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Claudio Lo Presti U.O.D. Terapia del Dolore e Cure Palliative A.C.O. San Filippo Neri. Roma ROME REHABILITATION 2011 XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D. OPPIACEI.

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1 Claudio Lo Presti U.O.D. Terapia del Dolore e Cure Palliative A.C.O. San Filippo Neri. Roma ROME REHABILITATION 2011 XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D. OPPIACEI NEL DOLORE NON ONCOLOGICO Gli Effetti Collaterali

2 Farmaco: entità estranea allorganismo, in grado di intervenire sui processi biologici, apportando una modificazione controllata di questi ultimi (Vittorio Erspamer, Lezioni di farmacologia medica) In tale concetto è implicita la possibilità che un farmaco determini, oltre che fenomeni positivi, eventi non desiderati che si ripercuotono negativamente sul paziente: Effetti Collaterali

3 Practice guidelines for pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010 Apr;112(4):810-33. Opioids in the Management of Chronic Non-Cancer Pain: An Update of American Society of the Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines Andrea M. Trescot, MD, Standiford Helm, MD, Hans Hansen, MD, Ramsin Benyamin, MD, Scott E. Glaser, MD, Rajive Adlaka, MD, Samir Patel, DO, Laxmaiah Manchikanti, MD Pain Physician 2008: Opioids Special Issue: 11:S5-S62 Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline Furlan Ad, Reardon R, Weppler C,; National Opioid Use Guideline Group CMAJ 2010 Jun 15;182(9):923-30.

4 Curr Opin Anaesthesiol 2010 Oct;23(5):598-601. Opioids use in chronic non cancer pain: guidelines revisited Stein C, Reinecke H, Sorgatz H. Anaesth Intensive Care 2011 Sep;39(5):804-23. Acute pain management in opioid-tolerant patients: a growing challenge Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyl AA, MacIntyre PE. Adv Therapy 2011 May;28(5):418-26 Adherence and long-term effect of oxycodone/paracetamol in chronic noncancer pain: a retrospective study Gatti A, Mammuccari M, Sabato E, Masucci L, Sabato AF. Eur J Pain Suppl, 2007; Proposed 5-step World Health Organization analgesic and side effect ladder Riley J, Ross JR, Gretton SK, et al.

5 J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3):203-15. Oxycodone-related side effects: impact on degree of bother, adherence, pain relief, satisfaction, and quality of life. Anastassopoulos KP, Chow W, Ackerman SJ, Tapia C, Benson C, Kim MS. Objectives: Oxycodone immediate-release or prolonged release, alone or in combination (hereafter, oxycodone), is widely used to treat pain and is often associated with bothersome side effects. The objective was to assess side effect frequency, degree of bother, and impact on health-related quality of life (HRQoL). Results: Among 601 respondents (average 45 years, 85.0 percent Caucasian, 69.1 percent female, 61.1 percent on oxycodone > 30 days), 84.0 percent were bothered by side effects with 30.8 percent quite a bit or extremely bothered. Over half were bothered by drowsiness (56.2 percent) and constipation (53.1 percent), over two-fifths by lightheadedness (43.6 percent) and dizziness (42.1 percent), approximately one-third by headache (33.1 percent) and nausea (31.3 percent), 27.6 percent itching, and 14.8 percent vomiting, which affected adherence to prescribed dosing regimens and, thus, is inversely associated with the level of pain relief. Patients who experienced less than 50 percent pain relief from oxycodone had worse PCS (33.9 vs 35.7; p = 0.038) and MCS (38.5 vs 42.4; p < 0.001) scores when compared with those who experienced 50 percent or more pain relief Conclusions: The majority of survey respondents experienced side effects of oxycodone, with a majority being bothered by side effects and impacting their QoL. This raises a question about the unmet need for pain medications with improved side effect profiles.

6 J Pain. 2011 Mar;12(3 Suppl 1):S14-20 Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and nonopioids Gloth FM 3rd. Managing persistent pain is challenging, particularly in older adults who often have comorbidities and physiological changes that affect dosing and adverse effect profiles. The latest guideline issued by the American Geriatrics Society in 2009 is an important clinical resource on prescribing analgesics for older adults. This guideline helps form an evidence-based approach to treating persistent pain, along with other current endorsements, such as the relevant disease-specific recommendations by the American College of Rheumatology, the European League Against Rheumatism, and Osteoarthritis Research Society International, as well as opioid-specific guidelines issued by the American Pain Society, the American Academy of Pain Medicine, the Federation of State Medical Boards of the United States, and the American Society of Interventional Pain Physicians. Safety is of utmost concern, especially for older adults; these guidelines include key approaches for safe opioid prescribing. Combining analgesics that have multiple mechanisms of action with nonpharmaceutical approaches can be beneficial in providing pain relief. Nontraditional analgesics are also considered on a case-by-case basis, and a few of these options are weakly recommended. Therapies should be initiated at the lowest possible dose and slowly titrated to effect, while tailoring them to the therapeutic and side-effect responses of the individual

7 Opioids in chronic non-cancer pain. Chan BK, Tam LK, Wat CY, Chung YF, Tsui SL, Cheung CW. Expert Opinion Pharmacoter. 2011 Apr;12(5):705-20. The use of chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain is growing and is now accepted as an effective treatment modality. AREAS COVERED: Although there are guidelines and reviews for chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain patients, physicians may still have concerns and be reluctant to prescribe strong opioids for chronic non-cancer pain. Common issues and concerns when prescribing opioid for chronic pain management are reviewed and discussed. The literature search was done using Medline with key words 'chronic non-cancer pain', 'chronic opioid therapy', 'effectiveness', 'opioid tolerance', 'opioid-induced hyperalgesia', 'adverse effect', 'opioid dependency', 'addiction', 'monitoring', 'opioid contract' and various combinations with these key words. Studies from 1990 - 2010 have been included. This article helps readers to update, clarify and understand the common concerns when using opioid for chronic non-cancer pain. Clinical effectiveness and adverse effects with chronic opioid therapy, opioid tolerance and opioid-induced hyperalgesia, opioid dependency and addiction, monitoring during chronic opioid use, and opioid contact are discussed in detailed. EXPERT OPINION: Not much strongly positive data supports the long-term use of opioids for pain relief, and the evidence for an improvement in functional activity is inconclusive. With careful selection of patients, meticulous prescription and monitoring protocol, chronic non-cancer pain patients who are likely to benefit from potent opioids should not be prevented from obtaining this treatment.

8 Effetti Collaterali degli Oppioidi Ripamonti e Mercadante, 2000 Le possibili situazioni che possono configurarsi a causa degli effetti collaterali collegati allutilizzo di Oppioidi sono: Buon controllo del dolore ma effetti collaterali intollerabili Dolore non controllato ed impossibilità ad incrementare la dose a causa degli effetti collaterali

9 Qualità della Vita ed Effetti Collaterali Gli Effetti Collaterali, se monitorati con attenzione ed eventualmente prevenuti, sono facilmente gestibili Il dolore può limitare la Qualità di Vita molto più degli effetti collaterali degli Oppioidi Ripamonti e Mercadante, 2000

10 EFFETTI INDOTTI DAGLI OPPIOIDI Analgesia Apparato gastro-enterico: rallentato svuotamento gastrico, nausea e/o vomito, aumento della pressione nelle vie biliari, ridotta secrezione salivare, stipsi Apparato urinario: ritenzione urinaria S.N.C.: sedazione, allucinazioni, disforia, allodinia, iperalgesia, mioclono, alterazioni cognitive, agitazione, stato confusionale, depressione respiratoria, miosi S.N.A.: liberazione distamina Sistema immunitario: depressione Sistema riproduttivo ed endocrino: riduzione libido, inibizione prolattina,TSH, blocco ipofisario

11 Effetti Avversi Peggiori del dolore Impediscono la corretta titolazione degli oppioidi Riducono le opzioni terapeutiche con adiuvanti Spesso trascurati Riducono laderenza alla terapia Diminuiscono la QoL dei pz Panchal et al. IJCP 2007

12 Effetti collaterali degli oppioidi Inizio TerapiaMantenimento Nausea Vomito Stipsi Sedazione Secchezza fauci Prurito Depressione respiratoria Stipsi Sedazione Secchezza fauci Allucinazioni Iperalgesia, allodinia Mioclonie Alterazioni cognitive Depressione respiratoria

13 Trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi 1 Nausea Vomito idratazionerotazione via somministrazio ne e/o oppioide cisapride, metoclopramide, aloperidolo 5-HT3 antag. Stipsiidratazionerotazione via somministrazio ne e/o oppioide cisapride, dieta, lass. osmotici, naloxone orale Sedazioneidratazione, riduzione dose, sospensione farmaci attivi su SNC rotazione via somministrazio ne e/o oppioide adiuvanti, FANS, psicostimolanti (caffeina)

14 Trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi 2 Disturbi cognitivi: confusione mentale, allucinazione delirio idratazione, riduzione dose, sospensione farmaci attivi su SNC rotazione delloppioide neurolettici BDZ Mioclonieidratazione riduzione dose rotazione via somministrazio ne e/o oppioide baclofen diazepam dantrolene Pruritoidratazionerotazione via somministrazio ne e/o oppioide antiistaminici, propofol, 5-HT3 antag., naloxone x os

15 OPPIOIDI Controllo degli effetti collaterali titolazione (3 T) idratazione rotazione degli oppioidi e della via di somministrazione adiuvanti

16 The three T in the treatment of the chronic pain: - Titration - Tapering - Tailoring F. Coluzzi, Atti 65° Congresso SIAARTI, Torino 5-8 Ottobre 2011

17 OPPIOIDI Controllo degli effetti collaterali titolazione idratazione rotazione degli oppioidi e della via di somministrazione adiuvanti

18 Rotazione degli oppioidi Termine utilizzato per definire la sostituzione di un oppioide con un altro. Originariamente prevedeva un continuo cambiamento dellanalgesico in senso circolare (switching) fino a ritornare alla somministrazione delloppioide di partenza. Raramente usata in clinica, è considerata efficace per ridurre la tossicità e soprattutto lo sviluppo della tolleranza. Più comunemente usata è la sostituzione di un oppioide con un altro al fine di ottenere un migliore bilancio fra analgesia ed effetti collaterali.

19 Vi si ricorre quando vi è una scarsa risposta clinica per tolleranza, o in presenza di gravi effetti collaterali; il passaggio ad altra molecola modifica il rapporto analgesia / tollerabilità / collaterali. Generalmente si passa da morfina ad altro oppioide, non sempre il contrario è vantaggioso. La rotazione deve avvenire tra agonisti, ed occorre considerare il metabolismo della sostanza, lo stato clinico del malato, rispettare lequianalgesia. Rotazione degli oppioidi

20 La rotazione degli oppioidi è uno dei approcci terapeutici da attuare in presenza in presenza di effetti collaterali. Al momento non vi è comunque evidenza che indichi chiaramente vantaggi rispetto ad altri approcci terapeutici quali gli adiuvanti e/o terapia sintomatica

21 Oppioidi: Vie di somministrazione orale percutanea rettale sottocutanea intramuscolare endovenosa Morfina Scala di conversione 30 mg per os 30 mg rettale 15 mg sottocute 15 mg i.m. 10 mg e.v. bolo 8 mg e.v. inf.cont 1 mg peridurale 0,1 mg subaracnoideo peridurale subaracnoidea

22 OPPIOIDI Controllo degli effetti collaterali titolazione idratazione rotazione degli oppioidi e della via di somministrazione adiuvanti

23 Farmaci adiuvanti: definizione Secondo la scala dell'OMS, adiuvanti sono quei farmaci che non sono specificamente degli analgesici ma che, nel contesto del dolore cronico, possono contribuire allottenimento di una sua riduzione

24 Solitamente vengono impiegati per supportare lefficacia terapeutica degli analgesici e diminuirne la tossicità, trattare tipologie di dolore poco responsive agli analgesici propriamente detti, e trattare sintomi correlati alla patologia di base o alle terapie

25 Devono essere adeguatamente titolati in modo da utilizzare sempre la minima dose efficace (effetti collaterali) Se usati contemporaneamente agli oppioidi devono essere impiegati con prudenza per la possibilità di fenomeni di tossicità additiva, in particolare nei pazienti debilitati e negli anziani

26 Conclusioni: Medico è colui che introduce sostanze che non conosce in un organismo che conosce ancora meno Victor Hugo, 1820 – 1885

27 Il Medico migliore è la natura: cura i 3/4 delle malattie e non sparla dei colleghi. Galeno Grazie

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