CANCRO DELLA MAMMELLA

Anatomia La parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna: le ghiandole mammarie Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)

Vascolarizzazione arteriosa Art. mammaria interna Art. mammaria esterna Art. scapolare inferiore Art. acromiotoracica Art. intercostali Vascolarizzazione venosa V. giugulare esterna V. cefalica V. sottocutanee addominali Le vene superficiali drenano in: V. mammarie interne ed esterne V. epigastriche superiori V. toraco-epigastriche Le vene profonde drenano in:

Drenaggio linfatico Plesso superficiale Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo. Plesso profondo Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella. Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i m. pettorali (grande e piccolo), facendo tappa nei Ln. interpettorali di Rotter.

Cancro della mammella Tumore più frequente nella donna. Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne 1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.

Fattori di rischio DISCRETA IMPORTANZA MODESTA IMPORTANZA GRANDE IMPORTANZA Razza bianca Familiarità (sorelle) Stato nubile 1a gravidanza dopo i 30 anni Età > 40 anni Mancato allattamento Nulliparità Iperestrogenismo Iperprolattinemia Mastopatia fibrocistica Adenofibroma Ereditarietà (oncogeni) Ecc. Obesità Diabete Menarca precoce Menopausa tardiva Ecc.

Tumori maligni della mammella Inquadramento Tumori maligni della mammella Epiteliali Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma) Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico) Inclassificabili

Tumori epiteliali maligni (carcinomi) Carcinoma duttale (91%) Carcinoma lobulare (5%) Malattia di Paget (2.5%) Altri o misti (1.5%) NON invasivi Invasivi

Diffusione Contiguità Via linfatica (Es. cavo ascellare) Via ematica (Es. scheletro: tumori dell’“esagono”) Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)

Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario

Sintomatologia Forma: piccolo nodulo rotondeggiante Volume: dipende dall’autopalpazione!! Superficie: irregolare* Consistenza: duro-lignea* Mobilità: spesso assente* Inizialmente NON dolente* La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”* *(d.d. patologie benigne)

Diagnosi Anamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!) Mammografia (sempre!!) Ecografia Agoaspirato Biopsia chirurgica P.E.T.; Scintigrafia (Duttogalattografia)

Es. obbiettivo: Palpazione Es. obbiettivo: Ispezione Es. obbiettivo: Palpazione Es. ecotomografico

Mammografia Esame istologico Agobiopsia

Immagine ecografica di un nodulo mammario Immagine mammografica di un nodulo

Stadiazione La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica. T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

N0= linfonodi non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali

Storia naturale La diffusione della malattia avviene a tre livelli: LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale) REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

Fattori prognostici negativi Età > 40 anni Tumore > 3 cm Sede centrale, QSI, QII Invasione della cute o della parete toracica Invasione di > 3 linfonodi Infiltrazione capsula linfonodale Carcinoma duttale o lobulare infiltrante Invasione linfatica e/o venosa peritumorale Alta espressione HER-2 neu; P53 Rapida cinetica cellulare Assente recettività ormonale Aneuploidia

Terapia CHIRURGICA Mastectomia radicale sec. Halsted Mastectomia radicale modificata sec. Patey Mastectomia radicale modificata sec. Madden Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.) Adenomammectomia sottocutanea Settoriectomia; Tumorectomia Ricostruzione plastica della mammella dopo mastectomia

Mastectomia radicale sec. Halsted Completa asportazione della mammella, con asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale e svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi). Tecnica eseguita raramente. Si adotta questo tipo di intervento quando il tumore ha già infiltrato i muscoli pettorali, spesso in associazione a cicli di chemio-radioterapia neoadiuvante.

Mastectomia radicale modificata sec. Patey Completa asportazione della mammella, con asportazione del m. piccolo pettorale per permettere un migliore svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi) e dei linfonodi interpettorali (di Rotter), risparmiando il m. grande pettorale. Tecnica chirurgica non più eseguita, essendosi dimostrato che l’asportazione del m. piccolo pettorale non modifica la prognosi. Sostituita dalla mastectomia sec. Madden.

Mastectomia radicale modificata sec. Madden Asportazione, in un unico blocco, della mammella con la cute e la fascia del m. grande pettorale con svuotamento del cavo ascellare. Sono risparmiati i muscoli grande e piccolo pettorale. Indicazioni: Ca. duttali infiltranti o intraduttali plurifocali; recidive locali dopo chirurgia conservativa; casi non responder dopo tp. neoadiuvante; calcificazioni patologiche plurifocali.

Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.) Intervento caratterizzato da un’ampia escissione di tessuto ghiandolare mammario che comprende la sovrastante porzione di cute ed eventualmente in profondità la fascia del m. grande pettorale, con svuotamento del cavo ascellare. La quadrantectomia è l’intervento di scelta nei carcinomi duttali infiltranti T1 e T2.

Adenomammectomia sottocutanea L’intervento consiste nell’asportare tutto il tessuto ghiandolare mammario conservando cute, areola, capezzolo, seguito da ricostruzione protesica mammaria. L’intervento è eseguito dai chirurghi plastici nelle mastopatie fibroso-cistiche dolorose e recidive. Raramente viene eseguito in caso di Ca. duttali in situ o di focolai plurisettoriali di microcalcificazioni in donne ad alto rischio per il cancro mammario.

Settoriectomia - Tumorectomia Rappresentano la punta eccessiva della terapia chirurgica conservativa e consistono nell’asportazione della lesione con due o un centimetro di tessuto sano circostante. Questi interventi dovrebbe essere integrati da Radioterapia postoperatoria, con dose di rinforzo sulla cicatrice. Indicazioni non univoche. Alcuni chirurghi eseguono questi interventi in caso di Ca. duttale in situ.

NON CHIRURGICA Radioterapia Chemioterapia (polichemioterapia) Endocrinoterapia Terapie neoadiuvanti

Radioterapia E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari. La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua. In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.

Chemioterapia (polichemioterapia) E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza. Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…). Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

Endocrinoterapia Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva). L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici. La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

Terapie neoadiuvanti Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia. L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione). Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5% Sopravvivenza a 10 anni Stadio I (T1-2, N0, M0) 60% Stadio II (T1-2, N1, M0) 40% Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20% Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%

TUMORI DELLA MAMMELLA NEL MASCHIO 0.2 % di tutti i tumori del sesso maschile 1% di tutti i carcinomi mammari

Test di autovalutazione CANCRO DELLA MAMMELLA Test di autovalutazione Quali lesioni della mammella possono andare incontro a degenerazione neoplastica? In quali categorie e fasce di età e più frequente il cancro mammario? Come si esegue la palpazione mammaria? Quali informazioni fornisce la palpazione? Quali sono gli esami strumentali da proporre in caso di neoformazione mammaria? In cosa differiscono le mastectomie radicali modificate di Patey e Madden dalla mastectomia radicale sec. Halstead? Quali sono le indicazioni alla QUART? Quali sono le indicazioni alla tumorectomia ed alla settoriectomia? Quali sono le indicazioni alla terapia chirurgica in una neoplasia di stadio IV?