UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA A CICLO UNICO IN MEDICINA E CHIRURGIA TESI DI LAUREA Prevenzione del Carcinoma della Mammella e Medicina d’Iniziativa: risultato di una esperienza condotta con le pazienti di un Medico di Medicina Generale Candidato: Chiara Gatto Relatore: Chiar.mo Prof. Andrea Stimamiglio

EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA IN ITALIA Tumore più frequente nella popolazione femminile per incidenza e mortalità Incidenza: 152 nuovi casi per 100.000 donne all’anno(1) in aumento Mortalità: 32 decessi per 100.000 donne all’anno in diminuzione (1). Airtum Il carcinoma della mammella rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza che per mortalità. In Italia l’incidenza di tumore della mammella nelle donne è 152/100.000/ anno con un trend in crescita e la mortalità è 32/100.000 /anno. Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’incremento di donne che si ammalano in accordo con l’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%. La riduzione della mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali Paesi occidentali, Italia compresa, può essere associato in parte all’effetto dello screening mammografico, inteso sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea.

preclinica in una elevata percentuale di casi. LO SCREENING L’utilità dello screening mammografico è dimostrata per le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni nelle quali la mammografia biennale consente l’individuazione del carcinoma in fase preclinica in una elevata percentuale di casi. Secondo stime recenti dell’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), partecipare allo screening organizzato del carcinoma della mammella su questa fascia di età, su invito attivo, riduce del 35% la probabilità di morte. La Regione Liguria ha attivato da diversi anni lo screening mammografico per le donne residenti, nate tra il 1943 e il 1952, con l’intento di estenderlo progressivamente a tutte le donne nella fascia di età tra 50 e 69 anni. Lo “screening” è un esame sistematico condotto con mezzi clinici, strumentali o di laboratorio, per individuare una determinata malattia in fase pre-clinica, nella popolazione generale o in un suo sottogruppo. Un programma di screening organizzato è un processo complesso, che agisce su una popolazione asintomatica, invitata attivamente a sottoporsi al test. L’utilità dello screening è dimostrata per le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni nelle quali la mammografia biennale consente l’individuazione del carcinoma in fase preclinica in una elevata percentuale di casi. Nell’ultimo decennio sono emerse le evidenze a favore della possibilità di ottenere un utile anticipo diagnostico anche nelle donne di età compresa tra i 40 e i 50 anni mediante una mammografia annuale. Poiché per questa fascia di età non ci sono programmi di screening ufficiali, va aumentata la richiesta individuale di indagine mammografiche da parte di donne asintomatiche. Secondo stime recenti dell’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), partecipare allo screening organizzato, su invito attivo, riduce significativamente(1) su questa fascia di età la probabilità di morte. La Regione Liguria ha attivato da diversi anni lo screening mammografico per le donne residenti, nate tra il 1943 e il 1952, con l’intento di estenderlo progressivamente a tutte le donne nella fascia di età tra 50 e 69 anni.

LO SCREENING IN LIGURIA Nel 2008-2009: estensione grezza dello screening mammografico è 34,4% Nel 2009: adesione grezza allo screening mammografico è del 56,4% Il Ministero della Salute ha recentemente reso noti i risultati di una ricerca condotta nell’anno 2008 riguardanti il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali, la situazione per ciascun indicatore è rappresentata da questo grafico a bersaglio. Questo dimostra quanto i vari indicatori si avvicinano al centro che rappresenta il target ideale. Vi invito a rivolgere l’attenzione al settore riguardante Assistenza Sanitaria Collettiva di prevenzione in particolare agli indicatori “estensione screening mammografico” e “adesione screening mammografico” . Per “estensione grezza dello screening mammografico” si intende la percentuale di donne invitate rispetto alla popolazione di riferimento. in Liguria l’ estensione grezza allo screening nel 2008-2009 è stato 34,4%. Invece per “adesione grezza allo screening mammografico” si intende la percentuale di donne aderenti all’invito rispetto al numero di donne invitate, in Liguria solo nel 2009 è stato 56,4% Osservando la posizione di questi indicatori nel grafico si può notare che “l’adesione grezza allo screening” è vicina al centro mentre “estensione dello screening mammografico” è posto tra i livelli più esterni il che suggerisce la necessità aumentare il numero delle donne invitate. E’ in questo momento che il Medico di Medicina Generale può attivarsi con una Medicina d’Iniziativa che permette di recuperare una percentuale di pazienti raggiungendo tassi di copertura dello screening tra le pazienti assistite più elevata. Fonte dati: Ministero e database SDO 2008 A cura del Laboratorio Management e Sanità Scuola Superiore Sant’ Anna di Pisa E Rete Oncologica Ligure 2010

STUDIO CONDOTTO TRA LE PAZIENTI DI UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE SCOPO DELLO STUDIO: Valutazione di un’attività di Medicina d’Iniziativa volta ad aumentare il numero di pazienti che effettuano l’esame mammografico MATERIALI E METODI: Lo studio inizia nell’Aprile 2010, il Medico di Medicina Generale seleziona tra tutte le sue Pazienti il campione costituito da tutte quelle appartenenti alla fascia di età compresa tra 50 e 69 anni, escludendo quelle per cui è stato già diagnosticato un carcinoma della mammella. Il campione risulta composto da 140 Pazienti. L’idea di questo studio nasce dal fatto che da sempre parlando di carcinoma della mammella il Medico di Medicina Generale ha sempre condotto una medicina d’attesa. Lo scopo dello studio è quello di valutare l’efficacia di un’attività di medicina d’iniziativa che consiste nell’inviare una lettera alle Pazienti sollecitandole ad effettuare i controlli mammografici con l’intento di aumentare la percentuale delle pazienti che effettuano il controllo mammografico. Il campione dello studio è costituito da tutte le pazienti appartenenti alla fascia di età compresa tra 50 e 69 anni tra tutte le Pazienti assistite dal Medico, escludendo quelle per cui è stato già diagnosticato un carcinoma della mammella. Il campione risulta cosi essere costituito da 140 pazienti.

STUDIO CONDOTTO TRA LE PAZIENTI DI UN MEDICO DI MEDICINA GENERALE L’esame al “momento zero” dei dati disponibili per il 2008-2009 sul campione presenta i seguenti valori: 42.1% la selezione del campione e la raccolta dei dati è possibile grazie ai nuovi sistemi informatici utilizzati da molti MMG grazie ai quali si può creare una cartella clinica informatizzata di ciascun paziente aggiornandola in occasione di visita. inoltre le pazienti di questo MMG hanno la possibilità di farsi prenotare dalla segretaria dello studio medico l’esame attraverso il CUP. Nell’attività ambulatoriale quotidiana il Medico riscontra che le Pazienti che nel 2008-2009 hanno una richiesta di mammografia sono il 42,1% di cui 34/140 e 25/140 ecc Il dato più importante è 57% di pazienti che non hanno ne una richiesta ne una mammografia nota al medico. è soprattutto su questa popolazione che il Medico deve rivolgere la sua iniziativa per poter aumentare l’adesione allo screening mammografico. 34/140 Pz 25/140 Pz 81/140 Pz

MEDICINA D’INIZIATIVA: L’INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Il nostro intervento nell’ambito della Medicina d’Iniziativa: una lettera alle Pazienti A questo punto inizia l’intervento attivo del medico che consiste nell’invio di una lettera a due gruppi di pazienti: Il primo è costituito da 25 pazienti che risultano essere in possesso di una richiesta ma non è noto se o non hanno eseguito l’esame o se l’hanno eseguito ma non ne hanno comunicato il referto al medico. Il secondo gruppo è costituito da quel 81 pazienti che risultano non essere in possesso di richiesta e né aver eseguito la mammografia o in caso l’avessero eseguita non ne hanno comunicato il referto al medico. Nella lettera le pazienti vengono sollecitate a comunicare al medico il referto di mammografie eventualmente eseguite o di recarsi nell’ambulatorio per avere una nuova richiesta e prenotare l’esame dalla segretaria. Per verificare l’efficacia della lettera il Medico si impegna a non ricordare in occasione di visita alle pazienti di eseguire l’esame. 34/140 Pz 25/140 Pz 81/140 Pz

RISULTATI DELL’INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Alla data del 5 Luglio 2010, si analizzano i dati raccolti e conseguentemente si aggiorna il data-base del Medico con i seguenti valori di cui si è venuti a conoscenza in seguito alla lettera: 44/140 Pz 10/140 Pz 60/140 Pz 17/140 Pz

RISULTATI DELL’INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Grazie all’intervento del Medico di Medicina Generale, un numero significativo di Pazienti (22 su 140: 15,7%) che non aveva eseguito alcuna mammografia nel 2008-2009 ha prenotato la mammografia nel 2010.

RISULTATI DELL’INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE L’intervento del Medico di Medicina Generale ha fatto sì che la copertura dello screening sulle Pazienti abbia raggiunto il valore del 59,3% (83 su 140) Prima Dopo 34/140 25/140 81/140 83/140 19/140 38/140

Con una sola iniziativa del Medico di Medicina Generale, si è raggiunto un tasso di copertura dello screening sulle Pazienti del 60%, dato che è certamente destinato ad aumentare durante l’anno 2010. L’azione intrapresa dal Medico di Medicina Generale è semplice ma evidentemente efficace e può essere ripetuta con frequenza regolare, inserendo via via nel campione le nuove Pazienti che entrano nella fascia d’età considerata. Grazie ai nuovi sistemi informatici posseduti dal Medico di Medicina Generale è possibile far comparire un avviso nel momento in cui si apre la cartella clinica in occasione di visita. Sarebbe interessante andare a valutare il numero di nuove pazienti che rispondono al secondo richiamo, questa volta verbale, del Medico. CONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione!