ASCOT-BPLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm

Ipotesi testata: L’amlodipina (eventualmente associata a perindopril) è più efficace dell’atenololo (eventualmente associato a bendrofumethiazide-potassio) nel ridurre l’incidenza di morti coronariche + infarti non fatali (outcome primario) Disegno: RCT in aperto, con mascheramento della rilevazione dell’outcome Sample size: Si utilizza una potenza dell’80% nel rilevare per l’outcome primario (morti coronariche + infarti non fatali) un Hzard Ratio pari a 0,84 (a = 0,05) Casistica: 19.257 pazienti (9.639 amlopidina e 9.618 atenololo)

Follow-up: 5,5 anni, 106.153 anni-paziente. Lo studio è stato interrotto perché ad un analisi intermedia diversi esiti secondari avevano mostrato differenze a favore del gruppo intervento Risultati: HR outcome primario = 0,90 (0,79-1,02) HR stroke = 0,77 (0,66-0,89) HR tutti gli eventi e proc.cardiov. = 0,84 (0,78-0,90) HR mortalità per tutte le cause = 0,89 (0,81-0,99) HR sviluppo diabete = 0,70 (0,63-0,78) Conclusioni: Il trattamento con amlodipina previene un > numero di eventi cardio- vascolari e induce meno casi di diabete rispetto al trattamento basato su atenololo (….). Questi risultati sono importanti nel suggerire la combinazione ideale di farmaci anti-ipertensivi.

Casistica arruolata prevalentemente entro il setting delle CURE PRIMARIE (686 family practices + 32 centri specialistici. Soggetti ipertesi (PA> 160/90): bianchi 95% maschi 77% età > 60aa 63% fumatori 32,5% con precedente: stroke o TIA 10,9% arteriopatia 6,2% patologia CV 5,2% diabete 26,7% sovrappeso BMI medio = 28,7 in trattamento con farmaci ipercolesterolemizzanti 10,6% ASA 19,1%

Punti di forza: studio di superiorità, randomizzato controllato, nonostante l’allocation e la conduzione siano stati eseguiti in aperto, gli autori hanno eseguito in blinding la rilevazione degli outcome. Randomizzazione tramite computer. Outcome primario composito al fine di aumentare il rischio assoluto dell’evento osservabile in condizioni basali. Outcome chiari (14/17 outcome maggiori). Gli autori hanno validato centralmente in cieco la rilevazione di tutti gli end-points. Dichiarazione ex ante di 14 end point non primari, ex post 2 end points non primari, ex ante 18 analisi per sottogruppi.

Punti di forza: Notevole qualità del follow-up. Lunghezza del follow-up adeguata. Le percentuale di cross-overs (15,7% vs 26%) e di non compliants per varie cause (17% vs 21%) simili ad altri grandi trials di pari durata. Analisi ITT Interventi coerenti con la tipologia degli outcomes

Punti di debolezza della ricerca: Validità esterna L’articolo non esplicita gli eventi antecedenti la randomizzazione (numero di contatti, refusers….) Meno di un quarto dei soggetti reclutati è di sesso femminile Circa 1/3 della popolazione arruolata è diabetica I risultati sono trasferibili solo a soggetti a rischio cardiovascolare medio-alto

Validità interna Gli autori utilizzano per l’analisi 6 end-points compositi senza riportare la singola incidenza e quindi il contributo di ciascun end-point Il campione randomizzato era ampiamente sufficiente a dimostrare la differenza ipotizzata (16%), che nei fatti non è stata rilevata. Gli autori si appellano al fatto che l’interruzione precoce della sp. Non ha concesso di rilevare un numero di 247 eventi che avevano pensato di rilevare completando il follow-up. Questo è un problema comune alla maggior parte dei trials in cui viene interrotto il f.u. (aumento a e b) Gli autori enfatizzano la significatività dei risultati rilevati per alcuni end-points secondari. Le analisi su cui gli autori basano le conclusioni coinvolgono non 1 ma ben 5 end points (livello di a?) Analisi per sottogruppi (ben 18!) effettuate su end-point secondari