Cronicità e Riparto delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale Cesare Cislaghi Università di Milano

Finanziare … cosa ? Finanziare … cosa ? Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Altre risorse varie Finanziare … cosa ? Finanziare … cosa ? Bisogno di Salute Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Risorse destinate al fabbisogno del SSN

Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Altre risorse varie Bisogno di Salute Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Risorse destinate al fabbisogno del SSN

Non si finanzia “il benessere” Finanziamento interventi vari Fin. Prestazioni previdenziali Investimenti in strutture locali Investimenti in strutture sanit. Finanziamento interv. sanitari Domanda di Benessere Ambiente, Condiz. Economiche, Istruzione, … Altre risorse varie Non si finanzia “il benessere” Non si finanzia “la salute” Bisogno di Salute Prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza Domanda di Sanità Risorse destinate al fabbisogno del SSN … non si finanzia il benessere, non si finanzia genericamente la salute, si finanzia esclusivamente la risposta sanitaria ai bisogni di salute …

due problemi a monte, “ subìti ” : a) La quota di PIL prelevata dallo Stato e destinata alla spesa pubblica. ( non si può aver la botte piena e la moglie ubriaca …) b) La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. ( variabile dipendente o indipendente; utilità od equità ?)

La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Prima l’uovo o la gallina ? Il Fondo Sanitario Nazionale deve servire ad erogare compiutamente i Livelli Essenziali di Assistenza definiti dal Parlamento per legge (vedi la Costituzione) … Ma qual è la variabile dipendente e quella indipendente?

La quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Pari utilità marginale? per chi? L’equilibrio tra comparti è dato dalla pari utilità marginale delle risorse assegnate? Ma in tal caso pari utilità per chi? Per il cittadino “medio” o anche per il cittadino più sfavorito? Come giocano i criteri di equità?

la ripartizione per livello di assistenza Fondo sanitario nazionale La prima fase: la ripartizione per livello di assistenza

Fondo sanitario nazionale Livello a Livello b Livello c Livello d Livello e Assegnandogli una quota del FSN, il programmatore assegna dei “valori” a ciascun livello di assistenza, indipendentemente dalla quota della sua spesa storica. E’ in questa operazione che il riparto diventa atto programmatorio

LEA Fondo sanitario nazionale Livello a Livello b Livello c Livello d Livello e La vera definizione dei LEA non è tanto quella inserita nel decreto relativo, quanto quella che deriva dall’attribuzione di risorse ai diversi livelli; è una definizione “implicita” che meglio sarebbe razionalmente esplicitarla

La prima fase: la ripartizione per livello di assistenza E’ in questa fase che la stima della domanda diventa stima del bisogno, correggendo i costi dei consumi osservati per valori congrui “medi” della produttività e dell’appropriatezza. In questa fase i costi “strutturali” di produzione sono quelli medi.

La seconda fase: la ripartizione, nel livello, tra i soggetti (1) Ragionando sugli individui di tutt’Italia: Dato bil il bisogno individuale del gruppo iso-bisogno i per una livello l e Bl = i bil • fi il bisogno complessivo del livello l dove fi è il numero di soggetti del gruppo isobisogno i , le risorse complessive RLl assegnate ad un livello si suddividono tra soggetti, assegnando le quote individuali rlil = RLl • bil / Bl , e se fri è la frequenza regionale di soggetti del gruppo iso-bisogno i , RLrl, cioè le risorse da assegnare alla regione erresima, per quel livello, sono RLrl = i rlil • fri

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (2) Innanzitutto non è tanto un valore di bil assoluto che dobbiamo definire, quanto la proporzione del bisogno di tutto il gruppo i (Bil = i bil • fi) rispetto al bisogno globale Bl del livello l, cioè B%il = Bil / Bl. Questo valore sarà >1 per gli i gruppi con bisogni maggiori della media e <1 per gli i gruppi con bisogni inferiori. B%il può essere ipotizzato come funzione di dil di eil e di ail cioè: B%il = f (Dil • eil / eml • ail / aml ) dove Dil sono i consumi del gruppo isobisogno per il livello l , eil è l’efficienza di produzione dei consumi erogati ed ail è l’appropriatezza ( eml ed aml sono le medie di eil e di ail )

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (3) La distribuzione dei consumi Dil dei gruppi isobisogno i definiti per la variabile età sono conosciuti con buona precisione e stabilità in tutte o molte regioni e per i principali livelli (assistenza ospedaliera, specialistica, farmaceutica) e la variabilità tra i gruppi i esimi è elevata:

Indice globale di ricorso ai servizi (istat)

Prevalenza di consumatori di farmaci (istat)

Prevalenza mensile di ospedalizzati (istat)

Prevalenza di utenti di prestazioni specialistiche (istat)

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (4- l’efficienza di produzione) se B%il può essere ipotizzato come funzione di dil di eil e di ail cioè: B%il = f (Dil • eil / eml • ail / aml) , eil ed ail sono funzione dei diversi gruppi iso-bisogno o sono indipendenti? Si può assumere facilmente che eil / eml sia più o meno sempre ≃ 1 e cioè che l’efficienza di produzione di una prestazione per il gruppo i esimo non sia diversa, in tutto il paese, da quella degli altri gruppi e cioè che l’efficienza non dipenda dall’intensità del bisogno, se non in misura marginale.

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (5- l’appropriatezza) se B%il può essere ipotizzato come funzione di dil di eil e di ail cioè: B%il = f (Dil • eil / eml • ail / aml) , eil ed ail sono funzione dei diversi gruppi iso-bisogno o sono indipendenti? E’ invece ipotizzabile che ail / aml sia talvolta ≠ 1 e cioè che l’appropriatezza di una prestazione per il gruppo i esimo sia diversa da quella degli altri gruppi. Si osservi comunque che non interessa tanto l’appropriatezza “globale” quanto i differenziali di appropriatezza tra i gruppi iso-bisogno, cioe i valori di ail / aml . Se osserviamo però un indice dell’appropriatezza dei ricoveri, queste differenze non si osservano:

43 DRG considerati ad elevata percentuale di inappropriatezza % per età importo medio

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (6- la variabile che differenzia il bisogno) Con le considerazioni fatte su eil e su ail si può allora ben dire che B%il = f (Dil ) e quindi che i consumi per gruppi i esimi possano indicare i valori per determinare le rlil che sommate per tutti i soggetti residenti determinano le risorse da assegnare ad ogni regione per ciascun livello. Il problema è che nella definizione di iso-bisogno non si ha molta ricchezza informativa. L’uso dei dati dell’indagine multiscopo fa vedere come il fattore di rischio maggiore è la presenza di una patologia:

Tassi specifici annui di ospedalizzazione (SDO)

Stato di Salute vs. Ospedalizzazione (istat)

Condizioni economiche vs. Ospedalizzazione (istat)

Stato di Salute e Condizioni Economiche vs. Ospedalizzazione (istat)

Stato di Salute e Condizioni Economiche e P. I. L. vs Stato di Salute e Condizioni Economiche e P.I.L. vs. Ospedalizzazione (istat) Regioni

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (7- la variabile età) L’età spiega quindi molta della variabilità dell’uso dei servizi anche se non tutta, ovviamente. E si consideri che: l’età è la sola variabile di “rischio” conosciuta con precisione ed in modo esaustivo le diversità per età tra le regioni sono molto elevate e quindi l’età indica un differenziale importante Le variabili proxy della salute sono tutte più o meno stime campionarie con notevoli errori di stima e quindi inutilizzabili

La rilevanza della pesatura per età:

La seconda fase: la definizione di bi il bisogno individuale (8- altre variabili di rischio) L’uso di altre variabili per arricchire e precisare la stima di bil attraverso i Dil sono pericolose perché: o non è vero che stimano i bil da cui ricavare gli rlil (ad esempio la speranza di vita libera da invalidità) o sono affette da problemi di distorsione nella rilevazione ( ad esempio i tassi di invalidità civile) o sono frutto di indagini campionarie con elevato errore di campionamento (la prevalenza di invalidi ottenuta dall’indagine Multiscopo Istat) Quindi in definitiva non rimane oggi che l’età come variabile proxy del rischio di esser consumatore!

Il costo degli eventi terminali

La terza fase: le variabili di contesto che modificano i costi strutturali Per quali variabili di contesto è opportuno correggere? Per i costi dipendenti da fattori strutturali del territorio (ad es. densità abitativa)? Per i costi delle struttura “obbligatorie” in quanto tali Per delle proxy di contesto sanitario? E anche: d) Per i prezzi dei differenti mercati ? e) Per i costi dipendenti dalla qualità delle prestazioni?

Fnonsp Fspieg Bisogno Domanda Consumi Depriv La forte variabilità riusciamo a spiegarla solo in parte (Fspieg) lasciando una larga quota di non spiegato (Fnonsp) Fnonsp Fspieg e riferendoci per lo più ai consumi , stimando però così la Domanda e talvolta, almeno come distribuzione, i Bisogni Bisogno Domanda Consumi In questo contesto quale può essere il ruolo di un indicatore come quello della deprivazione? (proxy di cosa?) Depriv

inutile Depriv Fspieg Bisogno Domanda Consumi Fnonsp 1 a) La deprivazione è spiegata del tutto dal fattore considerato: in questo caso il suo utilizzo sarebbe del tutto inutile

opportuno Fspieg Bisogno Domanda Consumi Depriv Fnonsp Fnonsp 2 1 b) La deprivazione spiega un fattore non considerato che modifica il bisogno (ad esempio morbosità): in questo caso sarebbe opportuno il suo utilizzo

dannoso Depriv Fnonsp Fspieg 2 Bisogno Domanda Consumi Fnonsp 1 c) La deprivazione spiega un fattore non considerato che moltiplica la domanda (moltiplicatore): in questo caso sarebbe inopportuno utilizzarlo perché potrebbe addirittura distorcerebbe la stima dei bisogni.

Altri problemi sull’ uso di indici di deprivazione: a) la deprivazione è ortogonale al fattore spiegato (l’età)? non c’è interazione? fspieg b) Il rapporto tra la deprivazione ed il fattore non spiegato è lo stesso ovunque? Il suo significato è omogeneo su tutto il territorio?

Ma sarà l’invecchiamento e la cronicità a mandare in crisi il SSN per carenza di risorse?

ma quali sono i fattori che determinano l’invecchiamento della popolazione? Diminuzione delle nascite Mortalità delle classi giovani (guerre …) Aumento della sopravvivenza

Diminuzione delle nascite Mortalità delle classi giovani (guerre …) Aumento del numero assoluto di anziani Aumento della percentuale di anziani Diminuzione delle nascite Mortalità delle classi giovani (guerre …) Aumento della sopravvivenza

Aumento della sopravvivenza Aumento del numero assoluto di anziani Aumento della sopravvivenza Ci si ammala più tardi in età La malattia dura di più perché si muore dopo

L’età determina la prevalenza, la cronicità, la mortalità …?

Tutte le cause Tutti i tumori cardiovascolari [dati toscani]

[dati toscani] Durata delle malattie

Cronicità ed invalidità [multiscopo ISTAT]

quali fattori determinano il volume dei consumi e della spesa?

Tutte le cause [Toscana 2004-2005] Valori tariffari uomini donne

[multiscopo ISTAT]

Volume dei consumi sanitari [multiscopo ISTAT]

[multiscopo ISTAT]

Determinanti dei consumi sanitari minori L’età ha un ruolo inverso rispetto alla presenza di cronicità

Determinanti dei consumi sanitari medi L’età ha un ruolo minore rispetto alla presenza di cronicità

Determinanti dei consumi sanitari elevati L’età ha un ruolo minimo rispetto alla presenza di cronicità

Determinanti del consumo di almeno tre farmaci per più di 30 giorni nell’anno L’età ha un ruolo inverso rispetto alla presenza di cronicità

La cronicità e l’invalidità spiegano molto di più i volumi di consumi sanitari e quindi anche la spesa di quanto faccia l’età! Si spende non perché si è vecchi bensì perché si è malati! Ai fini della stima del fabbisogno finanziario si utilizza l’età e non le misure di prevalenza di patologie per due motivi: Perché l’età è un dato completo ed affidabile Perche la prevalenza su “fonti amministrative”è un dato influenzato dall’offerta e manipolabile!

Ma cosa sta succedendo della prevalenza di patologie ed invalidità?

Come si è già detto: l’invecchiamento è prodotto da un ritardo dell’incidenza o dal prolungamento della cronicità?

pare così ! Come si è già detto: l’invecchiamento è prodotto da un ritardo dell’incidenza o dal prolungamento della cronicità?

Una o più malattie segnalate Δ = 5 anni Una o più malattie segnalate

Una o più malattie segnalate Δ = 7,5 anni Una o più malattie segnalate

Una o più malattie segnalate Δ = 8%

disabili Δ = 3 anni

bpco

asma

Grossolanamente si può allora fare una ipotesi : che nel 2025 l’incidenza di molte patologie slitterà di 5 anni di età È ovviamente solo una ipotesi di scenario …

Ed allora proviamo a fare un esercizio di proiezione dei costi. [ ci sono lavori molto più completi a cui abbiamo peraltro anche collaborato, come quello della Ragioneria dello Stato o quello dell’Irpet, ma il semplice esercizio che presentiamo è utile al nostro ragionamento]

Ed allora proviamo a fare un esercizio di proiezione dei costi. Il semplice esercizio consiste nel moltiplicare gli indici di consumo individuale dei servizi sanitari stimati con la Multiscopo Istat per la struttura per età 2005 e per quella stimata 2025

Prima ipotesi: proiettiamo i costi pro capite 2005 alla popolazione 2025 2025=

Seconda ipotesi: proiettiamo i costi pro capite 2005 shiftati di 5 anni di età alla popolazione 2025 2025+

Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 2025= 2005 2025+

Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025

Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 Popolazione età 0-100 (x 1000) Popolazione età 70+ somma indice consumi servizi multiscopo età 0-100 somma indice consumi servizi multiscopo età 70+ procapite 0-100 procapite 70-90 Numero indice procapite 0-100 Numero indice procapite 70+ Valori 2005 58242 8092 15235 1 1,87 Valori 2025 su pro capite 2005 57630 10934 62560 21143 1,09 1,93 1,03 Valori 2025 su pro capite 2005 shiftato 57971 57978 19387 1,01 1,77 0,94

Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 + 0.1 % + 8 % + 27 % + 38% Valori assoluti

Confronto tra il 2005 e le due ipotesi 2025 - 6 % + 3 % + 9% + 1% Valori procapite

Quale sarà allora l’impatto dell’invecchiamento? 1) Una probabile crescita del 27% dei valori dei consumi degli anziani (a prezzi costanti), ma solo dell’ 1 % dei consumi della popolazione generale 2) Però una maggiore difficoltà dei giovani-adulti a farsi carico dei costi degli anziani Nel 2005 un adulto si fa carico dell’equivalente della spesa media di 1,62 persone, nel 2025 a procapite costanti si deve far carico di 1,84 persone ed a procapite shiftati di 1,70. Ma lo scenario finisce qui?

Quali saranno i possibili scenari della medicina predittiva ? e di conseguenza le concentrazioni dei costi individuali?

Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: Per i giovani crescenti ed elevati costi della medicina diagnostica e predittiva ma a bassissima variabilità, tanto da non configurare più differenze di alea tali da giustificare un sistema sanitario (sia pubblico che privato) su base assicurativa Per gli anziani minori costi frequenti ma costi molto concentrati nella fase terminale della vita tali anch’essi da non permettere un trattamento di tipo assicurativo

Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: Si giustificherebbe ancora un sistema sanitario pubblico ed universalistico ? Se la σ2 del rischio sarà debole Se gli eventi economicamente drammatici saranno sempre più solo quelli finali ed inevitabili per tutti e cresceranno i costi assistenziali già oggi non garantiti dal SSN?

Se dovesse effettivamente accadere questo allora la scenario sarebbe il seguente: E se salta la base assicurativa salterà sicuramente anche la base universalistica, quindi : Il pericolo per la sopravvivenza del SSN: forse non sarà l’incompatibilità con i costi crescenti dovuti all’invecchiamento ma sarà la crescita dei costi delle tecnologie proposte ai giovani, costi che saranno distribuiti in modo pressochè uniforme e quindi difficilmente assicurabili

In conclusione: Occorrono previsioni precise e periodicamente aggiornate per non farsi sorprendere dagli eventi Sono da evitare gli annunci catastrofici ed eccessivamente allarmistici sugli effetti dell’invecchiamento Ed invece si devono fare scenari a 360°