La UVM come mezzo di integrazione socio sanitaria professionale Il percorso della valutazione, il reperimento delle informazioni, l’uso degli strumenti 1/12/2015 Clelia D’Anastasio Responsabile UOSD Geriatria Territoriale e Disturbi Cognitivi Dipartimento Cure Primarie AUSL di Bologna

Ma allora, perché siamo qui? La L.R. 5 “Tutela e valorizzazione delle persone anziane – Interventi a favore di anziani non autosufficienti” “ è del 1994 La L.R. 2 “Norme per la promozione della cittadinanza sociale e per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” è del 2003 Le UVGT e UVGO sono una realtà consolidata ormai da anni I professionisti lavorano già insieme Ma allora, perché siamo qui?

Valutazione e Integrazione professionale Criticità: Ancora molte differenze tra i territori (ed anche all’interno di medesimi territori) Cambiamento demografico ed epidemiologico Cambiamento ed evoluzione nelle competenze attribuite ad alcune professioni (ad es. quelle infermieristiche) L’istituzione di una nuova tipologia/organizzazione della unità di valutazione non ha ancora prodotto, in maniera compiuta, integrazione professionale vantaggiosa per il cittadino e per il professionista

La valutazione E’ un processo Non è un’attività certificatoria di uno stato di non autosufficienza E’ volta a dare risposta ai bisogni della persona e non ad una precostituita richiesta di servizio E’ la base da cui partire per costruire il piano personalizzato di cura e di assistenza

La valutazione Multidisciplinare: perché vari e diversi tra loro sono gli aspetti da considerare: livello organico: fattori di rischio, malattie, farmaci assunti, presidi/ausili livello fisico: forza, mobilità, resistenza, destrezza, equilibrio, ecc. livello cognitivo: attenzione, orientamento, linguaggio, memoria, percezione visuo- spaziale, capacità di giudizio, capacità di risolvere problemi e di svolgere le proprie attività livello affettivo: interessi, qualità del sonno, stato dell’umore, sensazione di benessere, comportamento e relazioni livello sociale: supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica Multiprofessionale: perché ciascun campo di valutazione fa capo a una diversa tipologia di professionista; inoltre, singoli aspetti possono interessare più tipologie di professionisti Integrata: perché le specifiche valutazioni fatte dai singoli professionisti o servizi si integrano nel confronto tra i medesimi e nella congiunta elaborazione di una proposta assistenziale fattibile e sostenibile che viene condivisa con l’anziano e la sua famiglia

La valutazione multidisciplinare e multiprofessionale, per essere tale, non aderisce alla logica ed alla organizzazione dei singoli servizi I singoli servizi sono invece chiamati ad una diversa logica e ad una differente organizzazione

UVM - Linee Guida Valutazione Area Anziani - CTSS 16/12/2012 Semplificata: composta dall’Assistente Sociale e dall’Infermiere, con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (UVMS) Complessa: composta dall’Assistente Sociale, dall’Infermiere, dal Geriatra ed eventualmente da altri specialisti (UVMC) Compiti: definire, attraverso la valutazione multidimensionale e multiprofessionale, un progetto capace di garantire all'anziano la risposta più adeguata ai suoi bisogni.

Percorso di Accesso e Attivazione - Linee Guida Valutazione Area Anziani - CTSS 16/12/2012

Le informazioni per valutare Fonti delle informazioni sanitarie e funzionali: Medico di Medicina Generale: è il responsabile clinico e terapeutico del cittadino, spesso conosce il paziente da anni Servizi della Geriatria Territoriale: in molti casi hanno in carico il paziente e possono fornire referti, testistica, informazioni Sistema informativo aziendale: accessibile al medico del PCAP

Gli strumenti: le scale Le cosiddette scale di valutazione sono degli strumenti per la valutazione, ma non esauriscono di per sé la valutazione Valutano aspetti: Clinici (ad es. CIRS, APACHE, ecc) Cognitivi (ad es. MMSE, ecc) Affettivo-comportamentali (ad es. GDS, NPI, ecc) Funzionali (ad es. ADSL, IADL, Barthel, ecc) Sociali e relazionali (ad es. scala sociale, ecc) Non valutano il bisogno La valutazione del bisogno, pur avvalendosi dei singoli strumenti, attiene alla professionalità del gruppo dei professionisti Le scale hanno al funzione di “pesare” nella maniera più oggettiva possibile la compromissione delle singole funzioni e permettono il controllo nel tempo dell’efficacia o meno degli interventi adottati

Gli strumenti I singoli professionisti sono pertanto gli attori e nel contempo il primo strumento della valutazione

Breve Indice della Non Autosufficienza Non è uno strumento di valutazione, ma di sintesi della valutazione Grazie alle modifiche ed all’aggiornamento fatti nel 2011, convoglia informazioni più precise “Pesa” la gravità della non autosufficienza

Caratteristiche generali di BINA-H / BINA-FAR Individua 10 indicatori di fragilità (i 10 item) 1) Medicazioni 2) Necessità di prestazioni sanitarie 3) Controllo sfinterico 4) Disturbi cognitivi e/o comportamentali 5) Funzioni del linguaggio e della comunicazione 6) Deficit sensoriali 7) Mobilità 8) Attività della vita quotidiana 9) Fattori abitativi e ambientali / Attività occupazionali e impiego del tempo 10) Stato della rete familiare e sociale

Caratteristiche generali di BINA-FAR/BINA-H Ciascun indicatore di fragilità è suddiviso in 4 gradi in ordine crescente di disabilità I grado: indicatore ben conservato, no elementi clinici rilevanti, no necessità di interventi assistenziali per ADL e IADL II grado: lieve compromissione che interferisce con ADL (in genere limitata ad igiene completa e ad aiuto per indossare ausili) e IADL, interventi sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi e non continuativi III grado: compromissione moderato-severa dell’indicatore, necessità di interventi assistenziali, sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi ma continuativi IV grado: compromissione severa dell’indicatore considerato; necessità di interventi assistenziali sanitari, tutelari, fisioterapici complessi e continuativi

Item 2: Necessità di prestazioni sanitarie 2.1 BUONA SALUTE : buone condizioni generali di salute; i controlli medici, clinici e diagnostici, così come l’attività infermieristica vengono espletati su base preventiva 2.2 NECESSITÀ DI PRESTAZIONI SANITARIE NON CONTINUATIVE :sono necessari controlli clinici e diagnostici periodici per patologie croniche quali cardiovascolari (ipertensione, cardiopatie, etc), metaboliche (diabete, obesità, etc.), renali (insufficienza renale cronica, etc ), endocrine (ipotiroidismo, etc): controllo pressorio, glicemico, dietetico, articolare. I controlli ematochimici e laboratoristici sono programmabili 2.3 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE ESTERNE : si intende la necessità di consulenze specialistiche almeno una volta al mese e/o terapie di particolare impegno quali : terapia radiante, oncologica, sostituzioni dei cateteri ureterali con frequenza mensile, etc 2.4 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE CONTINUATIVE : persona con patologie croniche in labile compenso o con sub acuzie o acuzie che necessita della presenza quotidiana del medico e/o di un intervento infermieristico quotidiano complesso per come specificato nei punti 2.4.1 e 2.4.2 Le condizioni di cui ai punti 2.4.1 e 2.4.2 sono alternative 2.4.2 Trattamenti specialistici: in questo punto sarà possibile identificare (a seguito del previsto aggiornamento della Circolare Regionale) più tipologie di trattamenti specialistici riferiti allo stesso utente se praticati nel periodo di osservazione, Nell’anno 2011, a circolare invariata, è necessario invece identificare un solo trattamento specialistico prevalente Relativamente alle voci dell’elenco, si precisa che: [1] E’ ricompreso anche il mantenimento in situ del CVC e l’idratazione continua con il CVP per periodi superiori ai 15 giorni [5] La ossigenoterapia va indicata esclusivamente se somministrata in modo continuativo o ad intervalli definiti nell’arco della stessa giornata in ragione di una condizione cronica. [7] E’ da intendersi per trasfusioni periodiche (almeno una a bimestre) eseguite sia in struttura che presso ambulatorio esterno dedicato

Item 4: Disturbi cognitivi e comportamentali 4.1 ASSENTI 4.2 DISTURBI DELL’UMORE (aspetto triste, melanconico, ansioso, chiede sempre nuovi farmaci); COGNITIVI LIEVI (O COMPORTAMENTALI LIEVI): persona che non riesce a superare la giornata senza l'appoggio psicologico di altre persone, dipendente dal punto di vista emotivo, con evidente variabilità del tono dell'umore: può alternare momenti di depressione a momenti caratterizzati da un eccesso di intraprendenza ideativa e comportamentale. Sono da ricomprendere in questa condizione anche i soggetti con disturbo cognitivo lieve (se si utilizza il MMSE sono da ricomprendere i soggetti con punteggio compreso tra 20-26). 4.3 DISTURBI COGNITIVI ( non gestisce i propri compiti e necessità ma NON presenta gravi e costanti BPSD2): persona affetta da deterioramento cognitivo con grado moderato o severo di deficit delle funzioni quali orientamento temporo-spaziale, memoria, attenzione, etc., che non consentono al paziente di provvedere, secondo le normali capacità di intendere e volere, all’autonoma e corretta gestione della propria persona ed all’espletamento dei normali compiti e bisogni della vita quotidiana. Non sono presenti gravi e costanti BPSD. 4.4 FREQUENTE/COSTANTE COMPORTAMENTO DISTURBANTE E/O ATTEGGIAMENTO AGGRESSIVO E/O VIOLENTO (agitato, irrequieto, pericoloso per sé e altri): persona affetta da deterioramento cognitivo con uno o più BPSD che si presentano in modo frequente cioè una o più volte alla settimana ma non tutti i giorni o costante (cioè quotidianamente ) ed il cui controllo necessita dell'intervento frequente o costante dell’èquipe assistenziale. I principali disturbi del comportamento sono: wandering e/o affaccendamento cioè girovagare senza meta e/o svolgere attività ripetitive in maniera continuativa, inversione del ritmo sonno-veglia, insonnia continua, aggressività verbale, aggressività fisica cioè violenza sia verso sé che altri, agitazione psicomotoria, allucinazioni, deliri, disinibizione sessuale e/o sociale (ad es. espletamento bisogni corporali in posti inadeguati), atteggiamenti oppositivi (es. rifiuto ad alimentarsi o assumere la terapia prescritta) . Sono compresi anche i comportamenti, se disturbanti, di anziani affetti da ogni altra forma di patologia neuro-psichiatrica quale alcoolismo cronico, psicosi grave, etc.

Item 7. Mobilità (libertà di movimento) 7.1 CAMMINA AUTONOMAMENTE SENZA AIUTO: è in grado di entrare ed uscire autonomamente dalla residenza 7.2 CAMMINA CON AUSILI E CON AIUTO PROGRAMMATO: persona che si muove in piano utilizzando autonomamente corrimano o ausili come tripode, bastone, deambulatori, sedia a ruote. E’ in grado di entrare ed uscire autonomamente dalla residenza, ma necessita di aiuto attivo da parte di altra persona per superare barriere architettoniche quali gradini, vasca da bagno, etc. 7.3 SI SPOSTA SOLO CON L’AIUTO COSTANTE DI ALTRE PERSONE E CON LA SEDIA A RUOTE: persona obbligata ad utilizzare ausili come deambulatori, sedia a ruote e non in grado di entrare ed uscire autonomamente dalla residenza. Deve essere sempre aiutato per svolgere le normali attività della vita quotidiana : es. uso del bagno, salire e scendere dal letto, etc 7.4 TOTALMENTE DIPENDENTE DAGLI OPERATORI PER LE ALZATE E LE MOBILIZZAZIONI: l’autonomia motoria è completamente compromessa e non può essere corretta efficacemente da nessun ausilio; la mobilizzazione e le alzate sono dipendenti esclusivamente dagli operatori. Sono da ricomprendere le condizioni cliniche croniche non compatibili con le alzate

E’ possibile individuare dei profili di bisogno E’ possibile individuare dei profili di bisogno? Linee Guida Valutazione Area Anziani - CTSS 16/12/2012 Caratteristiche cliniche e funzionali   Persona con patologia cronica inquadrata e stabile, mobilizzabile, necessità di aiuto/accompagnamento per svolgere una o più attività quotidiane e/o necessità di socializzazione e/o di interventi di tipo infermieristico/fisioterapico Persona con patologia cronica severa e/o instabile, non mobilizzabile al di fuori del domicilio o allettata, necessità di interventi assistenziali sociali e/o sanitari Persona affetta da demenza con disturbo comportamentale quali elementi prevalenti, mobilizzabile, necessità di interventi assistenziali/relazionali. Caratteristiche sociali Assenza di rete familiare/sociale o incapacità della medesima a fronteggiare il bisogno socio-assistenziale Capacità parziale della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socio-assistenziale Buona capacità della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socio-assistenziale

Ne parliamo oggi pomeriggio! Dal Profilo di Bisogno al Piano Assistenziale Individualizzato Ne parliamo oggi pomeriggio!

Grazie per la vostra attenzione!