LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Università degli Studi di Udine Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine

Storia dei Trapianti MERRILL BOSTON 1959 RENE STARZL DENVER 1963 HARDY JACKSON 1963 KELLY MINNEAPOLIS 1966 LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967 BARNARD CAPE TOWN 1967 RENE FEGATO POLMONE PANCREAS INTESTINO CUORE La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene

Trapianto di Rene – 1992/2009* Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati 10.664 KTX Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9% Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%

Incluse tutte le combinazioni Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009* 100 75 50 25 FONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

Valutazione degli esiti - Trapianto di RENE

Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTS

Sopravvivenza attuariale Dialisi vs Tx HD 64% Tx 86% Sopravvivenza % Anni Wolfe RA et al. NEJM 1999

Spesa anno / paziente / milioni di lire EDTA – TX RENE Spesa anno / paziente / milioni di lire HD vs CAPD vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999

INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE

N Engl J Med 1999

Il Trapianto di Rene

Nefrectomia di rene nativo Indicazioni voluminoso rene policistico ipertensione arteriosa nefrogena reflusso vescico-ureterale

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene Vasi: Trombosi arteria Trombosi vena Stenosi arteria

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene Linfatici: Raccolte linfatici Linfocele Via Urinaria Ostruzioni ureterali Fistola urinosa Stenosi ureterali

Complicanze chirurgiche del trapianto di rene UDINE LETTERATURA Trombosi arteriose 1.6 % 0.5-8 % Trombosi venosa 1.34 % 0.3-7 % Stenosi arteriosa 1.6 % 1.6-12 % Arterite fungina 1.07 % <1 % Linfocele 12 % 1-18 % Rottura del rene 0.53 % 0.8-9 % Fistole urinose 7.4 % 10-15 % Stenosi ureterali 2.7 % 2-11 % Reflusso V-U 3 % 0.5-3.8 % Pancreatite 1 % 0.3-2 % Complicanze intestinali 1.3 % 3-5 %

Riceventi a rischio: obesità La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000 Malattia coronarica, ipertensione Infezioni (chirurgiche) Trombosi venose profonde Embolia polmonare DeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005

I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005 I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi (155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni) Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010

Relative risk for infectious death by BMI Events=1,614 Þp<0.01 Overall p<0.0001 Relative Risk Body-mass index (kg/m2) Þ n=51,927 Events=4,464 Body-mass index (kg/m2) Relative Risk Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 n=51,927 Events=11,447 Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 Body-mass index (kg/m2) Relative Risk Relative risk for death with functioning graft by BMI Relative risk for death censored graft loss by BMI THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001

Riceventi a rischio: età Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 1981 -2006 78 52 anni 44 36 anni

L’età media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006) Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Non esiste più un’età limite per il trapianto di rene Il 7 % ha più di 70 anni Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007

Variabili ad alto rischio: Diabete mellito Severa ipertensione La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare (25%) Variabili ad alto rischio: Diabete mellito Severa ipertensione Storia di fumo Iperlipidemia Anni di dialisi Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009

L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina: difficoltà al confezionamento dell’anastomosi elevato rischio di rottura dell’arteria pseudo-aneurismi trombosi/stenosi arteriose ipoperfusione del graft L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005

Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene

Sostituzione chirurgica endovascolare

Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso

SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001

Aneurisma iliaco-bilaterale KTX

Riceventi a rischio: chirurgia + KTX Rene Policistico: Sindrome da ingombro Infezioni recidivanti Nefrectomia in corso di KTX

Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005 Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001) Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007

Reni policistici asintomatici Rene trapiantato Eventuale nefrectomia post-KTX

Il Trapianto di Rene Doppio

0 - 4 = trapianto singolo 5 - 6 = trapianto doppio Punteggio superiore a 6 Glomerulosclerosi Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale Stenosi arteriosa ed arteriolare

Trapianto di rene da donatore vivente Tipo di donatore/anno del trapianto di rene UNOS 1988 1995 1999 2000 2001 2003 2004 Cadavere (%) 68 60 53 50 48 47 49 Vivente (%) 32 40 47 50 52 53 51

Nefrectomia Laparoscopica Intervento chirurgico più breve < perdita di sangue durante l’intervento < dolore post-operatorio Degenza più breve Ritorno più veloce alle normali attività Cicatrici più piccole

Nefrectomia con tecnica hand assisted Nefrectomia sinistra Nefrectomia destra

Nefrectomia con tecnica hand assisted VANTAGGI Controllo più agevole di: potenziali sanguinamenti danni viscerali Più semplice posizionamento stappler vascolare Ridotta durata dell’intervento SVANTAGGI Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore, estetica)

Sopravvivenza paziente LD vs DD Sopravvivenza paziente LD vs DD Sopravvivenza graft Collaborative transplant study University of Heidelberg

Sopravvivenza paziente e graft LD vs DD Sopravvivenza paziente e graft Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006

Vantaggi per il ricevente LD vs DD (pre-emptive) 56587 trapianti da donatore cadavere 21836 trapianti da donatore vivente sopravvivenza del graft a 10 aa: 69% per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi. sopravvivenza graft a 10 aa: 75% per i preemptive vs 49% per i pazienti dializzati da più di 24 mesi US Renal Data System database

Prelievo di rene da donatore vivente Laparoscopia vs Laparotomia Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S. Laparoscopica pura (50%) Laparoscopica hand-assisted (50%) Transperitoneale (96%) Retroperitoneale (4%)

Laparoscopia vs Laparotomia Sopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine Derweesh IH. Urology 2004

LDKT-rischi per il donatore RISCHI GENERALI 0.03 % mortalità complicanze correlate all’anestesia complicanze correlate all’atto chirurgico ridotta massa renale IRC 0.12-1 % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…) RISCHI POSTOPERATORI 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP, infezione, deiscenza della ferita) dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi RISCHI SOCIALI alterazioni relazioni interpersonali spese mediche assenza dal lavoro Ellison MD. Transplantation 2002 Davis CL. Am J Kidney Dis 2004

LDKT COMPLICANZE DEL DONATORE Assenza complicanze 10691 (99 %) Complicanze 137 (1 %) OPEN HALN LN 5660 (52%) 2239 (21%) 2929 (27%) REINTERVENTO sanguinamento 9 (0.15%) 4 (0.18%) 13 (0.45%) gastrointestinale 3 (0.05%) 8 (0.37%) 7 (0.24%) ernia 10 (0.18%) 11 (0.5%) 1 (0.03%) Totale 22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %) NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO sanguinamento 4 (0.1 %) 10 (0.45 %) 6 (0.2 %) rabdomiolisi - 2 (0.09 %) 4 (0.13%) TVP/TEP 1 (0.02 %) 2 (0.09 %) 3 (0.1%) ileo prolungato - 1 (0.05 %) 2 (0.06 %) pneumotorace 4 (0.09 %) 1 (0.05 %) - altre 10 (0.18 %) 6 (0.27 %) 9 (0.3 %) Totale 19 (0.3 %) 22 (1 %) 24 (0.8%) Matas AJ et al. Am J Transplant 2003

Programma scambio coppie viventi LDKT Unrelated donors 25% Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto Delmonico FL NEJM 2004

Il trapianto di rene da donatore vivente Conclusioni Il trapianto di rene da donatore vivente è una tecnica sicura per il donatore 0.03 % mortalità; 1-3% morbilità può essere fatto in laparoscopia - Consente miglior outcome del trapianto Sopravvivenza a 1 aa.(%) paziente graft Donatore cadavere 97.1 92.5 Donatore vivente 99 95.9

Prelievo di rene da donatore vivente

Prelievo di rene laparoscopico