CI SONO ANGELI IN CITTA’ DR. LUIGI INTOCCIA

LE NUOVE FRONTIERE DELL’AUTISMO, RICERCA ED EPIDEMIOLOGIA Dr Luigi Intoccia Dirigente Psichiatra di Struttura Semplice UOSM 57 Torre del Greco (NA) San Salvo (CH) 25-05-13

AUTISMO. QUESTO SCONOSCIUTO Dal 1943 , anno in cui Kanner descrisse per la prima volta l’autismo, l’attenzione degli studiosi si è focalizzata sulle età infantili ed adolescenziali, trascurando quasi del tutto la sindrome nell’età adulta

SINTOMATOLOGIA Marcata compromissione nell’uso di comportamenti non verbali, quali lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le posture corporee ed i gesti. Mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi od obiettivi con altre persone. Ritardo o mancanza dello sviluppo del linguaggio. Incapacità ad iniziare o sostenere una conversazione, per i soggetti con linguaggio adeguato.

SINTOMATOLOGIA 1 Uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o eccentrico. Dedizione assorbente ad uno o più interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati. Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici. Manierismi motori stereotipati e ripetitivi ( battere le mani, muovere il capo ecc). Persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Disturbo di Rett: rallentamento della crescita del cranio (12-48 mesi), perdita delle capacità manuali acquisite, incoordinazione motoria. Disturbo di Asperger: mancanza della devianza nello sviluppo del linguaggio.

EPIDEMIOLOGIA 1 Un bambino autistico diverrà molto probabilmente un adulto autistico. L’acquisizione del linguaggio comunicativo prima dei 5 anni porta ad una migliore evoluzione. La presenza di crisi epilettiche, QI inferiore a 70 e mancanza di linguaggio comunicativo nel primo decennio sembra conduca ad una prognosi di funzionamento generale peggiore.

EPIDEMIOLOGIA 2 TASSO MEDIANO DI PREVALENZA PARI A 5 CASI SU 10000. PREVALENZA NEL SESSO MASCHILE (5 VOLTE MAGGIORE). IL 25% DEI PAZIENTI POSSONO PRESENTARE CRISI EPILETTICHE ( SOPRATTUTTO IN ADOLESCENZA). MAGGIORE RISCHIO DI SVILUPPARE LA MALATTIA TRA FRATELLI DEL 5%. INIZIO DELLA MALATTIA PRIMA DEI 36 MESI.

EPIDEMIOLOGIA 3 Gli adulti autistici possono rimanere chiusi nel loro isolamento sociale (40/50%), sviluppare comportamenti passivi di accettazione dei contatti sociali che non intacchino il loro mondo routinario (20/25%) , adottare stranezze comportamentali, condotte inadeguate per gli standard sociali ( 20/25%).

RICERCHE SPERIMENTALI Molti studi si sono avvalsi di tecniche di ultima generazione come la fRM , PET, SPECT, che hanno evidenziato negli ultimi anni anomalie della conformazione di alcune aree cerebrali.

TEORIE SULL’AUTISMO Ipotesi dell’over arousal (Rimland 1964) Teoria fronto-limbico-striatale (Damasio 1978) Teoria di Watson, Valenstein,Heilman (1981) Teoria della modulazione sensoriale (Ornitz 74) Teoria del bilanciamento dell’attivazione emisferica (Kinsbourne 1972) Teoria cerebellare

TEORIA CEREBELLARE Lesioni del verme producono disordini del comportamento verso l’irritabilità Lesioni dell’emisfero cerebellare dx compromettono il linguaggio Lesioni dell’emisfero sx causano perdita della melodia del linguaggio Implicato processi attentivi, modulazione emozionale, fluenza verbale, ragionamento astratto, apprendimenti di procedure

TEORIA CEREBELLARE 1 Il cervelletto contrae rapporti stretti con molte zone cerebrali, in particolare la cortex prefrontale, aree associative temporo-parietali e limbiche per cui ha un ruolo primario nella modulazione dei processi cognitivi, affettivi e comportamentali (Schmahmann e sherman 1998).

STUDI NEUROANATOMICI Riduzione dei lobuli VI e VII del verme del cervelletto. Aumento anormale dei volumi degli emisferi cerebellari. Circonvoluzioni fronto-occipitali abnormemente ingrandite. Assenza della normale asimmetria del planum temporale per anormale riduzione della sede di sinistra. Volume dell’amigdala aumentato in molti soggetti. Diminuzione delle dimensioni del corpo calloso.

STUDI DI RICERCA 1 Nell’ambito della ricerca genetica i risultati più significativi riguardano particolari tratti dei cromosomi 2 e 7 , ma regioni potenzialmente interessanti sono anche sui cromosomi 15,16 e 17. In molti studi condotti negli ultimi anni i risultati sono stati confermati ma in molti altri ciò non è avvenuto. L’idea prevalente degli studiosi è orientata verso il coinvolgimento di più geni contemporaneamente.

STUDI DI RICERCA 2 Il primo studio considerevole che ha coinvolto pazienti dall’infanzia all’età adulta risale al 2005 (Billstedt, Gillberg e Gillberg, Svezia). Reclutati 120 partecipanti. Risultati: confermata l’elevata predittività della presenza del linguaggio parlato a 5-6 anni e del QI dell’infanzia, l’epilessia non è un fattore prognostico sfavorevole.

STUDI DI RICERCA 3 In animali di laboratorio l’ossitocina migliora il comportamento ripetitivo ed i deficit di socializzazione ( Jarstfer et al. 2013). Aumento della materia grigia del tronco encefalico (Jou et al. 2013). Riduzione di materia grigia bilaterale nel cervelletto e nell’ippocampo, lobo frontale inf. , lobo occipitale mediale ( Riva et al 2013).

STUDI DI RICERCA 4 Bassa connettività funzionale tra le aree deputate al linguaggio , temporale sx, opercolo, pars frontale mediale sx nei bambini, dato non riscontrabile negli adulti ( Williams et al. 2013). Scarsa connettività interemisferica e cortico- sottocorticale tra reti neuronali (International Society for Autism Research 2013).

Conclusioni sugli studi di ricerca La maggior parte degli studi ha evidenziato aumenti dimensionali dell’encefalo, dei lobi parieto-temporali e degli emisferi cerebellari. Contrastanti sono i dati sul verme cerebellare, tronco cerebrale, gangli della base e ventricoli. Dati incompleti sull’aumento di volume dell’amigdala che ha un ruolo importante sull’apprendimento delle funzioni sociali e sulla processazione delle emozioni umane

CONCLUSIONI SUGLI STUDI DI RICERCA Gli studi effettuati negli ultimi 30 anni hanno fornito spesso conclusioni discordanti. Ciò è stato causato da inesattezze nella comparabilità tra controlli sani e pazienti autistici. In futuro gli studi dovranno considerare il sesso, lo stato socioeconomico, il Q.I. le età dei soggetti ed il volume cerebrale totale.

Cosa fare ? ANSIA, DEPRESSIONE E SOMATIZZAZIONE IN MEDICINA GENERALE 21

Ruolo fisiologico nel SNC Noradrenalina Serotonina Ruolo fisiologico nel SNC Numerose evidenze sperimentali hanno suggerito che i neuroni noradrenergici e serotoninergici rivestono un ruolo importante nella regolazione fisiologica di diverse funzioni superiori. In particolare questi neurotrasmettitori sarebbero implicati nella regolazione del tono dell’umore, della sfera emozionale e nell’affettività. Valutazione dello stimolo Allarme e paura Strategie di comportamento Mediazione delle emozioni Attivazione del sistema vegetativo Attivazione endocrina e metabolica Apprendimento e condizionamento Ritmo sonno-veglia Comportamento alimentare Funzioni cognitive Comportamento sessuale Aggressività Modulazione della soglia dolorifica Temperatura corporea 22

TERAPIA SSRI(fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina, escitalopram, sertralina) ANTIPSICOTICI ( risperidone, clozapina, olanzapina, quetiapina, aripiprazolo) ANTIEPILETTICI ( valproato, carbamazepina, phenobarbitale, levetiracetam ecc) Benzodiazepine

Neurolettici Risperidone dose 2-4 mg Olanzapina “ 5-10 mg Clozapina “ 100-300 mg Aripiprazolo “ 5-10mg Aloperidolo “ 1-3mg Sulpiridi “ 100-200mg Quetiapina “ 100-400mg Paliperidone “ 6-12mg

Conclusioni Necessità di omologare ed uniformare gli studi di ricerca futuri. Pensare di studiare il cervello autistico ricercando una visione d’insieme, non parcellare. Impostare lavori di ricerca multicentrici per avere una popolazione di pazienti sufficientemente alta per avere una validità statistica.

Conclusioni Creare equipe multidisciplinari per i lavori di ricerca ( Neuropsichiatri infantili, psichiatri, neurologi, neuroradiologi, endocrinologi , genetisti, riabilitatori ecc) Acquisire informazioni neuroanatomiche da altre branche ( autismo nella schizofrenia, autismo nelle lesioni temporo-amigdaloidee e cerebellari )

Ipotesi conclusive L’autismo è una patologia multifattoriale (genetica, gestazionale, neurologica, psichica et al.) Non vi è una lesione unica del cervello La risposta potrebbe trovarsi nelle alterazioni tra le comunicazioni tra vari distretti cerebrali (connessioni interemisferiche e corticosottocorticali)

Grazie per la vostra attenzione