Medicina interna 3

Insufficienza respiratoria: definizione Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi Conseguenza: non vengono raggiunti normali livelli di PaO2 e PaCO2 Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui risultati dell’emogasanalisi

Insufficienza respiratoria Tipo I (parziale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) Tipo II (totale): ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg)

Ipossiemia: definizione La PaO2 varia con l'età: aumenta dall'infanzia sino all'età adulta, mentre diminuisce progressivamente con l'invecchiamento Nella pratica clinica, si definiscono diagnostici per IR valori di PaO2 < 60 mmHg

Ipossiemia: segni clinici Iperventilazione e dispnea Cianosi Sudorazione Conseguenze funzionali Circolo sistemico: tachicardia e aumento della pressione arteriosa Circolo polmonare: vasocostrizione arteriolare, rimodellamento se ipossia cronica Sistema nervoso centrale: modificazioni del tono dell’umore, riduzione della memoria, cefalea, irritabilità, insonnia

Ipercapnia: definizione La variabilità della PaCO2 nei soggetti normali è limitata La condizione di ipercapnia è definita da un livello di PaCO2 >45 mmHg

CO2 e meccanismi di compenso Polmone intervento rapido CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 - intervento lento Rene

Equilibrio acido-base VALORI NORMALI pH = 7.40 PaO2= 80 – 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 24 mEq/L VALORI I. R . pH < 7.30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg HCO3-

Ipercapnia acuta: segni clinici Esempio: avvelenamento da farmaci che riducono il drive respiratorio Dispnea Cefalea frontale sudorazione, salivazione, secrezione gastrica Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2 Progressiva riduzione dello stato di coscienza fino al coma

Ipercapnia cronica: segni clinici Sul piano clinico, i pazienti cronicamente ipercapnici tollerano livelli anche elevati di PaCO2 Segni e sintomi dell’ipercapnia cronica sono molto meno drammatici che per aumento acuto della PaCO2. Compenso renale dell’acidosi respiratoria: riassorbimento di HCO3- Tale compenso è relativamente lento (ore o giorni)

Insufficienza respiratoria IR manifesta: presente anche a riposo IR latente: EGA normale a riposo IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno

Insufficienza respiratoria acuta cronica “acute-on-chronic” (riacutizzazioni)

Cause di IR acuta intossicazioni da barbiturici encefaliti traumi cranici ARDS edema polmonare acuto embolia polmonare massiva polmoniti pneumotorace iperteso

Cause di IR cronica Disordini del controllo ventilatorio (da uso cronico di farmaci ad azione depressiva sui centri respiratori, ipoventilazione alveolare primaria) Malattie della parete toracica (malattie dei muscoli respiratori, cifoscoliosi) Malattie del parenchima polmonare (BPCO, interstiziopatie, pneumoconiosi, micro- embolie ricorrenti)

Insufficienza respiratoria (IR): cause Le cause di IR sono classificate come: Intrapolmonari da patologia del parenchima polmonare Extrapolmonari da efficienza della pompa ventilatoria (patologia del SNC, dei muscoli respiratori, o della parete toracica)

IR: fisiopatologia Polmonare Insufficienza Ventilatoria ARDS polmonite edema cardiogeno Insufficienza Ventilatoria ridotto drive ridotta efficienza neuromuscolare aumentato carico sul sist. respiratorio

IR: fisiopatologia dell’insufficienza ventilatoria Ridotta funzione dei muscoli respiratori Riduzione del drive: overdose di farmaci, lesioni cerebrali, disturbi respiratori nel sonno, ipotiroidismo Alterata trasmissione neuro-muscolare: lesioni del nervo frenico, m. del motoneurone, botulismo, neuriti “Muscle weakness”: fatica, ipoperfusione, alterazioni elettrolitiche, ipossia, miopatie

dell’insufficienza ventilatoria IR: fisiopatologia dell’insufficienza ventilatoria Aumentato carico del sistema respiratorio Carico resistivo: broncospasmo, secrezioni, sindrome dell’apnea ostruttiva Carico elastico polmonare: edema alveolare, infezione, atelettasia, riduzione del surfactant, iperinsufflazione dinamica Carico elastico parete toracica: versamento pleurico, pneumotorace, ascite, obesità, tumori, fratture costali Aumento di ventilazione: sepsi, embolia polmonare, ipovolemia, aumento di VCO2

Fatica dei muscoli respiratori Segni clinici di fatica: Frequenza respiratoria>35/min Movimenti respiratori paradossi Sonnolenza o ridotta responsività del pz.

dell’insufficienza ventilatoria IR: fisiopatologia dell’insufficienza ventilatoria Qualunque sia la causa primitiva di IR, la comparsa di ipercapnia è un importante segno clinico di gravità. L’ipossiemia ingravescente riduce l’efficienza dei muscoli respiratori Inoltre, l’aumento di frequenza respiratoria che si accompagna alla fatica dei muscoli respiratori riduce ulteriormente la ventilazione alveolare

IR: approccio terapeutico OBIETTIVI DELLA TERAPIA Migliorare l’ossigenazione Aumentare la ventilazione alveolare: Riduzione delle secrezioni e del broncospasmo Trattamento delle infezioni e controllo della febbre Riduzione della fatica dei muscoli respiratori: ventilazione non invasiva (NIPPV) Intubazione e ventilazione meccanica

Diabete mellito definizione II diabete mellito è una malattia multisindromica complessa caratterizzata essenzialmente sul piano bioumorale dall'iperglicemia e sul piano clinico da complicanze: metaboliche (coma iperglicemico, iperosmolare, lattacidemico, ipoglicemico, dislipidemia), macrovascolari (cardiopatia ischemica, cerebrovasculopatia, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, ateromasia diffusa), microvascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia), infettive apparato tegumentario e scheletrico . L'iperglicemia è di entità variabile ed è dipendente dall'alterazione della secrezione e/o dell'azione periferica dell'insulina

Classificazione del DM Diabete mellito di Tipo 1 Causato dalla distruzione delle beta-cellule pancreatiche, spesso su base autoimmune (forma A) o anche idiopatico (forma B), che determina perdita della secrezione di insulina e deficit insulinico assoluto. Gli agenti eziologici che causano i processi autoimmunitari e la distruzione beta cellulare non sono molto noti. Diabete mellito autoimmune non richiedente insulina (NIRAD o LADA) Forma di diabete autoimmune non richiedente, almeno nella fase iniziale, la somministrazione di insulina. Diabete mellito di Tipo 2 II diabete meliito di tipo 2 è causato da una combinazione di fattori genetici e non genetici che determinano insulina-resistenza e insulina-deficienza. I geni responsabili non sono noti. I fattori non genetici comprendono l'età avanzata, elevato apporto calorico, l'aumento di peso, l'obesità centrale, la sedentarietà Altri tipi di diabete mellito Questo è un gruppo eterogeneo che comprende casi di diabete ad eziologia nota o parzial­mente, nota. Fra i fattori causali si considerano i difetti genetici noti che riguardano la funzione delle beta cellule pancreatiche o l'azione dell'insulina, le malattie de! pancreas esocrino, le endocrinopatie, le alterazioni pancreatiche indotte dai formaci o da agenti chimici, le malattie e le situazioni accompagnate da elevata incidenza di diabete in assenza di un'eziologia nota. Diabete mellito gestazionale II diabete mellito gestazionale è causato da una resistenza all'insulina con .deficit insulinico relativo in caso di gravidanza. Si verifica soprattutto in donne più anziane ed obese.,

Classificazione del DM Diabete mellito tipo 1 Diabete mellito tipo 2 Diabete mellito secondario malattie pancreatiche, malattie endocrine, farmaci, anomalie dei recettori dell'insulina, emocromatosi Diabete mellito gestazionale

Diabete mellito tipo 1 patogenesi Non forte predisposizione genetica Insulto ambientale ( inf. Virali ) Reazione autoimmune ( mimicria o insulite ) Autoanticorpi contro beta cellule Distruzione beta cellule Deficit insulinico Diabete mellito

Diabete mellito tipo 2 patogenesi Marcata predisposizione genetica Insulino-resistenza dei tessuti periferici Fattori ambientali ( sovrappeso – obesità )

sintomatologia Astenia Disturbi visivi Poliuria Polidipsia Prurito Riduzione del peso Facilità alle infezioni Cefalea Nausea vomito Spesso il diabete tipo 2 rimane indiagnosticato fino alla comparsa delle complicanze

diagnosi Spesso la diagnosi è casuale nel DM tipo 2 Riscontro di iperglicemia in corso di esami eseguiti per altri motivi Glicemia OGTT ( test di tolleranza al glucosio per os ) glicosuria Indagini di monitoraggio HbA1c ( emoglobina glicata ) Peptide C

Glicosuria caduta in disuso per diffusione del dosaggio su sangue capillare della glicemia A digiuno Post prandiale Random Diuresi delle 24 ore Soglia renale 180 mg/dl

OGTT TEST DI TOLLERANZA AL GLUCOSIO PER OS ADULTI: 75 gr di glucosio, con prelievi al tempo 0 e 120 minuti GRAVIDANZA: 100 gr di glucosio con prelievi ai tempi 0, 60, 120,180 minuti Condizioni necessarie Soggetti in grado di sottoporsi all'esame Nei 3 gg precedenti dieta ed attività fisica libere A digiuno da almeno 10 ore e non più di 16 Test eseguito al mattino Non fumare Rimanere seduti

glicemia PLASMA: prelievo venoso GLUCOMETRO: su sangue capillare Valore su sangue capillare é inferiore del 12% rispetto alla determinazione su plasma

Emoglobina glicosilata HbA1c L'emoglobina con il glucosio forma un legame stabile in misura proporzionale alla glicemia la glicosilazione riflette la concentrazione media del glucosio a cui l'emoglobina è stata esposta nei 2-3 mesi precedenti HbA1c 5% --> glicemia media 90 mg/dl ogni aumento dell'1% corrisponde un aumento di 30 mg/dl

terapia DIETA A.D.O. INSULINA ESERCIZIO FISICO

PASTI esempi di ripartizione 1/5 a colazione 2/5 a pranzo 2/5 a cena 6 pasti 2/11 a colazione 1/11 snack 3/11 pranzo 3/11 cena

Dieta 50% dei diabetici non la segue Raggiungimento peso ideale...... è ideale 50 – 60 % carboidrati 15 -20% di protidi meno del 30% di lipidi (ac grassi monoinsaturi) ricca di fibra

Esercizio fisico Favorisce l'ingresso del gluc. nelle cellule ( quindi riduzione delle glicemia e del fabbisogno insulinico ) Utile nella prevenzione e trattamento di patologie che spesso si associano al DM ( cardiopatia ischemica, AOCP, obesità ) Eseguito regolarmente per almeno 30 min / die Valutazione glicemica ( se < 100 mg/dl -----> rischio ipoglicemia se > 250 mg/dl -----> ulteriore incremento )

INSULINA AZIONE SU MUSCOLO, FEGATO, ADIPE. EFFETTI SU GLUCOSIO LIPIDI PROTIDI > glicolisi sintesi glicerolo > utilizzo aminoacidi > glicogenosintesì > sintesi acidi grassi > protidosintesi < gluconeogenesi < lipolisi < proteolisi < glicogenolisi effetto avverso ipoglicemia

Antidiabetici orali

obiettivo trattamento Evitare le complicanze acute tardive decesso HbA1c inferiore o uguale a 7%

Complicanze acute: coma ketoacidosico, coma iperosmolare, coma lattacidemico, coma ipoglicemico. Sintomi iperglicemici: per es. poliuria, polidipsia tardive:

Obiettivo del controllo Glicemia a digiuno 90 – 130 mg/dl Glicemia post- prandiale < 180 mg/dl HbA1c < 7% La strategia terapeutica non può essere uguale per il diabete tipo 1 e tipo 2 pur dovendo puntare all'identico obiettivo HbA1c < o = 7% L' Automonitoraggio della glicemia è parte integrante della terapia

trattamento terapia intensiva terapia non intensiva Realizzare e mantenere un profilo glicemico fisiologico Soggetti in cui la prevenzione delle complicanze tardive e quelli in cui è possibile un intervento secondario (complicanze reversibili) Età pediatrica --> 60 anni, motivato, capace di collaborare, Diabete instabile, Gravidanza MULTIDOSI DI INSULINA - MICROINFUSORE Problemi: Aumento delle ipoglicemie gravi (250-300%) quando si punti ad obbiettivi ideali. Prevenzione dei sintomi iperglicemici e delle complicanze acute Spettanza di vita inferiore al tempo necessario per l'evoluzione delle complicanze microvascolari e rischio di ipoglicemia con terapia intensiva in presenza di complicanze vascolari Età >65 anni, soggetti con complicanze irreversibili

PENSIERO INSULINA GLUCAGONE CORTISOLO ADRENALINA SOMATOTROPO

COMPLICAZIONI ACUTE TARDIVE COMA CHETOACIDOSICO COMA IPEROSMOLARE COMA LATTACIDEMICO COMA IPOGLICEMICO MALATTIA MICROVASCOLARE M. MACROVASCOLARE NEUROPATIA LESIONI CUTANEE

Chetoacidosi deficit di insulina iperglicemia disidratazione corpi chetonici acidosi metabolica alterazione della coscienza mortalità circa 5% Defici insulinico:riduzione oppure omissione delle dosi o aumento del fabbisogno in seguito ad eventi stressanti ( patologie acute ) iperglicemia: 1) ridotta utilizzazione tessutale 2) aumentata produzione epatica di glucosio dagli AA (gliconeogenesi) Disidratazione da diuresi osmotica legata all'iperglicemia Acidosi metabolica (pH < 7,2, HCO3- < 15 mEq/1) Aumento della lipolisi con produzione di corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico, acido beta- idrossibutirrico) deplezione di potassio per fuoriuscita dell'elettrolita dalle cellule.

CHETOACIDOSI insorgenza graduale, preceduta per uno o più giorni da poliuria, polidipsia, marcata astenia, nausea, vomito. ( il paziente non si alimenta insulina erroneamente omessa) Disidratazione grave: lingua arida, ascella asciutta, globi oculari molli, cute sollevabile in pliche sottili, vene periferiche collassate, ipotensione arteriosa alito: classico odore di acetone stato mentale obnubilato progredendo fino al coma respiro periodico di Kussmaul esami del sangue: iperglicemia , chetonemia, riduzione del pH, riduzione dei bicarbonati, ipersodiemia, iperazotemia. Urine: glucosio, corpi chetonici.

correzione della causa scatenante terapia misure di supporto per shock e/o coma: monitoraggio dei parametri vitali, accesso venoso, eventuale catetere per la misurazione della pressione venosa centrale, cateterismo vescicale con misurazione della diuresi, mantenimento della pervietà delle vie aeree, eventuale sondino nasogastrico per prevenire l'aspirazione di contenuto gastrico nelle vie aeree ( ab ingestis ), variazione del decubito; correzione della causa scatenante reidratazione rapida :mediamente 10% del peso corporeo solitamente circa 1 I/ora soluzione salina allo 0,9% ( Attenzione funzione miocardica compromessa) Insulina: bolo endovenoso di insulina rapida poi infusione continua di 5-10 unità/ora. ( anche IM 5 U/h ) Quando glicemia 250 mg/dl iniziare infondere sol. gluc. 5% (possibile ipoglicemia -----> paziente in coma può passare inavvertitamente dall'iper- all'ipoglicemia) riducendo l'insulina. Infondere potassio: deplezione ed ingresso nella cellula infusione bicarbonato: in caso di grave acidosi (pH < 7.2 ) o shock o coma.

Coma iperosmolare ( non chetoacidosico ) pazienti con DM tipo 2 non in trattamento insulinico spesso manifestazione di esordio del DM grave iperglicemia (valori da 600 a 2000 mg/dl), iperosmolalità e disidratazione scarsa secrezione di insulina endogena sufficiente a prevenire la chetoacidosi mortalità fino al 50%. Il trattamento è simile a quello della chetoacidosi

Acidosi lattica non esclusivo del diabetico Pz con patologie che tendono a provocare ipossia utilizzo delle biguanidi etilismo Il pz appare subito grave con algie addominali turbe del sensorio iperventilazione glicemia non elevatissima

complicazioni tardive Malattia microvascolare: specifica del DM; interessa i piccoli vasi e si manifesta con la retinopatia e la nefropatia: Retinopatia . alterazione dei capillari della retina. R. non proliferativa: più benigna, è presente nel 90% dei pazienti dopo 20 anni di malattia e non altera la funzione visiva. R. proliferativa: caratterizzata da neoangiogenesi con emorragie nel vitreo e distacchi della retina con perdita del visus, fino alla cecità; si sviluppa nel 25% dei diabetici di tipo I dopo 20 anni di malattia. La Terapia : fotocoagulazione laser efficace nel ridurre la perdita del visus;

Nefropatia 1° causa di insufficienza renale terminale dialisi o di trapianto Il 20-30% dei pz. con incidenza proporzionale alla durata del DM. La lesione è caratterizzata da una deposizione di materiale ialino nel mesangio e da ispessimento diffuso della membrana basale del glomerulo. Compare albuminuria, inizialmente di lieve grado (microalbuminuria: 30-300 mg/die) e successivamente, in media 15 anni dopo la diagnosi, di grado maggiore (macroalbuminurìa, oltre 300 mg/die), accompagnata da progressiva riduzione della filtrazione glomerulare. Un'albuminuria superiore a 3-3,5 g/24 ore definisce il quadro della sindrome nefrosica. Il dosaggio della microalbuminuria ha assunto una notevole importanza nella prognosi del DM, poiché un suo aumento è predittivo della comparsa di insufficienza renale terminale. Il trattamento con ACE-inibitori o con bloccanti i recettori dell'angiotensina si è dimostrato molto efficace nel ridurre la microalbuminuria, ritardando e, a volte, evitando la comparsa di insufficienza renale terminale. Pertanto, il dosaggio della microalbuminuria deve essere eseguito annualmente e in caso di valori patologici il trattamento con i farmaci suddetti è fortemente consigliato. Altre lesioni renali, non connesse con la microangiopatia, ma frequenti nel DM, sono l'arteriosclerosi renale, le infezioni delle vie urinarie, la necrosi papillare. La patologia renale comporta ipertensione arteriosa con ulteriore progressione della complicanza

Malatta macrovascolare Malatta macrovascolare. arteriosclerosi è più frequente e precoce nei pazienti con DM rispetto ai non diabetici. maggiore frequenza di ischemia silente in rapporto alla neuropatia autonomica compromissione dei grossi rami coronarici con interessamento dei rami più distali (microangiopatia) .

Neuropatia È una delle maggiori cause di disabilità nel paziente diabetico polineuropatia simmetrica distale: ipoestesia (riduzione della sensibilità), parestesie (sensazioni spontanee abnormi: formicolio, bruciore ecc.) dolori agli arti inferiori. I riflessi osteotendinei sono aboliti; la sensibilità vibratoria è ridotta. La ridotta percezione sensoriale può dar luogo ad alterazioni articolari (artropatia di Charcot) o a ulcere trofìche plantari ( Piede diabetico); La neuropatia simmetrica motoria:(più rara) astenia e atrofia muscolare. Irreversibile neuropatia asimmetrica:colpisce più spesso i nervi cranici, specie il 3°, il 4° e il 6°, con conseguente strabismo e diplopia, o i nervi periferici, con paralisi transitorie della mano o del piede. L'inizio è di solito brusco e la risoluzione graduale, nel corso di alcune settimane; neuropatia autonomica: L'interessamento del sistema nervoso autonomo provoca disturbi a carico dell'apparato digerente (rallentato vuotamente gastrico, stipsi, diarrea specialmente postprandiale e notturna), cardiovascolare (ipotensione ortostatica), uro­genitale (disfunzione vescicale, incontinenza, disfunzione erettile, eiaculazione retrograda).

fattore predisponente è la neuropatia diabetica Piede diabetico Ulcere cutanee plantari e deformità osteoarticolari talvolta vistose (artropatia di Charcot) sono gli elementi caratteristici del piede diabetico morbilità e disabilità che colpisce il 15% dei diabetici. fattore predisponente è la neuropatia diabetica ridotta percezione del dolore ridotta sensibilità propriocettiva ( alterata distribuzione del carico ) neuropatia motoria ( alterata meccanica della muscolatura ) squilibrio tra flessori ed estensori quindi contratture, posizioni viziate del piede (accentuazione dell'arco plantare, dita a martello e ad artiglio con ulteriore alterazione della statica del piede. neuropatia autonomica alterazioni cutanee (secchezza, fissurazioni) che favoriscono l'impianto dei germi. angiopatia spesso presente

Fondo granuleggiante, bordi rilevati e fibrotici L'ulcera cutanea ( ulcera neuropatica ) si localizza nella pianta del piede, nelle zone sottoposte al maggior carico Fondo granuleggiante, bordi rilevati e fibrotici Indolente Spesso porta d'ingresso per infezioni osteoarticolari Difficili da trattare (problema principale evitare la pressione ) Prevenzione fondamentale vista la scarsa efficacia del trattamento e la frequenza delle recidive.

Facilità alla comparsa e alla ricorrenza della foruncolosi Lesioni cutanee Facilità alla comparsa e alla ricorrenza della foruncolosi Candidiasi vaginale Balanopostite Dermopata diabetica: papule rossastre sulle regioni anteriori delle gambe che evolvono verso l'atrofia e la pigmentazione.

Sdr metabolica fattore di rischio per aterosclerosi coronarica Resistenza all'insulina obesità centrale ( < 102 cm M. 88 cm F) riduzione HDL ( dislipidemia ) ipertensione arteriosa iperuricemia TATTAMENTO: dieta, es. fisico, abitudini di vita, controllo farmacologico di IA – dislipidemia – glicemia, antiaggreganti

gotta disordine metabolico il cui risultato è l'accumulo di acido urico La solubilità dell'Ac urico è bassa p. e.: nel plasma quando supera i 7 mg/dl a pH 7.40 e 37° di temperatura tende a precipitare. Così quando diminuisce il pH o la temperatura oppure alcuni fattori non ben conosciuti precipita L'ac. Urico è il metabolita ultimo delle purine ( adenina e guanina ) 70% eleminato per via renale; 30% enterica

Iperuricemia precipitazione di cristalli di urato monosodico nei tessuti precipitazione di acido urico nelle urine