nervo alla fibra muscolare. Si erge come un muro che impedisce il contatto tra Ach e recettore. In pratica il miorilassante non depolarizzante si lega al recettore im- pedendo che ad esso si leghi lAch. Sono ANTAGONISTI COMPETITIVI DELLACETILCOLINA. MIORIL. NON DEPOL. D-TUBOCURARINA Quando la concentrazione di D-Tubocurarina diminuisce sia nel sangue che nel tessuto anche quella a livello della placca motrice diminuisce quindi aumenta il numero di molecole di Ach che si legano al recettore per cui viene a cessare il blocco neuromuscolare

22 BLOCCO NON DEPOLARIZZANTE Questo processo può essere accellerato: 1) incrementando 2) Impedendo che venga la concentrazione di Ach distrutta dalla coline- mediante iniezione diretta sterasi sconsigliata in quanto viene efficace usare degli anti- subito idrolizzata dalla colinesterasici( neostigmina) colinesterasi del sangue che bloccano lenzima per cui si ha un aumento dellAch a livello della giunzione neuromuscolare La NEOSTIGMINA ha effetto antagonista sui farmaci NON DEPOLARIZ. mentre tende a potenziare i farmaci DEPOLARIZ. e quindi a prolungare leffetto di questi miorilassanti

23 BLOCCO MISTO Vengono utilizzati un farmaco depolarizzante e uno non depolariz- zante. BLOCCO DOPPIO Può seguire liniezione di un miorilassante depolarizzante. In questo caso la NEOSTIGMINA antagonizza leffetto del miorilas- sante depolarizzante BLOCCO DEPOLARIZZANTE CARATTERISTICHE: 1) la paralisi è preceduta da una transitoria stimolazione delle fibre muscolari, probabilmente causata dalliniziale depolarizzazione 2) farmaci come la neostigmina prolungano lazione di questi mio- rilassanti 3) questi miorilassanti non producono mai un blocco neuromussco- lare puro

24 BLOCCO NON DEPOLARIZZANTE CARATTERISTICHE: 1) essi paralizzano i muscoli striati volontari, prevenendo la trasmis- sione dellimpulso nervoso attraverso la giunzione neuromuscolare. 2) durante il blocco lAch è prodotta in normale quantità a livello della placca 3) farmaci anticolinesterasici come la neostigmina hanno un effetto antagonista. Nel BLOCCO NEUROMUSCOLARE è costante la sequenza con la quale vengono coinvolti i gruppi muscolari. Entro si paralizzano: - mm. Facciali - mandibola e coda - gamba e collo - deglutizione e fonazione - addominali e intercostali - diaframma

25 SUCCINILCOLINA Poco sensibili: cavallo, gatto, maiale Molto sensibili: cane, bovino, pecora - Viene idrolizzata dalla colinesterasi dl sangue come lAch. Tutte le condizioni che diminuiscono la quantità circolante della pseudocolinesterasi ( gravidanza, epatiti) aumentano la durata dazione della succinilcolina. - Può determinare bradicardia o tachicardia - Aritmie - Ipertensione - Ipertermia maligna - Provoca tremori e fascicolazioni muscolari - Non passa la barriera placentare - E agonista dellAch. Non può essere ANTAGONIZZATA quindi si preferisce i NON DEPOLARIZZANTI

26 SUCCINILCOLINA CAVALLO: mg/kg dura 4-5 min. Non paralizza il diaframma BOVINO PECORA: 0.02 mg/kg dura 6-8 min. Non paralizza il diaframma MAIALE : 2 mg/kg dura 2-3 min. Completa paralisi GATTO : 3-5 mg/kg dose totale dura 5-6 min. Completa paralisi CANE : 0.3 mg/kg dura min. Completa paralisi Può produrre blocco duplice Viene idrolizzata dalla plasmacolinesterasi. La NEOSTIGMINA non solo non antagonizza lazione della succinilcolina ma anzi, salvo che nel blocco duplice la prolunga

27 D-TUBOCURARINA Si lega ai recettori o placca motrice impedendo che ad esso si leghi lAch. D-TUBOCUR. diminuisce aumento Ach cessa blocco neuromuscolare NEOSTIGMINA ANTICOLINESTERASICO Blocca lenzima per cui si ha aumento dellAch a livello della giunzione neuromuscolare Spiazzamento D-Tubocurarina Cessazione del blocco L Ach agisce anche a livello delle terminazioni parasimpatiche e dei gangli simpatici e parasimpatici. Luso di anticolinesterasici può pro- durre stimolazione dei recettori nicotinici e muscarinici. L utilizzo di atropina blocca gli effetti muscarinici

28 FARMACI ANTICOLINESTERASICI Hanno 2 campi dazione a livello della giunzione neuromuscolare: 1) depressione dellenzima colinesterasico permettendo così la concentrazione di molecole di acetilcolina 2) diretta stimolazione della placca motrice come lAch. Ach presenta 2 azioni: 1) Az. NICOTINICA a livello della giunzione neuromuscolare e dei gangli autonomi 2) Az. MUSCARINICA che ha il suo effetto sul miocardio, sullintestino, sulla vescica, sulle pupille e sulle ghiandole di secrezione. LATROPINA si oppone agli effetti muscarinici dellAch

29 D-TUBOCURARINA CANE : 0.3 mg/kg durata min. Notevole caduta della pressione MAIALE: 0.3 mg/kg. Buon miorilassamento. Non provoca caduta della pressione CAVALLO : mg/kg durata min. Non provoca caduta della pressione. Non va utilizzata in soggetti con enfisema polmonare broncospasmo

30 PANCURONIO BROMURO - Miorilassante di sintesi - Rapidità dazione - Durata dazione uguale alla d-tubocurarina - Manca la liberazione di istamina e con essa fenomeni di bronco- spasmo e ipotensione. - Attraversa in minima quantità la B.P. - E metabolizzato dal fegato - Lantidoto è rappresentato da NEOSTIGMINA e ATROPINA Il Pancuronio è il bloccante neuromuscolare di elezione,poiché è facilmente reversibile e non ha effetto istaminico

31 PANCURONIO BROMURO DOSI: CANE, GATTO, SUINO, CAPRA: mg/kg CANE: 0.11 mg/kg sono sufficienti per intubare senza anestesia SUINO: 0.44 mg/kg sono sufficienti per intubare, miorilassamento per 6-10 CAPRA : mg/kg durata miorilassamento per 45 CAVALLO: 0.1 mg/kg PECORA: mg/kg

32 FAZADINIO BROMURO - Blocco competitivo non depolarizzante con andamento simile alla succinilcolina - Rapidità dazione dei miorilassanti depolarizzanti senza avere gli effetti collaterali CANE: bradicardia e ipotensione transitoria ANTAGONIZZATO : NEOSTIGMINA + ATROPINA

33 GALLAMINA - Produce un blocco competitivo a livello della giunzione neuro- muscolare ed inoltre produce un certo blocco vagale Cane: tachicardia ma non si ha liberazione di istamina - E detossificata nelorganismo ed escreta per la maggior parte immodificata nelle urine. DOSI: CANE: 0.4 mg/kg i.v. Apnea GATTO: 0.4 mg/kg i.v. Apnea Transitoria ipotensione CAVALLO: 0.66 mg/kg non provoca arresto respiratorio 1.1 mg/kg apnea BOVINO: 0.5 mg/kg apnea SUINO: 0.2 mg/kg non sempre provoca apnea

34 ATRACURIO Miorilassante non depolarizzante, a durata dazione intermedia - Assenza di effetti cardiocircolatori indesiderati - Si può utilizzare anche in epatopatici e nefropatici - Latracurio, una volta riscaldato a temperatura ambiente e a ph fisiologico, si degrada spontaneamente. - Un effetto svantaggioso è costituito dalla liberazione di istamina DOSI: CANE: 0.5 mga7kg i.v. Apnea 40 GATTO: 0.25 mg/kg i.v. Apnea 30 CAVALLO : 0.07 mg/kg i.v. Apnea 12 La paralisi completa è facilmente antagonizzata dalla NEOSTIGMINA+ ATROPINA

35 VECURONIO - Più potente del pancuronio - Durata breve-intermedia - Azione prolungata nei pazienti epatopatici e nefropatici - Può produrre bradicardia DOSI: CANE: 0.1 mg/kg blocco GATTO: mg/kg blocco 5 CAVALLO: mg/kg blocco

36 ETERE GUAIACOL- GLICERICO o GUAIFENESINA (EGG) E un comune decongestionante e antitussigeno, impiegato nel cavallo, come miorilassante e il suo vantaggio è costituito dal fatto che produce miorilassamento con scarso effetto sulla respi- razione. E un miorilassante ad azione centrale ed agisce a carico della sinapsi della corda spinale. Abbiamo miorilassamento della muscolatura scheletrica mentre il diaframma continua a funzionare e non cè paralisi respiratoria. - Miorilassamento della muscolatura addominale : Rilassamento a livello laringo-faringeo : facilita lintubazione - Somministrazione rapida (2) : coricamento - Durata 15 - Dopo 45: posizione quadrupedale

37 ETERE GUAIACOL- GLICERICO o GUAIFENESINA (EGG) DOSI: ml ogni 100 kg p.v. PREMEDICAZIONE: Acepromazina : 0.5 ml/100 kg Propionilpromazina : 1 ml/100kg NON E ANALGESICO : Narcotici Analgesici ( idrato di cloralio An. Locale ( lidocaina)

38 FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL BLOCCO NEUROMUSCOLARE TEMPERATURA - L IPERTERMIA antagonizza il blocco competitivo ma aumenta e prolunga quello depolarizzante - L IPOTERMIA prolunga lazione dei miorilassanti non depolariz- zanti. EQUILIBRIO ACIDO-BASE - LACIDOSI RESPIRATORIA aumenta il blocco neuromuscolare non depolarizzante

39 FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL BLOCCO NEUROMUSCOLARE SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI - LIPOKALIEMIA e lIPOCALCEMIA potenziano lazione degli agenti non depolarizzanti - La DISIDRATAZIONE aumenta la concentrazione plasmatica delle dosi normali degli agenti non depolarizzanti e ne accresce leffetto. - Elevati livelli ematici di magnesio aumentano lazione sia degli agenti depolarizzanti che non depolarizzanti ALTRI FARMACI - Alcuni ANTIBIOTICI potenziano lazione degli agenti non depo- larizzanti: neomicina, streptomicina, gentamicina, kanamicina, lincomicina

40 VANTAGGI NELLUSO DEI MIORILASSANTI Se vengono impiegati in un anestesia bilanciata è bene: - saperli usare - eseguire la respirazione controllata del paziente - monitorare adeguatamente la funzione neuromuscolare e cardio- vascolare utilizzando uno stimolatore dei nervi periferici ( nervo periferico facciale, ulnare, peroneo superf.) - gli agenti anestetici devono essere somministrati in dosi sufficienti ad indurre incoscienza ed analgesia. I miorilassanti devono essere considerati un sussidio e mai sostituti degli anestetici

41 VANTAGGI NELLUSO DEI MIORILASSANTI VANTAGGIO PRINCIPALE: - Facilitano lesposizione chirurgica limitando il trauma tissutale. - Facilitano le manipolazioni ortopediche come: - la riduzione di fratture o di lussazioni abolendo il tono della muscolatura scheletrica

42 SVANTAGGI NELLUSO DEI MIORILASSANTI Ne limitano limpiego: - la necessità della ventilazione controllata - la difficoltà di monitorare la profondità dellanestesia Nei piccoli animali la profondità dellanestesia è determinata: - dal movimento spontaneo o riflesso - dallattività riflessa palpebrale e oculare e del tono muscolare mandibolare In seguito alla somministrazione di miorilassanti il paziente non si muove perché è paralizzato. Lunico monitor fisico che rimane è la Frequenza cardiaca. Se aumenta : inadeguata profondità anestetica.

43 TECNICA DUSO PREMEDICAZIONE: secondo normale consuetudine + atropina INDUZIONE: Barbiturici Cane: barbiturici intubazione miorilassanti Gatto Maiale : barbiturici miorilassanti intubazione Cavallo I soggetti vengono attaccati al VENTILATORE AUTOMATICO MANTENIMENTO: O 2 /N 2 O senza agenti volatili

44 TECNICA DUSO DOSI RIPETUTE DI BARBITURICO Quando somministrarle? - aumento frequenza polso - aumento salivazione e lacrimazione - movimenti muscoli facciali e arti Di fronte ad un blocco non depolarizzante somministrare: NEOSTIGMINA + ATROPINA PER SVEGLIARE IL SOGGETTO: - Alleggerire lanestesia gassosa - Somministrare NEOST: + ATR: in caso di blocco non depolar. - Disinserire il meccanismo automatico del ventilatore per qualche secondo ed attendere latto respiratorio spontaneo del soggetto.

45 RESPIRAZIONE ARTIFICIALE - Deve essere impiegata nel momento giusto - E necessario avere un profonda familiarità con la normale fisiologia cardiorespiratoria e con linterpretazione dei gas ematici - Limpiego della ventilazione artificiale va presa in considerazione nei pazienti con respirazione inadeguata - La determinazione dei gas ematici è lunico test valido per stabili- re se la ventilazione è adeguata o meno. CAUSE DI INADEGUATEZZA DELLA RESPIRAZIONE 1) DEPRESSIONE DEI CENTRI RESPIRATORI - anestetici - bloccanti neuromuscolari - intossicazione da farmaci - acidosi - coma - trauma cranico e toracico

46 2) INCAPACITA DI ESPANDERE NORMALMENTE il TORACE - interventi chirurgici torace - distensione addominale - obesità 3) INCAPACITA DI ESPANDERE ADEGUATAMENTE I POLMONI - pneumotorace - versamento pleurico - ernia diaframmatica - interventi chirurgici a livello toracico 4) ARRESTO CARDIOPOLMONARE ACUTO - edema o insufficienza polmonare

47 RESPIRAZIONE ARTIFICIALE Una respirazione ottimale è caratterizzata: - ritmo regolare - profondità e frequenza normali - normale ventilazione Misurazione del grado di ventilazione: 1) osservazione escursione del torace 2) colorito delle mucose 3) grado di ossigenazione capillare 4) frequenza cardiaca 5) flusso di gas necessario per mantenere insufflata la borsa respi- ratoria in un sistema senza rirespirazione 6) tramite spirometro ( misuratore di ventilazione)

48 La respirazione artificiale è indispensabile: 1) emergenze 2) chirurgia a torace aperto 3) dopo somministrazione di miorilassanti 4) assenza di attività respiratoria spontanea ( APNEA) 5) attività respiratoria spontanea insufficiente a garantire una com- pleta eliminazione di CO2 dal polmone e unadeguata ossigena- zione del sangue venoso. Lapnea e linsufficienza respiratoria possono manifestarsi: - durante lanestesia - nel periodo postopertorio

49 Lapnea e linsufficienza respiratoria possono essere controllate: - MANUALMENTE - MECCANICAMENTE Gatto: - manualmente ( sistema a T di Ayre) Cane: - manualmente ( Magill o Bain) - meccanicamente Cavallo: - meccanicamente

50 Durante la RESPIRAZIONE NORMALE laria viene aspirata nei polmoni grazie allespansione della gabbia toracica che deter- mina PRESSIONE NEGATIVA TORACICA AIUTA IL RITORNO VENOSO AL CUORE Durante la RESPIRAZIONE ARTIFICIALE PRESSIONE POSITIVA INTRATORACICA IMPEDISCE ENTRO CERTI LIMITI IL RITORNO VENOSO Tutti i sistemi di ventilazione artificiale sono fatti a PPI ( pressione positiva intermittente)

51 Per meglio comprendere la ventilazione è opportuno interpretare la nomenclature in essa ricorrente VOL. CORRENTE (Vt) : è la quantità diaria che entra ed esce dal polmone ad ogni atto respiratorio VOL. MINUTO (Vm): è il volume di gas erogato al paziente in un minuto SPAZIO MORTO ANATOMICO: comprende le vie aeree dalle narici e dalla bocca fino agli alveoli esclusi Lintubazione endotracheale riduce lo spa- zio morto anatomico non avvengono gli scambi di O2 e di N2O tra aria e sangue

52 SPAZIO MORTO FISIOLOGICO: indica tutta laria che non è utilizzata per gli scambi respiratori 1) spazio morto anatomico 2) alveoli che non hanno un flusso capillare 3) dalleccesso di aria sugli alveoli SPAZIO MORTO ANESTETICO: comprende il volume di gas contenuti nel sistema anestetico tra la valvola espiratoria, nel sistema semichiuso o la calce sodata nel sistema chiuso, e gli alveoli del paziente

53 Quando si effettua la respirazione artificiale con ventilatori mecca- nici è necessario effettuare l EMOGASANALISI che ci consente di va- lutare leliminazione di CO2. EMOGAS PCO2 pH PO2 Vent. Normale 40 mm/Hg mm/Hg Ipoventilazione 80 mm/Hg mm/Hg Iperventilazione 30 mm/Hg mm/Hg Nei soggetti IPERVENTILATI si può aggiungere un po di CO2 per far si che il diametro dei capillari cerebrali sia dilatato. Infatti un eccessiva riduzione della PCO2 al di sotto di 20 mm/Hg può comportare una riduzione del circolo cerebrale con conseguente IPOSSIA. IPEROSSIGENAZIONE APNEA DA ALCALOSI IPOSSIGENAZIONE APNEA DA ACIDOSI

54 Oltre allemogasanalisi bisogna misurare anche il: VOLUME CORRENTE o TIDALICO : volume di gas insufflato al paziente per ogni atto respiratorio. VOLUME MINUTO: volume di gas erogato al paziente in un minuto. La valutazione di questi parametri si fa inserendo uno SPIROMETRO tra il tubo endotracheale e il sistema anestesiologico. Se non abbiamo a disposizione queste apparecchiature: 1) osservare lescursione toracica 2) segni clinici: ipossia e ipercapnia IPOSSIA : indicata dalla cianosi IPERCAPNIA: induce ipertensione, aumento di sanguinamento in campo operatorio, aumento secrezioni salivari e bronchiali, congestione cerebrale, aumentata predi- sposizione alle aritmie e allarresto cardiaco.

55 Durante la respirazione assistita, il VOLUME TIDALICO va mantenuto a valori uguali o superiori al normale ( ml/kg) Il controllo del VC e del VM sono importante per vedere se la venti- lazione impostata è sufficiente e se non ci sono perdite che possono ridurre la quantità di flusso che deve andare agli alveoli. Controllando la pressione positiva massima esercitata sulle vie aeree si valuta la COMPLIANCE POLMONARE cioè lelasticità del polmone Una riduzione della compliance può suggerire la possibilità di polmo- niti o edema. In base a ciò si valuta lopportunità di usare ventilatori a pressione costante o a volume costante.

56 VENTILATORI si suddividono in: A) VENTILATORI A VOLUME COSTANTE O GENERATORI DI VOLUME B) VENTILATORI A PRESSIONE COSTANTE O GENERATORI DI PRESSIONE Il ciclo respiratorio di un ventilatore automatico si suddivide in 4 fasi: 1) Inspirazione 2) Passaggio da fase inspiratoria a fase espiratoria 3) Espirazione 4) passaggio da fase espiratoria a fase inspiratoria

57 1) INSPIRAZIONE A) GENERATORE DI VOLUME : erogano un volume predetermi- nato. E indipendente da: - resistenza provocata dal circuito respiratorio - vie aeree del paziente - compliance polmonare INDICATI : pazienti affetti da malattie polmonari poiché riescono a mantenere un costante VM indipendentemente dalle possibili variazioni della resistenza respiratoria e dalla compliance B) GENERATORI DI PRESSIONE : erogano una pressione costante di gas.Il volume di gas varia con il variare della resi- stenza e della compliance. CONTROINDICATI : - pazienti piccola taglia e con mal. polm. E necessario controllare spesso il VM per vedere se il volume impo- stato è veramente quello che arriva agli alveoli.

58 2) PASSAGGIO FASE INSPIRATORIA-ESPIRATORIA a) REGOLAZIONE A TEMPO : il cambiamento da fase inspirato- ria ad espiratoria avviene dopo uno spazio di tempo pre- fissato e non è influenzato dalle condizioni del polmone del paziente. Il meccanismo regolare del ciclo può essere messo in funzio- ne da forze pneumatiche, elettriche o da mezzi meccanici. b) REGOLAZIONE A PRESSIONE :il passaggio avviene quando è stata raggiunta una certa pressione. Il meccanismo può essere messo in atto utilizzando un mezzo calamitato o mezzi meccanici. c) REGOLAZIONE A VOLUME : il cambiamento avviene quando è stato erogato un certo volume di gas.

59 3) ESPIRAZIONE E affidata allelasticità polmonare e della gabbia toracica semplice- mente mettendo i polmoni del paziente in rapporto con lambiente. La maggior parte dei respiratori esercita una pressione negativa per favorire lespirazione. 4) PASSAGGIO FASE ESPIRATORIA-INSPIRATORIA a) REGOLAZIONE A TEMPO : è indipendente dal ciclo respiratorio e avviene dopo un tempo determinato b) REGOLAZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE (TRIGGER ) Al minimo atto inspiratorio spontaneo del paziente si determina una pressione negativa nel circuito del respiratore che provoca il passaggio dalla fase espir. A quella inspiratoria. Il TRIGGER è un dispositivo che fa scattare, non appena si crea una pressione negativa nel circuito ( es. una ispirazione spontanea) un insufflazione dellapparecchio. E utile per riportare il soggetto dalla resp. artif. a quella spontanea.

60 VENTILATORI FLUIDICI La fluidica è linsieme di quelle tecniche che usano fluidi in movi- mento mediante i quali riescono a realizzare funzioni di controllo, rilevazione e conteggio. Elementi fluidici: blocchi di vetroresina o di alluminio sono senza motore elettrico dimensioni ridotte caratteristiche della categoria a volume costante 1) SISTEMA FLUIDICO p.d. 2) SISTEMA FLUIDICO ( PNEUMOLOGICI) 1) Sono basati sul principio della deviazione del getto, cioè hanno strozzature dove passano i fluidi in continuazione.

61 2) Cè una cellula pneumologica che costituisce un amplificatore a fluiso con elementi mobili ( stantuffo,briglia, membrane). MICROVENTILATORI Permettono una ventilazione polmonare per periodi di breve durata. Sono inseriti in un circuito semichiuso tra valvola espiratoria e tubo corrugato e sfrutta come concertina il pallone della macchian ane- stesiologica. Sono dotati: valvola magnetica Sono utili: semplicità duso scarso ingombro buona economicità sono fragili in quanto si possono bloccare

62 GAS VALV. MAGN. POSIZ ESP. POSIZ. INSP: cessano GAS VALV.MAGN. POSIZ. INSP. POSIZ.ESP. Quando i gas raggiungono nuovamente la pressione stabilita la val- vola si risposta nella posizione inspiratoria

63 ANALGESIA LOCALE Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la desensibiliz- zazione e lanalgesia delle superfici cutanee ( A.TOPICA ), dei tes- suti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO ) e delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A. REGIONALE ) UTILIZZATA: Alternativa o in associazione alla. endovenosa o inalatoria nei pa- zienti ad alto rischio. Nel cane e gatto : impiegata raramente Nel cavallo: impiegata per procedure diagnostiche e chirurgiche.

64 VANTAGGI: 1) rapidità di esecuzione 2) facilità di esecuzione 3) non è richiesto un controllo costante dellanimale 4) rischi intraoperatori ridotti APPLICAZIONE: - interventi piccola chirurgia - scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi) - diagnostica zoppicature CONTROINDICAZIONI: - deficit circolatorio - fibrosi - infezione - infiammazione locale - ipersensibilità al farmaco

65 Perché si manifesti lazione di questi farmaci è necessario che a livello tissutale venga neutralizzato lacido e liberata la base anal- gesica che determina una temporanea e reversibile interruzione della conduzione nervosa. Tale processo è favorito dall ALCALINITA dei TESSUTI. ASSORBIMENTO A. LOCALE: VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA ): ritarda lassorbimento soluz. all1% per evitare eff. coll.( se acciden- talmente inoculata in vena) SOLVENTE OLEOSO : ritarda lassorbimento. Trattamento terapeutico di pruriti, eczemi. IALURONIDASI ( enzimi mucolitici) : aumentano la velocità di assorbimento.

66 CARATTERISTICHE ANALGESICO: 1) non deve essere irritante per i tessuti 2) non deve dare reazioni allergiche 3) deve dare completa analgesia 4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o renale 5) elevata potenza a bassa concentrazione 6) disponibil in soluzioni sterili EFFETTI TOSSICI: - LOCALI - SISTEMICI LOCALI: determinati da: - carenza di sterilità della siringa, ago e soluzione - insufficiente disinfezione - presenza di processi settici nella zona - eccessiva concentrazione della soluzione iniettata - solvente non appropriato - analgesico iniettato accidentalmente allinterno della fibra nervosa

67 La perdita della sensibilità sensitiva e motoria è in relazione al danno subito e per lo più risulta irreversibile. Per più di 48 ore TERAPIA A BASE DI NEUROTROFICI EFFETTI LOCALI: - orticaria - edema - infiammazione TERAPIA: - ascessi CORTISONICI - necrosi SIMPATICOMIME- - gangrena TICI - shock anafilattico

68 SISTEMICI: Si verifica quando lanalgesico raggiunge una concentrazione Elevata a livello ematico: CAUSE : - surdosaggio - iniezioni intravasali accidentali - assorbimento rapido associato ad eliminazione lenta - cattive condizioni generali dei soggetti A LIVELLO DEL S.N.C.. Eccitamento. Vertigini. Vomito - tremori - convulsioni cloniche Diazepam - depressione respiratoria Intubare lanimale - paralisi respiratoria + O2 + resp. artificiale

69 A LIVELLO CARDIOCIRCOLATORIO: -IPOTENSIONE: per lazione vasodilatatrice dellanalgesico -ARITMIE : conseguenti ad un blocco di conduzione che può portare ad ARRESTO cardiaco -BRADICARDIA -TERAPIA: fluidi simpaticomimetici o atropina

70 ANALGESICI LOCALI Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente lecci- tabilità o la conduzione degli stimoli nervosi. LIDOCAINA: è la più usata. E utilizzata per a. loocali, regionali, spinali e per applicazioni topiche. Nella. epidurale viene utilizzata al 2%, quella al 4% viene impiegata per la. di superficie delle mucose. MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, tro- culari ed epidurali. Soluz. al 2% : a. tronculari equine: minor edema post inoculo ri- spetto alla lidocaina Soluz. all 1% : a. epidurale cane

71 BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della cornea Durata danestesia discretamente lunga, non provoca midriasi e non danneggia la cornea. PROPARACAINA: azione rapida, leffetto dura circa 15 Nelluomo è utilizzata per la chirurgia della cataratta. E usata per la. topica del naso dellorecchio, per le ferite e prima del cateterismo. E lagente topico di scelta per la. corneale. CLORURO DI ETILE: provoca congelemento della zona cutanea trattata. - piccole incisioni - drenaggio ascessi

72 COCAINA: E eccitante del S:N:C: da euforia, diminuzione Della fatica e del dolore. Sul sistema cardiocircolatorio: ipotensione per stimolazione vagale a dosi alte : ipertensione Sul sistema respiratorio: aumento della F.R. a dosi alte: depressione Soluzione di cocaina al 2-4% provocano una buona anestesia di superficie della cornea e della congiuntiva ma occasionalmente può causare ulcera corneale : da preferire LIDOCAINA PROPARACAINA Soluz. Al 5-10% : a. topica della laringe equina. PROCAINA: reazioni tossiche si hanno per uso di soluzioni molto Concentrate o per iniezioni intravasali accidentali. Reazioni tossiche: fenomeni di eccitamento e convulsioni

73 Lazione si instaura in 2-5 e persiste per Prodotto commerciale : NOVOCAINA indicata per la. loco-regionale Piccoli animali: soluz. 1-2% Grossi animali: soluz. 4% BUPIVACAINA: E altamente potente ad ha una lunga durata dazione. Linizio dazione è rapido. Lanestesia dura 5-10 ore ( nelluomo) Viene impiegata per: -a. infiltrazione -a. tronculare -a. epidurale

74 ANALGESIA: -SUPERFICIE -RAFFREDDAMENTO -INFILTRAZIONE SUPERFICIE: Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di gelatine o creme. RAFFREDDAMENTO: Cloruro di etile INFILTRAZIONE: Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo -INTRADERMICA -SOTTOCUTANEA

75 Lanalgesia per infiltrazione si utilizza: -applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante -analgesia di un tendine o legamento -analgesia di cicatrici dolorose -analgesia delle vaginali del testicolo -artriti e sinoviti Può essere : -AVVOLGENTE -RADIATA -PROFONDITA ( BLOCCO PERIFERICO) VANTAGGI: 1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti 2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei 3)amputazioni dita 4 interventi su capezzoli CONTROINDICATA: nei tumori maligni

76 ANALGESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE TRONCULARE: Si ottiene depositando lanalgesico lungo il percorso di un tronco Nervoso percorso di un tronco nervoso principale, determinando Linterruzione della sensibilità della regione che da esso è innervata. VANTAGGIO: - il campo operativo non è interessato dalla deposizione dellanalge- sico. Lanalgesico va iniettato a contatto del tronco nervoso in zona per- Neurale evitando i vasi che decorrono parallelamente INDICATA: 1)Scopi chirurgici 2)Diagnosi di zoppicatura

77 ANALGESIA REGIONALE ARTO ANTERIORE PLESSO BRACHIALE: interventi arto anteriorre NERVO RADIALE: anestesia faccia dorsale e laterale avambraccio e dorsale mano ANALGESIA REGIONALE INTRAVENOSA Produce analgesia delle dita nei ruminanti, nel suino e nel cane. IMPIEGO: LACCIO EMOSTATICO: sopra la zona da desensibilizzare INIETTARE 5-30 ml LIDOCAINA 2% senza adrenalina e jaluroni- dasi ARTO ANTERIORE: vena radiale vena metacarpale plantare e dorsale ARTO POSTERIORE: safena laterale vena digitale laterale

78 Per isolare meglio la regione si applica sotto il laccio un rotolo di benda nella depressione comparsa tra la tibia e il tendine di Achille. Lanalgesia si verifica dopo 5-10 min. La compressione non deve superare i 90, va tolta subito dopo lin- tervento, ma non prima di 20 dalliniezione dellanalgesico per Evitare fenomeni tossici sistemici ( salivazione, tachicardia, con- vulsioni). Lattività sensoriale e motoria riprende dopo 5-10 dal rilascio della compressione.

79 ANALGESIA PARAVERTEBRALE Consiste nelliniettare la soluzione analgesica in prossimità dei nervi Spinali a contatto cioè delle loro emergenze dei fori intervertebrali. INTERVENTI POSSIBILI: -parete toracica -Parete addominale -Organi cavitari VANTAGGI: -parete addominale compreso peritoneo sono uniformemente aneste- tizzati -buon rilassamento muscolare

80 ANALGESIA PARAVERTEBRALE BOVINO: anestesia parete addominale laterale. SITO: tra lestremità del processo trasverso (L 1,L 2,L 3 ) e lasse me- diano rispettivamente a 5-8 cm dallasse mediano DOSE: 5 ml lidocaina 2% per anestetizzare il ramo dorsale del ner- vo spinale PECORA: SITO: è circa a 3 cm dallasse mediano

81 ANALGESIA SPINALE Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, esso, venendo a contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano il midollo spinale, porta a perdita della sensibilità di qquelle regioni del corpo 2 TECNICHE: 1) SUBARACNOIDEA La soluzione analgesica viene introdotta nel liquor cefalo-rachidiano, dopo che lago ha penetrato dura madre e aracnoide. 2) EPIDURALE La soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che lago penetra- to nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi. Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.

82 PUNTI DI ELEZIONE: 1)Articolazione lombo-sacrale 2)Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1° coccigea o fra 1° e 2° vertebra coccigea. Si distinguono in: -ANESTESIA ALTA O ANTERIORE -ANESTESIA BASSA O POSTERIORE Ciò dipende dalla progressione dellanalgesico nel canale rachidiano TECNICA: 1)Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino 2)Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili 3)Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la LIDOCAINA La localizzazione dellago nello spazio epidurale è indicata da. -una repentina diminuzione delle resistenza allinserzione dellago -facilità di inoculaz. di una piccola quantità daria, di a. locale

83 Prima di inoculare lanestetico è necessario eseguire la prova della aspirazione per verificare se cè presenza di sangue o di fluido cerebrospinale. -lanalgesico deve essere inoculato lentamente -non passa la B.P. -utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori CONTROINDICAZIONI: -affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali -malformazioni congenite o acquisite della colonna COMPLICAZIONI: -lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie, delle vene e delle radici nervose

84 CANI CONTENIMENTO: 2 tecniche SITO: nello spazio lombo-sacrale DOPO LINOCULAZIONE: - decubito dorsale - sollevamento del treno anteriore INDICATA: -taglio ceareo -ovarioisterectomia -castrazione -riduzione prolasso rettale -caudectomia -osteosintesi -mastectomie DOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L 2 1ml / 3,5kg : analgesia fino a T 5

85 Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia dellanimale, misurando la lunghezza dellanimale tra la cresta occipitale e la base della coda. LUNGHEZZA in cm LIDOCAINA 2% in ml fino a 30 fino a oltre i e più

86 INOCULAZIONE IN UNA ZONA IMPROPRIA: 1)Ritardo dellinizio dellanestesia 2)Paresi monolaterale degli arti posteriori 3)Anestesia parziale della coda o della regione perineale 4)Shock e/o morte in seguito ad inoculazione nello spazio sub- aracnoideo CAVALLO Impiegate raramente Se si utilizza: la quantità di anestetico inoculata è piccola blocco posteriore senza decubito( contenimento con travaglio) Può essere necessario un sedativo: XILAZINA

87 IMPIEGATA: 1)Manipolazioni ostetriche 2)Procedure chirurgiche su : - coda - perineo - vulva - vagina - retto - vescica SITO: 1 o 2 spazio intercoccigeo ( la 1° vertebra coccigea di solito è fusa con il sacro) DOSI: ml soluz PROCAINA 1%: per manipolazioni ostetriche ml soluz. PROCAINA 2%: per le procedure chirurgiche 1 ml / 100 kg LIDOCAINA 2%

88 BOVINO Non si eccita e non si agita ma è indicato un LASSO IMPASTOIA- MENTO degli arti posteriori INDICATA per interventi chirurgici: - quarti posteriori - mammelle - utero - pene - scroto - addome SITO: 1° spazio intercoccigeo INIZIO BLOCCO: flaccidità coda e incapacità a contrarre lo sfin- tere anale AZIONE MASSIMA: dopo DURATA: 60-90

89 DOSE: ml PROCAINA 2% - amputazione mammelle - amputazione dita - taglio cesareo ANALGESIA PER LA CASTRAZIONE DEL MASCHIO 1)Infiltrazione sul rafe mediano. Successivamente si depositerà analgesico a livello del cordone spermatico 2) Iniettando per via intratesticolare lanalgesico che raggiunge per via linfatica il cordone spermatico

90 FARMACI PER LE EMERGENZE ANALETTICI: sono farmaci che stimolano il centri del respiro e producono un aumento degli scambi respiratori DOXAPRAM: si può somministrare per qualunque via. I.V. prooduce la risposta in CANI: 1 mg/kg ANTAGONISTI SPECIFICI: ANTISEDAN : DOMITOR ANEXATE : BENZODIAZEPINE NALOXONE : OPPIACEI NALOXONE + 4-AP : DROPERIDOLO + FENTANIL

91 CORTICOSTEROIDI: 1) producono un effetto vasodilatatorio e migliorano la perfusione tissutale 2) ad alte dosi esercitano un marcato effetto anticoagulante 3) riducono ledema nel S.N.C. ( dopo un trauma) LIDOCAINA: 1) impiegata nel trattamento delle ARITMIE VENTRICOLARI durante lanestesia 2) i livelli ematici diminuiscono rapidamente dopo linoculazione di un singolo bolo; per mantenere un livello ematico terapeutico occorre linfusione continua. In EMERGENZA se non cè a disposizione una vena si può sommi- nistrare nellalbero bronchiale tramite un catetere endotracheale e viene rapidamente assorbita. DOSE: CANE 2-6 mg/kg i.v. GATTO mg/kg i.v.

92 FENILEFRINA ( alfa mimetico) Determina bradicardia Si utilizza nelle ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI DOSE: CANE 0.08 mg/kg i.v. PROPANOLOLO ( beta bloccante) Previene liperattività cardiaca prodotta da paura, algia, anestesia trauma chirurgico. Utile per il trattamento delle ARITMIE e delle FIBRILLAZIONI CARDIACHE. DOSE: 0.2 mg/kg i.v. ATROPINA: Si utilizza nella bradicardia

93 ISOPROTERENOLO: è impiegato come uno stimolante cardiaco in anestesiolo- gia nonché nella terapia dello shock e nel trattamento del broncospasmo. Viene diluito in una soluzione di destrosio al 5% ( 5 ml in 500 ml) Si somministra goccia a goccia fino a raggiungere frequenze car- diache comprese fra 80 e 140. ADRENALINA: produce rapido aumento sia della pressione sistolica che di quella diastolica. Determina aumento della F.C. DOSE: ml i.v.

94 SODIO BICARBONATO 5%: Andrebbe somministrato i.v. per combattere lacidosi e migliorare lazione delladrenalina. Dovrebbe essere somministrato entro 2 dallarresto CALCIO CLORURO o CALCIO GLUCONATO : i.v ml al 10% ( ml di una soluzione al 10% ogni 10) migliora il tono mio- cardico

95 EMERGENZE IN CORSO DI ANESTESIA La PREVENZIONE degli incidenti intraoperatori si fonde oltre che: 1) uso razionale degli anestetici 2) corretta organizzazione del lavoro di sala operatoria 3) accurati accertamenti clinici 4) controllo costante dei materiali e apparecchiature 5) volontà di collaborare tra il personale La MORTE INTRAOPERATORIA prevedibile nei pazienti ad alto rischio non è da escludere nei soggetti sani od oggetto di banali pro- cedure chirurgiche. Apparati maggiormente coinvolti: - RESPIRATORIO - CARDIOVASCOLARE

96 APPARATO RESPIRATORIO Accanto ad eventi improvvisi che richiedono terapia durgenza ci possiamo trovare di fronte a situazioni ad evoluzione più subdola che possono avere conseguenze fatali. EVENTI IMPROVVISI: - ARRESTO RESPIRATORIO O APNEA - OSTRUZIONE RESPIRATORIA - LARINGOSPASMO SITUAZIONI AD EVOLUZIONE PIU SUBDOLA - IPOPNEA - IPERPNEA - TACHIPNEA

97 APNEA: CAUSE: - ostruzione delle vie respiratorie - laringospasmo - irritazione della mucosa nasale e faringo laringea - applicazione di stimoli dolorifici in anestesia leggera - arresto cardiaco primitivo - surdosaggio da farmaci anestetici In assenza di monitoraggio si noterà: - sospensione dei movimenti toracici - assenza di movimenti di escursione del pallone respiratorio ed il suo eccessivo rigonfirarsi - cianosi delle mucose Accertata la pervietà delle vie respiratorie è necessario: 1) SOMMINISTRARE O 2 2) SOSPENDERE LA SOMMINISTRAZIONE DI ANESTETICO 3) SOSPENDERE L?INTERVENTO 4) SOMM: ANALETTICI RESPIRATORI A(DOXAPRAM) 5)ANTAGONISTI SPECIFICI

98 OSTRUZIONE RESPIRATORIA CAUSE: - errato posizionamento del paziente - accumolo di secrezioni o di materiale rigurgitato in faringe - laringospasmo - caduta della lingua sulla glottide SI EVIDENZIA: - ridotta escursione del pallone di riserva - comparsa di rumori respiratori abnormi In seguito allostruzione si va incontro ad ipossia, ipercapnia. Lo sforzo respiratorio provoca un aumento dl lavoro necessario alla ventilazione e la pressione negativa, durante linspirazione, può provocare edema polmonare. TRATTAMENTO: 1) RIMUOVERE LA CAUSA 2) O 2

99 LARINGO e BRONCOSPASMO Più frequente nel gatto dopo somministrazione di etere, alotano e barbiturici o quando tentiamo di intubare forzatamente. Il laringospasmo può iniziare come riflesso a stimoli in partenza dal campo operatorio, se lanestesia non è sufficientemente profonda. SI MANIFESTA: - stridore inspiratorio - difficoltà di ventilazione - cianosi TRATTAMENTO: 1) RISTABILIRE LA PERVIETA DELLE VIE AEREE (EVENTUALMENTE INTU- BARE) Spesso laumento del tasso ematico di CO 2 è sufficiente a far regre- dire la sintomatologia

100 IPOPNEA Respirazione lenta ed irregolare. L ipopnea riflette una ventilazione inefficace, con ossigenazione ed eliminazione della CO 2 insufficienti Lipoventilazione si verifica più facilmente: - la pressione addominale è aumentata - distensione, contenzione ed obesità L IPOPNEA può verificarsi in seguito: - somministrazione di sedativi e narcotici - piani più profondi di unanestesia gassosa o barbiturica In questi casi si può andare incontro ad APNEA TRANSITORIA che non preoccupa se non si sviluppa CIANOSI

101 Ne CAVALLO lipoventilazione con respiro irregolare è un evento comune durante linduzione con tiobarbiturici TRATTAMENTO: 1) INTUBAZIONE 2) O 2 3) RESPIRAZIONE CONTROLLATA 4) ANTAGONISTI SPECIFICI

102 IPERPNEA E TACHIPNEA Un aumento della profondità e della frequenza del respiro può conseguire a: - stimolazione chirurgica durante una anestesia troppo superficiale - ipossia e /o ipercapnia TRATTAMENTO:- assicurare la pervietà delle vie aeree - O2 La TACHIPNEA può essere osservata durante lanestesia con alo- tano quando si usano alte concentrazioni. Può essere controllata con una piccola dose di MEPERIDINA i.v.

103 ALTERAZIONI EMOGASANALITICHE Dovute a: - posizione del letto operatorio - manovre chirurgiche - alterazione del rapporto ventilazione/ perfusione ( le zone di polmone + declivi sono + perfuse, quelle pro- clivi meglio ventilate) IPOSSIEMIA: CAUSE: - ipoventilazione del paziente - distacco raccordi circuito respiratorio - ostruzione parziale o totale del tubo endotracheale - somministrazione di miscele ipossiche IPERCAPNIA:- consegue ad una ipoventilazione del paziente e si associa ad acidosi respiratoriA eccessiva può provocare: - vasodilatazione cerebrale - edema - ipertensione endocranica

104 IPOCAPNIA: consegue ad una iperventilazione del paziente e si associa ad alcalosi respiratoria Può conseguire vasocostrizione cerebrale.

105 APPARATO CARDIOVASCOLARE ALTERAZIONI PRESSIONE ARTERIOSA - IPOTENSIONE: induzione con tiopentone che determina vaso- dilatazione periferica - IPERTENSIONE: manovre di intubazione tracheale forzate: de- termina la liberazione di catecolamine con gravi crise ipertensive ARITMIE CARDIACHE - TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE: (F.C. > 180) - TACHICARDIA VENTRICOLARE: ( precede fibrillazione) - EXTRASISTOLIA ATRIALE O VENTRICOLARE CAUSE: - ipertono simpatico determinato da: - surdosaggio - manip. strutture intratoraciche e endoaddom. - manip. Occhio ( riflesso oculo-cardiaco)

106 TRATTAMENTO: TACHICARDIA VENTRIC. : LIDOCAINA ( 2-6 mg/kg i.v.) TACHICARDIA SOPRAVENTR. : FENILEFRINA (0.08mg totale) - BRADICARDIA : (F.C. < 50-60) CAUSE: riflesso vagale per :- stimolazione faringo-laringo- tracheale TRATTAMENTO: - regrediscono alleggerendo lanestesia - ATROPINA - in mancanza di effetto: ISOPROTERENOLO ( goccia a goccia F.C.) La predisposizione allinsorgenza delle ARITMIE può essere deter- minata:- MIOCARDIOPATIE - IPOSSIA e/o IPERCAPNIA - IPERPOTASSIEMIA -IPOPOTASSIEMIA

107 ARRESTO CARDIACO CAUSE: - Ipossia - Ipercapnia - Iperkaliemia - Depressione miocardica indotta da anestetici DIAGNOSI: - Assenza dei movimenti respiratori - assenza del polso - assenza dellitto cardiaco e dei toni cardiaci - midriasi - cianosi - cessazione del sanguinamento del campo operatorio LARRESTO CARDIACO è un EMERGENZA da 3 che necessita dellim- mediato apporto di sufficiente O 2 e la rimozione di CO 2 dal cervello TERAPIA: - interrompere la somministrazione dellanestetico - O 2 - massaggio cardiaco esterno - ADRENALINA i.v.

108 - SODIO BICARBONATO i.v. per combattere lacidosi e migliorare lazione delladrenalina - CALCIO GLUCONATO i.v. per migliorare il tono cardiaco TURBE DELLA TERMOREGOLAZIONE IPERTERMIA MALIGNA: frequente nelluomo e nel suino, se- gnalate sporadicamente nel cane e nel gatto IPOTERMIA: CAUSA:- RIDUZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE indotta dalla diminuzione del metablismo degli organi - AUMENTO DELLA TERMOLISI - vasodilatazione cutanea - infusione di soluz. Fredde - esposizione per lungo tempo di visceri add.o torac - ventilazione con gas freschi.

109 CONSEGUENZE: - vasocostrizione periferica con riduzione perfusione di molti organi e tessuti - riduzione contrattilità miocardica - turbe del ritmo cardiaco - alterazioni dellequilibrio acido-basico - tempo di risveglio prolungato IPOGLICEMIA. Può determinare danno cerebrale. PAZIENTI A RISCHIO : - diabetici - neonati - patologie epatiche SEGNI CLINICI: - tachicardia - ipertensione - ipotensione e sudorazione - livelli ematici glucosio inferiori a 60 mg/dl

110 TRATTAMENTO:- somministrare destrosio 5% dose 2-5 ml/kg/h Valutare la glicemia prima dellanestesia e ogni 2 ore e al termine dellanestesia e assicurarsi che il paziente mangi altrimenti sommi- nistrare glucosio. VOMITO O RIGURGITO Vomito: processo attivo che porta il contenuto nella faringe Rigurgito: movimento passivo del contenuto gastrico che refluisce nellesofago o nella faringe CAUSE: - pressione gastrica elevata - stimolazione del riflesso del vomito: morfina, apomorfina, ossimorfone, xilazina

111 PREVENZIONE: - digiuno di almeno 12 ore - non somministrare acqua per almeno 2 ore prima dellanestesia - premedicazione con ATROPINA : riduce la mo- tilità gastrointestinale e lincidenza di vomito - somministrare CIMETIDINA 10mg/kg i.v. che riduce la secrezione acida gastrica - intubare il soggetto e gonfiare la cuffia TRATTAMENTO: Durante linduzione - abbassare la testa del pziente e pulire la bocca - aspirare il materiale in trachea ( se non è stato messo il tubo endot. - somministrare O2 - rimandare lintervento - trattare il broncospasmo con AMINOFILLINA per via i.v.

112 Durante lanestesia: - Inserire una sonda gastrica e svuotare lo stomaco - Eliminare il liquido dalla faringe - Estubare il soggetto appena ripresa la deglutizione. Rimuovere il tracheotubo con la testa del paziente abbassata

113 SHOCK Può essere definito come una condizione nella quale cè un inade- guata perfusione tissutale che esita in ipossia cellulare lo shock è un insufficienza del flusso ematico, non della pressione sanguigna. Si distingue in: 1) IPOVOLEMICO: è secondario ad una diminuzione della massa sanguigna per perdita di sangue o di plasma o di acqua ed elettroliti. A) EMORRAGICO - e. esterna ( ferite, enterorragie, metrorragie, rinorragie) - e. interna ( endoperitoneale, endopleurica) B) PER PERDITE DI PLASMA - infiammazioni essudative e trasudati

114 C) PER PERDITA DI ACQUA ED ELETTROLITI - vomito - diarrea - sudorazione profusa - insufficienza surrenalica acuta 2) SETTICO : è causato da una infezione da batteri gram-negativi di origine intestinale i quali attraverso la liberazione di endotossine esplicano effetti dannosi sullapparato cardiovascolare. 3) DA IPERSENSIBILITA: - ANAFILASSI - REAZIONI A FARMACI CAUSE: - veleno di insetti e di serpenti - sieri, vaccini

115 - antibiotici ( soprattutto penicillina e streptomicina) - mezzi di contrasto iodati Nello shock anafilattico il decesso può avvenire per insufficien- za respiratoria dovuta ad un grave broncospasmo. 4) NEUROGENO: è provocato da una completa interruzione del midollo spinale o da qualche altro fenomeno, producente vasodilatazione periferica con ipo- tensione, che simuli questo effetto. Lanestesia spinale alta è una procedura che può provocare questa eventualità. Questo shock si può trattare con agenti sia alfa mimetici ( fe- nilefrina) che misti alfa-beta mimetici( dopamina. anfetamina)

116 5) CARDIOGENO: consegue alla incapacità della pompa cardiaca a mantenere un effettivo volume circolalante. SINTOMI:- ipovolemia - alterata perfusione periferica - mucose pallide - polso frequente e filiforme - F.C. aumentata - F.R. aumentata - ridotto sanguinamento nel campo operatorio e colorazione scura del sangue - diminuzione T. corporea - estremità fredde

117 Durante gli interventi chirurgici possono influenzare lo sviluppo di shock 4 fattori: 1)Effetti del preanestetico e dellanestetico 2)Emorragia 3)Manipolazione dei visceri 4)Raffreddamento della cavità addominale e del suo contenuto MISURE PROFILATTICHE: -Eliminare le cause -Ristabilire lossigenazione -Reintegrare la massa circolante -Corticosteroidi: inducono vasodilatazione e migliorano la perfu- sione tissutale In caso di shock non indurre anestesia finchè lanimale non è stato rianimato. EVITARE: tranquillanti FENOTIAZINICI

118 Si può USARE: - ketamina - diazepam - narcotici - O 2 / N 2 O In alternativa A. di CONDUZIONE o REGIONALE Per risolvere lo shock ipovolemico è necessario seguire 4 caposaldi Il I CAPOSALDO nel suo trattamento è di fornire una adeguata ven- tilazione Il II CAPOSALDO è diretto ad ottenere un adeguato volume ematico circolante.Il flusso più efficace per limpiego immediato è la soluzione di RINGER LATTATO : quantità 8 VOLTE MAGGIO - RE della quantità di sangue realmente perso. Il III CAPOSALDO è di assicurare lefficienza del meccanismo di pompaggio del cuore. Nello shock la riserva cardiaca diminuisce ed il cuore diviene inefficiente.

119 Il IV CAPOSALDO: si somministrano corticosteroidi che sono indi- cati quando lo shock è prolungato Altra cosa importante è che l IPOTERMIA ha un effetto protettivo durante lo shock


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