Quali obiettivi nella pratica delle metodiche invasive Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) XI Congresso Nazionale S.I.C.D. Abano Terme 22-24 Novembre 2001

Prima di tutto… …va discussa la dizione: “tecniche invasive” Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Concetto di “terapia invasiva” …ogni tecnica che prevede per la sua attuazione la soluzione di continuità di una parte dell’organismo… Quindi: …l’infissione di un butterfly sottocute è terapia invasiva…(?)… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …qualsiasi terapia particolarmente aggressiva… Quindi: …la morfina può essere invasiva… …la chemioterapia può essere invasiva… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …conviene parlare di “tecniche chirurgiche” e “para-chirurgiche”, piuttosto che di “terapia invasiva”… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …due concetti spesso emergono nelle dissertazioni sulle tecniche invasive (con particolare riferimento alle “neurolesive”): la diversa risposta nel dolore oncologico e non oncologico e l’indicazione limitata al primo... Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 1° Concetto: “la diversa risposta alla terapia invasiva nel dolore oncologico e non oncologico” Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

…risposta alla “terapia invasiva”… …in qualche caso, il dolore non oncologico ed oncologico rispondono in modo diverso alla terapia invasiva… …perché? Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Differenze fra il dolore non oncologico e oncologico spesso predomina la quota “non nocicettiva” spesso è “cronico” spesso è “rinforzato” da determinanti psicogene dolore oncologico: di solito è “nocicettivo” o “disnocicettivo” di solito è “persistente” è poco influenzato da fattori psicologici… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Diretta soprattutto a combattere la nocicezione, la terapia invasiva è tanto più efficace quanto più importante è la quota nocicettiva del dolore… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Quindi, …poichè molti dolori non oncologici (specie se “cronici”) hanno componenti nocicettive minime, …mentre… …la maggior parte dei dolori oncologici hanno componenti nocicettive elevate… il dolore oncologico risponde meglio di quello non oncologico alla terapia invasiva ed alla terapia antinocicettiva in genere… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 2° Concetto: “l’indicazione della terapia neurolesiva soltanto nel dolore oncologico” Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

…talvolta si dice che le terapie invasive (specie le neurolesive) sono indicate nel paziente oncologico per la breve aspettiva di vita… e controindicate in quello non oncologico per la lunga aspettativa di vita… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

…la terapia neurolesiva è più indicata nel dolore oncologico perché questo risponde meglio…in quanto prevalentemente nocicettivo… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Obiettivi delle terapie invasive (o tecniche antalgiche chirurgiche e para-chirurgiche) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Tecniche infiltrative e di blocco nervoso Tecniche di somministrazione dei farmaci per via perimidollare Tecniche di stimolazione del SN Tecniche d’interruzione delle vie del dolore Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 1 - Tecniche infiltrative e di blocco nervoso Infiltrazione dei TP Lo scopo dell’infiltrazione anestetica è “disattivare” i TP per sopprimere gli stimoli nocicettivi nella sindrome miofasciale. Infiltrazioni intra- e peri-articolari Lo scopo dell’infiltrazione è iniettare localmente un anti-infiammatorio (steroide) per contrastare la flogosi e quindi gli stimoli nocicettivi nelle entesiti e nelle artralgie Infiltrazione delle faccette articolari Lo scopo dell’infiltrazione è controllare il dolore lombare quando è sostenuto dalla patologia delle faccette articolari. Si tenga presente che non è possibile clinicamente una diagnosi di certezza circa l’origine faccettale della nocicezione. Solo l’abolizione del dolore dopo l’infiltrazione anestetica delle faccette sospettate è in grado di confermare la diagnosi. Blocco peridurale Il blocco peridurale selettivo è l’iniezione di anestetico locale e steroidi in prossimità della radice nervosa per controllare il dolore radicolare. Il blocco peridurale segmentario è l’iniezione di anestetico locale nello spazio peridurale per bloccare un certo numero di radici nervose limitrofe. Blocco del simpatico E’ indicato nel trattamento delle arteriopatie ostruttive per migliorare l’irrorazione tessutale e nel SMP. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 2 - Tecniche di somministrazione dei farmaci per via perimidollare Somministrazione peridurale di morfina (ed altri analgesici) previo catetere peridurale ed eventuale pompa sottocutanea Somministrazione i.t. di morfina (ed altri analgesici) previo catetere subaracnoideo ed eventuale pompa sottocutanea I vantaggi consistono in: lunga durata del pain relief; possibilità di ridurre gli effetti sistemici; maggiore efficacia, dovuta al fatto che si può aumentare la dose fino a un valore equipotente a quello non tollerato per via sistemica. Le esigenze particolari del metodo di somministrazione consistono in: paziente ed in un ambiente familiare sufficientemente collaborante; disponibilità di un Centro Specialistico che impianti i dispositivi di somministrazione, monitorizzi la dose di farmaco da somministrare e riconosca i dolori responsivi alla morfina. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 3 - Tecniche di stimolazione del SN PNS SCS DBS L’obiettivo terapeutico delle metodiche di neuromodulazione è favorire con la manipolazione delle afferenze l’ingresso nel SNC delle informazioni innocue a scapito di quelle nocicettive. Ancorché in molti casi la stimolazione del SN produca non più che un miglioramento del dolore e solo di rado la sua completa scomparsa [Long et al.1981] ed in molti casi nessun risultato, e sebbene i risultati favorevoli a lungo termine non siano frequenti, i pazienti che beneficiano di questo metodo ottengono uno straordinario cambiamento del loro modo di vivere. Inoltre, nel caso in cui la cura non abbia effetto, l’integrità del SN non è compromessa [Siegfried 1981]. Probabilmente, è proprio da quest’ultima affermazione che deriva la propensione del medico a consigliare la neuromodulazione anche se il risultato non è sempre quello sperato. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona 4 - Tecniche d’interruzione delle vie del dolore Interventi sul primo neurone NERVI CRANICI Termorizotomia trigeminale percutanea a RF Termorizotomia glossofaringea percutanea a RF Glicerolizzazione retrogasseriana Compressione percutanea del ganglio di Gasser NERVI SPINALI Termorizotomia spinale percutanea a RF Neurolisi fenolica subaracnoidea Alcolizzazione del plesso celiaco e dei nervi splancnici Interventi sulla giunzione I-II neurone DREZ-Lesion e Nucleotomia trigeminale Interventi sul II neurone VIE LEMNISCALI Cordotomia Cervicale Percutanea Tratttotomia Bulbare Percutanea VIE EXTRALEMNISCALI Mielotomia NALP Altri interventi Simpaticolisi Chimica Lombare Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Conclusioni Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …la convinzione che le terapie invasive (chirurgiche) debbano essere evitate e che, secondo alcuni, addirittura non siano “etiche”, è ipocrita e infondata… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …anzichè limitarsi alla semplice misura del dolore, l’algologo deve formulare la diagnosi patogenetica del dolore e in base a questa decidere la terapia… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona …in presenza di alcuni tipi patogenetici di dolore che rispondono poco alla terapia farmacologica per via sistemica, non è etico proseguire con la sola terapia sistemica… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Non etico… …è non solo fare quel che è inutile…ma anche non fare quel che si dovrebbe fare… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Non etico… …è evitare le terapie che non si è capaci di applicare personalmente… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona