Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine

Il Trapianto di Pancreas KIDNEY LIVER LUNG PANCREAS INTESTINE HEART MURRAY BOSTON 1954 STARZL DENVER 1963 HARDY JACKSON 1963 KELLY MINNEAPOLIS 1966 LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967 BARNARD CAPE TOWN 1967

Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025 Per mille 19.2 33 47.8 36.2 Europa Asia Nord America 13.8 27.6 42.8 79.5 Africa 26.4 3.4 55.9 Sud America 9.8 Oceania Mondo Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo 11.5 135.286 299.974 27.3 50.974 72.244 84.313 227.725

Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004* Inclusi i trapianti combinati * Dati preliminari al 31 Ottobre 2004 Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004* 98 Inclusi i trapianti combinati Dati: CNT

Liste di Attesa al 31 ottobre 2004 Pancreas Tempo medio di attesa dei pazienti in lista 2,76 anni % mortalità in lista 1,51 % Dati: CNT

Incluse tutte le combinazioni Trapianto di PANCREAS – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009* 25 15 10 5 FONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

Il razionale del Trapianto di Pancreas Mantenimento di uno stato normoglicemico insulino-indipendente Prevenzione, ritardo, arresto, regressione delle complicanze croniche

Complicanze croniche del diabete Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macroangiopatia Coronarie: Ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca Vasi cerebrali: patologia ostruttiva Vasi arti inferiori: patologia ostruttiva e aneurismatica aorto-iliaca

Complicanze croniche del diabete La retinopatia diabetica rappresenta la prima causa di cecità in età lavorativa Dopo 25-30 anni di malattia, circa il 90% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha una retinopatia proliferante (Mangili et al, Diabetologia 1994)

Complicanze croniche del diabete La nefropatia diabetica rappresenta la principale causa di insufficienza renale cronica (40% di tutti i nuovi ingressi in dialisi negli US) Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37% dei pazienti presenta microalbuminuria e circa il 10% proteinuria (Mangili et al, Diabetologia 1994)

Complicanze croniche del diabete La neuropatia diabetica interessa il Sistema Nervoso Periferico Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta una neuropatia sintomatica L’associazione poi tra neuropatia e deficit di flusso agli arti inferiori provoca la comparsa del “Piede Diabetico” (Mangili et al, Diabetologia 1994)

Tipologia dei Trapianti di Pancreas SPK: Simultaneo rene-pancreas da cadavere SPLK: Simultaneo pancreas da cadavere con rene da vivente PAK Pancreas dopo rene PTA Pancreas isolato “Simultaneo da vivente”

Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA) DM tipo 1 instabile, con ripetuti episodi di ipoglicemia alternati a iperglicemia, difficilmente controllabili con la terapia insulinica esogena DM tipo 1, con problemi clinici e psicologici legati alla malattia tali da creare gravi disagi e rischi per la vita del paziente (SID 2002)

Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA) Presenza di due o più delle seguenti complicanze croniche: nefropatia diabetica (creatinina < 2 mg/dl, Clearance Creatinina > 50 ml/min) retinopatia diabetica in evoluzione neuropatia periferica o autonomica vasculopatia con arteriosclerosi (SID 2002)

Trapianto di Pancreas dopo Rene (PAK) Indicazioni Trapianto di Pancreas dopo Rene (PAK) Fallimento di un 1° trapianto di pancreas dopo SPK ma con buona funzione del rene Pazienti particolarmente instabili in dialisi per i quali si ritiene più prudente una condotta di trapianto in due tempi

Trapianto combinato Rene-Pancreas (SPK) Indicazioni Trapianto combinato Rene-Pancreas (SPK) Nefropatia diabetica: clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min, creatininemia > 2 mg/dl Proteinuria severa o sindrome nefrosica Trattamento sostitutivo dialitico

Trapianto Rene vivente-Pancreas Libera la donazione dalla “lista rene” Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto Assicura una elevata qualità degli organi da trapiantare Attinge, per l’organo pancreas, ad un largo pool di donatori ottimali (su territorio nazionale) assegnati secondo match HLA Facilita il trapianto in pazienti immunizzati

Criteri di esclusione generali Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei seguenti): Coronaropatia non correggibile Frazione di eiezione < 40% Anamnesi recente di IMA Infezioni o neoplasie attive Obesità Età > 60 anni

Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas % ND

Sopravvivenza in dialisi popolazione generale vs quella diabetica 90,9% 82% 73.7% % 60,8% 48% 28%

Il trapianto di rene-pancreas è salvavita Revisione della letteratura Navarro, Diabetes 1990 IB, Transplant Proc 1990 Nodern, Transplant Int 1990 Secchi, Diabetologia 1991 Shulak, Transplantation 1992 Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993 Bruce, Transplantation 1996 Tibell, Transplant Proc 1997 Tydèn, Transplant Proc 1998 Tydèn, Transplantation 1999 Smets, Lancet 1999 Tydèn, Clin Transplant 2000 Becker, Kidney Int 2000 Hunsicker, Sollinger, Reddy, Meier Kriesche, XVIII International Congress of Transplantation Society 2000

Trapianto di pancreas isolato con drenaggio enterico con drenaggio vescicale

Drenaggio Portale-Enterico Vantaggi Fisiologici Normoglicemia con Normoinsulinemia Vantaggi Immunologici Riduzione > 60% del rigetto del pancreas Riduzione del 15-20% del rigetto del rene

Trapianto combinato rene-pancreas

TX Pancreas Back-table

TX Pancreas

TX Pancreas

TX Pancreas

Terapia Immunosoppressiva “Induzione” Basiliximab (Simulect): 20 mg giorni 0 e 4 Metilprednisolone (Solumedrol): 500, 250, 125, 50 mg giorni 0, 1, 2, 3

Terapia Immunosoppressiva “Mantenimento” Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK): 0.1 mg/kg giorno 1; conc. ematica 10-15 ng/ml giorni 2-30, poi 8-12 ng/ml MMF: 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1 Prednisone: 20 mg giorni 4-14, 15 mg giorni 15-30, 10 mg fino a 3 mesi, 7.5 mg fino a 6 mesi, poi 5 mg

Complicanze Vascolari Trapianto di Pancreas Complicanze Vascolari Trombosi vena porta graft (1-19%) Pseudoaneurismi Trombosi dell’arterie graft (1-5%) Aneurismi arterie del graft Stenosi arteria iliaca sopra il graft (2-3%)

Trapianto di Pancreas Complicanze Generali Pancreatite/fistola pancreatica del graft Deiscenza anastomosi duodeno-digiunale Raccolte peripancreatiche Complicanze urologiche: infezioni urinarie, ematuria, deiscenza anastomosi duodeno-vescica, stenosi uretra, fistole uretrali/ureterali Reinterventi: sanguinamento, occlusione intestinale, espianto

Conclusioni Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha larga diffusione internazionale e conta su una consolidata tecnica chirurgica E’ una terapia salvavita nel medio-lungo termine La terapia immunosoppressiva consente un ottimale controllo del rigetto

Conclusioni Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i migliori risultati E’ auspicabile un più diffuso utilizzo della terapia trapiantologica per il diabete mellito tipo I soprattutto se complicato da nefropatia ed insufficienza renale