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EPIDEMIOLOGIA E IGIENE APPLICATA ALLA SANITA PUBBLICA (3 CFU) L2 indirizzo BARB Docente: Prof. Irene Petritsi Figà-Talamanca Inizio del corso: 3/11/ 2008.

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1 EPIDEMIOLOGIA E IGIENE APPLICATA ALLA SANITA PUBBLICA (3 CFU) L2 indirizzo BARB Docente: Prof. Irene Petritsi Figà-Talamanca Inizio del corso: 3/11/ Fine del corso : 17 /12/ 2008 Orario: Lunedì e Mercoledì ore 12:30-14:00 Aula Sergi di Antropologia Programma del corso Il corso esamina i trend temporali e lo stato attuale degli indicatori sanitari (mortalità, morbidità, YLL, DALLYs) per le patologie prevalenti nella popolazione al livello mondiale, Europeo e Italiano. In particolare sono illustrati le fonti di informazione nazionali ed internazionali, con i relativi gradi di affidabilità, sulla incidenza e distribuzione delle principali malattie infettive croniche e degenerative. Viene illustrato il metodo epidemiologico applicato alla definizione della incidenza delle malattie prevalenti oggi a scopi di programmazione sanitaria (epidemiologia descrittiva), e nella ricerca dei fattori di rischio delle malattie croniche e degenerative allo scopo di prevenzione (epidemiologia analitica). Sono illustrati disegni di studio trasversale, di coorte, e caso controllo, discutendo i problemi di interpretazione dei dati e della definizione del concetto di causalità. Infine vengono illustrati i disegni sperimentali per la valutazioni di interventi preventivi e di trails clinici per la valutazione dell efficacia dei farmaci e dei vaccini. Per ogni gruppo di patologia vengono considerati i fattori di rischio e le relative misure di prevenzione e le normative in vigore per la protezione dei gruppi di popolazione più esposti a rischio. Agli studenti sarà chiesto di preparare una tesina nella quale descrivono e commentano criticamente uno studio epidemiologico pubblicato in una rivista scientifica. Testi consigliati: Elementi di Epidemiologia di Irene Figà-Talamanca Pensiero Scientifico Editore (distribuito gratuitamente fino allesaurimento). Signorelli C. Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica. Soc. Ed. Universo Roma. Edizione Parte III (p ), Parte IV (paragrafi 14,15,19,20), Parte VI (paragrafi 29,30,31) Orario di ricevimento studenti: Lunedì e Mercoledì ore 11

2 Introduzione e storia dellepidemiologia Origine ed evoluzione, di che cosa si occupa, obbiettivi, scopi, ed esempi di applicazione

3 Etimologia

4 Ippocrate (400 BC) Chiunque voglia fare ricerca in campo sanitario in modo appropriato dovrebbe procedere cosi: Quando arriva in una città sconosciuta dovrebbe prendere in considerazione la sua posizione, come si trova rispetto al vento e al sole, e considerare le acque che la gente usa. Se conosce bene queste cose, infatti non può mancare di conoscere le malattie tipiche del posto

5 Storia dellepidemiologia

6 La conta delle morti da John Grant (Londra 1665) Giustiziati 21 Vaiolo 655 Rosolia 86 Paura 23 Fame 45 Peste Scorbuto 105

7 Londra 1662 Tavole di mortalità e sopravivenza

8 Storia (cont.)

9 Le malattie prevalenti erano infettive e contagiose (peste, colera ) LEEVWENHOEK ha visto i microbi al microscopio. Ma solo tra il si ha accettato la natura microbica delle malattie Pasteur attraverso gli studi delle fermentazione ha scoperto i microorganismi Lister ha applicato la disinfezione in chirurgia (fenolo per gli strumenti) Koch ha identificato il TBC

10 Storia (cont.)Semmelweis (Vienna 1840)

11 Storia (cont.)

12

13 Lera della sconfitta delle malattie infettive ( ) Scoperta delle cause infettive Scoperta dei vaccini Scoperta degli antibiotici Lepidemiologia si è occupata dello studio delle malattie infettive.

14 E le malattie non infettive ? Scoperti i microbi, per molto tempo si è pensato che tutte le malattie sono dovute a microbi...

15 Storia (cont.)

16 Storia recente

17

18 1960 McMahon pubblica il primo testo di Epidemiologia. 1970s Studi epidemiologici di cancerogeni occupazionali (arsenico,benzene,CVM, amianto) 1970 Istituzione dellIARC 1980s (Acquired Immuno- Deficiency Syndrom). Identificazione del virus del HIV, e altre nuove mal infettive come BSE (encefalite spongiforme bovina). Epidemiologia clinica (sperimentazione di nuovi metodi diagnostici e terapeutici) 1990s Epidemiologia Genetica e molecolare

19 Prospettive nuove Epidemiologia predittiva (molecolare) con nuove modalità di prevenzione Il problema delle associazioni debole Le cause dei tumori (molte noti, ma molte no) Nuovi rischi es.EFW, ritmi circadiani, nuovi prodotti chimici. Nuove priorità (dopo leradicazione del vaiolo, ora polio, malaria). evidence based medicine

20 Epidemiologia Definizione EPI= Su DEMOS= Popolo LOGOS= ragionamento Lo studio della distribuzione e dei determinanti della salute e della malattia in una popolazione allo scopo della prevenzione.

21 Le funzioni dellepidemiologia PRINCIPIO: CONOSCERE PER AGIRE Scoprire i fattori (agente,ospite,e ambiente) che influiscono sulla salute,per trovare le migliori strategie di prevenzione. Per determinare le maggiori priorità e combattere le principali cause di malattia e morte. Per identificare quelli sottogruppi della popolazione più a rischio e mirare a questi gli interventi di prevenzione. Per valutare lefficacia dei programmi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

22 Applicazioni dellepidemiologia alla prevenzione 1.Descrivere lo stato di salute della popolazione in riferimento al luogo,e al tempo, e nei sottogruppi (bambini, anziani,lavoratori ecc) e identificare i problemi per stabilire priorità con vari metodi. 2.Programmare i servizi sanitari necessari. 3.Valutare lefficacia degli interventi sanitari. 4.Scoprire la storia maturale delle malattie. 5. Scoprire le cause delle malattie. SEGUE SPIEGAZIONE DI QUESTE FASI

23 1A.Descrivere lo stato di salute della popolazione (con mezzi medici obbiettivi) Es. In una popolazione di una cittadina di 2500 abitanti, facendo unindagine che esamina tutti con mezzi di diagnosi precoce, si scoprirebbe 5 casi di cancro cervicale in situ,75 casi di ipertensione oculare, 30 casi di ipertensione arteriosa, 40 casi di bronchite cronica, 100 casi di carie dentarie, 50 casi di obesità, 2 casi di cancro della mammella, 2 casi di sordità neonatale, 80 casi di sordità tra anziani, ecc ecc. Tra queste condizioni latenti, a quale dare la priorità ?

24 1B.Descrivere lo stato di salute della popolazione sulla base dei bisogni (con mezzi soggettivi) Sulla base dei bisogni (espressi e non) della popolazione. es. bisogni degli anziani Conoscendo lofferta sanitaria (es. disponibilità di posti letto, liste dattesa ecc) Confrontando bisogni e offerta.

25 1.Lequilibrio tra bisogni e offerta Bisogno presente e percepito, con offerta presente Bisogno presente e percepito, con offerta assente Bisogno presente ma non percepito, con offerta presente Bisogno presente ma non percepito, con offerta assente Bisogno assente ma percepito, con offerta presente Bisogno assente ma percepito, con offerta assente Es. 10 posti letto e 2 medici /1000 abitanti Es. Day hospital per anziani o cronici Es. Consultori sotto-utilizzati Servizi preventivi, Igiene Ambientale, igiene mentale Analisi, accertamenti e farmaci e analisi inutili (sprechi) (es. tagli cesarei) Cure omeopatiche gratuite, cure cosmetiche, termali,cure truffaldine)

26 1C.Definizione dei problemi sanitari tramite Monitoraggio dello stato di salute (Indicatori sanitari di malattie o condizioni spia) Età 0-1:Mal. Infettive, difetti congeniti,disturbi dello sviluppo,e dellalimentazione Età 1-14: Incidenti domestici e stradali, avvelenamenti,allergie,mal..infettive,problemi mentali e emotivi Età 15-64: Mal. CV, Tumori,Cirrosi del fegato, incidenti e morti violenti,droga/fumo, allergie,asma,mal nutrizionali Età 65+: Mal. CV, Tumori, Mal. respiratorie,renali,epatiche,dismetaboliche,osteoarticolari

27 2. Applicazione dei risultati della diagnosi sulla programmazione sanitaria Programmazione: -definire il problema prioritario -individuare la causa -sviluppare e provare gli interventi alternativi attraverso i servizi disponibili. -implementare, monitorare e valutare gli interventi realizzati per efficacia e efficienza

28 3.Valutare lefficacia e efficienza dei servizi sanitari Efficacia:se e quando un intervento funziona (es. vaccino) Efficienza:risorse (minime) necessarie per raggiungere il risultato migliore (es. ospedalizzazione breve, day hospital) Rapporto costo-beneficio (quando costa evitare uninfluenza? Una morte infantile? Prolungare la vita di un anziano?(per stabilire priorità) Il ragionamento economico e i problemi etici

29 3.In assenza di programmazione e con risorse limitate si ha il razionamentodi fatto -deterrenza (scoraggiando lutenza,con cattiva accoglienza) -ritardo (liste dattesa) -diluizione (visite brevissime e superficiali) -selezione (solo gli anziani,solo quelli che hanno buona probabilità di riuscire) Interruzione (tempo massimo di cura...) Per rifiuto (es. molte cure dentarie)

30 4.Descrivere la storia naturale delle malattie (esiste uno spettro di severità) Condizioni inapparenti es. mal infettive spesso sub-cliniche come la TB, lepatite, la polio, la toxoplasmosi ecc. Condizioni ancora non apparse come la AIDS, i tumori in situ. Malattie che si manifestano quasi sempre con diversi gradi di severità. Es. morbillo, varicella,diabete, MCV Malattie spesso letali. Es. tetano, rabbia,SM, alcuni tumori ecc.

31 5.Scoprire le cause delle malattie. Nellantichità e nei popoli primitivi le malattie e le loro cure erano attribuite a cause supernaturali (magia,religione,superstizione). Con il rinascimento si è riscoperto il pensiero scientifico dellantica Grecia. (Francis Bacon e il metodo scientifico ( )) Il concetto di causa nelle scienze sperimentali e nelle scienze mediche. Requisiti di causalità:i postulati di Koch (next slide) Causa e fattore di rischio Le malattie multifattoriali Requisiti di causalità in epidemiologia : -relazione temporale -plausibilità biologica -coerenza con altri studi -forza statistica dellassociazione -relazione dose-risposta -reversibilità -validità dello studio (Disegno di studio) -Anche quando tutti i requisiti sono soddisfatti, non sempre il rapporto è sicuramente di causa-effetto. Es. consumo di carne e Mal CV (studi ecologici)

32 5. I postulati di Koch Presenza del microrganismo in tutti i malati. Assenza del microrganismo da individui sani. Isolamento e cultura dellagente Introducendo il microrganismo coltivato in un individuo sano (animale), si riproduce la malattia

33 5.Alcuni esempi di CAUSE e la loro evoluzione Cause di morti ieri e oggi La transizione epidemiologica La durata di vita La mortalità precoce

34 La durata media di vita nella storia delluomo

35 5.Cause di Morte USA 1900

36 5.Cause di morte USA 1990

37 La transizione epidemiologica

38 Il cambiamento delle cause di morte

39 La durata di vita media e le cause di morte sono strettamente correlate (next slide)

40 Lincremento della vita media

41 5.Tasso di mortalità infantile Italia

42 5. La continua ricerca delle cause.... Alle volte facile, ma spesso difficile PERCHE? Il problema della multifattorialità.

43 5.ESEMPI DI CAUSALITA (Singolo agente, singolo evento epidemico ) Ecceso di mortalità e di smog a Londra Seveso e Cloracne DES e adenocarcinoma uterino DBCP e azoospermia VCM e angiosarcoma epatico Chernobyl e tumori alla tiroide Hiroshima e leucemie Condizionatori contaminati e legionella. Amianto e mesothelioma DIMOSTRAZIONE DI CAUSALITA RELATIVAMENTE FACILE

44 5.ESEMPI DI CAUSALITA (molti agenti, singola patologia es.asma bronchiale in infanzia) Malattie multifattoriali: Fattori legati al soggetto:età, sesso,componenti genetiche,caratteristiche SE, lavoro,costituzione, immunità,stato nutrizionale ecc. Fattori legati allagente:patogenicità, virulenza, modalità di esposizione,durata,protezione individuale ecc. Ambiente:clima, inquinamento,combinazione di più fattori ecc. STABILIRE LA CAUSALITA E DIFFICILE

45 5.Attenzione al confondimento...(dalla co-presenza di più fattori di rischio) Mortalità per tumore polmonare (per ),esposizione a amianto e fumo Esposti ad Amianto Esposti a fumo Tasso mort. RR NO NO SI NO NO SI ,2 SI SI ,75.

46 5. Causalità in Epidemiologia In quale di questi modelli di causalità si può applicare al caso di leucemie osservate nella zona intorno alla antenna del Vaticano ? Onde Elettromagnetiche è un rischio estremamente diffuso nel ambiente esterno e spec. Ambiente domestico. La leucemia infantile è una malattia rara, con cause non del tutto chiarite. Si ha osservato 8 casi mentre ci si aspettava normalmente solo 4. Nella zona immediatamente intorno allantenna, il RR era 6.07, quella più lontana 2.32, quella ancora più lontana 1.87, mentre nel resto di Roma 1.0. Quali conclusioni ?

47 Epidemiologia Clinica Non si occupa di singoli pazienti Si occupa dellapplicazione dei metodi epidemiologici alla medicina clinica: Es. definizione dei valori normali dei parametri biologici Valutazione dei test diagnostici Studi sulla storia naturale delle malattie Studi sullefficacia dei trattamenti (clinical trials) Studi sullefficacia delle misure preventive e terapeutiche.

48 Epidemiologia e luso di Biomarkers Lepidemiologia cerca di definire misurare lo stato di salute della popolazione, utilizzando indicatori (biomarkers) di salute/malattia. Es. misurazione della pressione arteriosa, misurazione del glucosio o dell emoglobina nel sangue, misurazione della capacità uditiva, della cotinina (metabolita della nicotina), del piombo, abberazioni cromosomiche ecc.. I biomarkers possono essere anche di tipo molecolare (es.addotti DNA, polimorfismi, p53 mutazioni e il ruolo delle suscettibilità individuali)

49 Epidemiologia Genetica Es. studi di gemelli e malattie di non nota causa, o di gemelli cresciuti separatamente (es. sclerosi mulptipla) Nello studio delle cause delle malattie, può avere importanza la suscettibilità individuale determinata dal patrimonio genetico. Lepidemiologo cerca di scoprire e pesare il ruolo del DNA e dei fattori esterni o ambientali Es studi di tratti del DNA (biomarkers genetici di suscettibilità individuale (Epidemiologia molecolare)

50 Il problema dellinterazione tra fattori ambientali (epigentici) e fattori genetici Molte malattie genetiche sono dovute a mutazioni cromosomiche o mutazioni geniche (alterazioni dellordine degli a.a.) Fattori ambientali (es. alimentari, stress, EDCs) però possono alterare chimicamente la funzione del DNA senza provocare mutazioni. (es. metilazione abberante (CH3) nella posizione degli a.a. citocina-guanina, provoca lo spegnimento o silenziamento del gene). Esempi del ruolo di fattori epigenetici: -La presenza di helicobacter pylori nelle mucosa gastrica causa metilazione abberante del DNA aumentando molto il rischio per tumore gastrico. -Metilazione abberante di un gene oncosopressore provoca ca. al seno nelle donne con BRCA1 gene. -Silenziamento del gene che econimiza sul accumulo di grasso in una donna incinta affamata, può risultare in un neonato con tendenza allaccumulo di grassi, e quindi con obesità patologica. Alterazioni epigenetiche (es. meilazione abberante (ipo o iper) possono essere usate per screening dei più suscettibili. Studi epidemiologici possono stabilire rapporti di rischio per esposizioni a fattori ambientali con effetti epigenetici e patologie (tumorali, congenite, mentali o dovute a stress). Tra queste ultimi si studia lautismo, una malattia probabilmente causata dalla combinazione di fattori genetici e epigentici.

51 ESEMPIO DI INTERAZIONE TRA FATTORI GENETCI E AMBIENTALI Lo studio caso-controllo delle malformazioni nellapparato genitale maschile aveva come ipotesi il possibile contributo degli EDCs nella eziopatogenesi di queste malattie. La malattia è più frequente nei figli di padri con la stessa malformazione (fattore gentico). Si è trovato un possibile ruolo degli EDCs, (fattori epigenetici)

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