Epidemiologia dei disturbi mentali. Università degli Studi di Trieste Facoltà di Psicologia Corso di Psichiatria Sociale a.a. 2010/2011 Epidemiologia dei disturbi mentali. 24/05/11 1 1

Alcune definizioni Epidemiologia: Studio della frequenza e della distribuzione delle malattie in una popolazione, in rapporto all'ambiente e al tipo di vita, allo scopo di individuare le cause determinanti l'insorgenza, il ritmo e l'intensità con cui queste si manifestano, le condizioni che le favoriscono o le prevengono. 24/05/11 2

Epidemiologia: il termine epidemiologia ha come significato originario quello di strumento, metodo per narrare la storia delle persone e delle popolazioni quando incontrano le “violazioni” al loro diritto, capacità di fruire delle autonomie della vita. Le malattie sono solo una di queste violazioni.

In ambito psichiatrico la ricerca epidemiologica non raggiunge il grado di oggettività raggiunto dalla ricerca sulle malattie somatiche Confine tra salute e malattia Formazione/cutura esaminatore Tolleranza sociale Capacità dei soggetti a tollerare o evidenziare la malattia.

“studio sulla gente” “studio dell’aspetto di massa delle malattie” “studio nel tempo e nello spazio della distribuzione delle malattie nella popolazione”

Unità di studio: popolazione o gruppo Obiettivi: stabilire se esistono differenze nella frequenza di comparsa di un disturbo o di una malattia tra due o più popolazioni saggiare ipotesi relative a fattori che sono ritenuti importanti per l’insorgenza o il decorso di un disturbo o di una malattia possono esservi diversi approcci di studio (descrittivo, analitico, sperimentale, teoretico) 24/05/11 6

Primi studi epidemiologici in psichiatria Ospedale di “Bethlem” a Londra Tabelle di ricoveri in ospedale psichiatrico e dimissioni dal 1684 al 1787 3.403 pazienti trattati di cui curati 924 (1:3) 1850 Edward Jarvis USA: “Legge di Jarvis” correlazione negativa tra distanza geografica dall’ospedale psichiatrico ed uso dell’ospedale da parte della popolazione residente 24/05/11 7

Alcune definizioni Morbilità psichiatrica: somma dei disturbi e del disagio mentale grave di una popolazione Si misura in percentuale Prevalenza: percentuale di persone con un certo disturbo in un dato momento Incidenza: numero di nuovi casi diagnosticati in un periodo in una popolazione 24/05/11 8

Tasso: numero di persone affette da un disturbo o che presentano una determinata caratteristica, per unità di popolazione, per unità di tempo (es. anno o mese o giorno) 24/05/11 9

Fattori di rischio fattori associati con le variazioni dei tassi nel tempo, nello stesso luogo o in luoghi diversi caratteristiche condizioni che sembrano aumentare la probabilità di comparsa, presente o futura, di un disturbo psichiatrico Il fattore di rischio può essere: causale correlato con la presenza di un altro fattore di rischio sequela del disturbo 24/05/11 10

Occorre chiarire la direzione dell’associazione l’esistenza di una associazione statisticamente significativa tra disturbo e fattore di rischio non ha necessariamente un valore eziologico Es. schizofrenia e bassa classe sociale, relazioni disturbate nella famiglia e malattia mentale Occorre chiarire la direzione dell’associazione 24/05/11 11

5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale 1) Il criterio della sequenza temporale degli eventi. Per essere causale la variabile indipendente deve precedere quella dipendente, per cui nella ricerca eziologica in psichiatria è essenziale identificare con una certa precisione il momento della prima comparsa dei sintomi e della malattia. 2) Il criterio della costanza e della replicabilità delle associazioni in tempi ed in luoghi diversi. La mancanza di questo criterio è decisamente un elemento a sfavore del nesso causale, anche se la sua presenza non è sufficiente a stabilire in modo chiaro e definitivo tale nesso. 24/05/11 12

5 criteri per decidere se una relazione statistica possa avere significato causale 3) Il criterio della intensità dell’associazione, da non confondere con il livello di significatività statistica. Esempio esistenza di una relazione tipo dose-risposta tra esposizione (dose) e disturbo o malattia (risposta).  4) Il criterio della specificità dell’associazione; esso è importante, ma la mancanza di specificità non esclude la caratteristica causale dell’associazione, anche perché in psichiatria i fattori causali veramente specifici, cioè quelli unici, necessari e sufficienti a determinare la malattia sono veramente rari. 5) Il criterio della plausibilità e della coerenza. 24/05/11 13

I sistemi di classificazione dei disturbi mentali ICD – 10 DSM – IV 24/05/11 14

ICD - 10 24/05/11 15

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F00 -F09 Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici F10 - F19 Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive F20 - F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti F30 - F39 Sindromi affettive (distrurbi dell’umore) F50 - F59 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici F60 - F69 Disturbi della personalità e del comportamento F70 - F79 Ritardo mentale F80 - F89 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico F90 - F98 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza F99 - Disturbo mentale non specificato 24/05/11 16

F21 Sindrome schizotipica F22 Sindromi deliranti persistenti ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F20-F29 SCHIZOFRENIA, SINDROME SCHIZOTIPICA E SINDROMI DELIRANTI F20 Schizofrenia F21 Sindrome schizotipica F22 Sindromi deliranti persistenti F24 Sindrome delirante indotta F25 Sindromi schizoaffettive F29 Psicosi non organica non specificata 24/05/11 17

F31 Sindrome affettiva bipolare F32 Episodio depressivo ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F30-F39 SINDROMI AFFETTIVE (DISTRURBI DELL’UMORE) F30 Episodio maniacale F31 Sindrome affettiva bipolare F32 Episodio depressivo F33 Sindrome depressiva ricorrente F34 Sindromi affettive persistenti F38 Altre sindromi affettive F39 Sindrome affettiva non specificata 24/05/11 18

F41 Altre sindromi ansiose F42 Sindrome ossessivo- compulsiva ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F40-F48 SINDROMI FOBICHE, LEGATE A STRESS E SOMATOFORMI F40 Sindromi fobiche F41 Altre sindromi ansiose F42 Sindrome ossessivo- compulsiva F43 Reazioni a gravi stress e sindromi da disadattamento F44 Sindromi dissociative (da conversione) F45 Sindromi somatoformi F48 Altre sindromi nevrotiche 24/05/11 19

ICD-10 SETTORE V DISTRURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI F60-F69 DISTURBI DELLA PERSONALITÀ E DEL COMPORTAMENTO NELL’ADULTO F60 Disturbi di personalità specifici F61 Altri disturbi di personalità e forme miste F62 Modificazioni durature della personalità non attribuibili a danno o malattia cerebrale F63 Disturbi delle abitudini e degli impulsi F64 Disturbi dell’identità sessuale F65 Disturbi della preferenza sessuale F66 Disturbi psicologici e comportamentali associali con lo sviluppo e l’orientamento sessuale F68 Altri disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto F69 Disturbo non specificato della personalità e del comportamento nell’adulto 24/05/11 20

DSM - IV 24/05/11 21

DSM-IV classi diagnostiche principali 8. Disturbi Somatoformi 9. Disturbi Fittizi 10. Disturbi Dissociativi 11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere 12. Disturbi dell’Alimentazione 13. Disturbi del Sonno 14. Disturbi del Controllo degli impulsi non classificati altrove 15. Disturbi dell’Adattamento 16. Disturbi di Personalità 17. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica 1. Disturbi diagnosticati per nell’Infanzia, nella fanciullezza,adolescenza 2. Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi 3. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale; 4. Disturbi Correlati a Sostanze 5. Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici 6. Disturbi dell’Umore 7. Disturbi d’Ansia 24/05/11 22

Dati O.M.S. Popolazione mondiale circa 6,2 miliardi di persone 1.550 milioni di persone soffrono di disturbi neuropsichiatrici (includendo in essi: disturbi mentali, comportamentali e abuso di sostanze) = 25% popolazione mondiale Tra i disturbi mentali: 400 milioni di persone di disturbi ansiosi ( attacchi di panico, fobie, disturbi ossessivi, compulsivi, disturbi da stress) = 6,67% 340 milioni di persone soffrono di depressione (disturbi dell’umore) = 5,67% 45 milioni di persone sono affette da schizofrenia 24/05/11 23

Epidemiologia della schizofrenia Prevalenza: 0,75% (45 milioni di persone nel mondo) Incidenza annuale: 0,2- 0,7 x 1000 (+ 2 milioni) Italia (57 mil di abitanti) Prevalenza: 500.000 casi Incidenza annuale: + 15.000 casi Trieste ( 240.000 abitanti) Prevalenza: 2000 casi Incidenza annuale: + 75 casi 24/05/11 24

Risultati degli studi epidemiologici degli ultimi 300 anni – la prevalenza delle malattie mentali trattate è andata gradualmente aumentando – tale aumento appare associato al miglioramento dei servizi   – la povertà risulta un fattore correlato ad una maggiore prevalenza – i disturbi mentali sono più comuni tra coloro che vivono nelle aree urbane rispetto agli abitanti delle aree rurali – il trattamento e le cure ricevuti dai meno abbienti (quando essi ricevono cure) sono di gran lunga inferiori a quelli ricevuti da coloro che hanno più mezzi 24/05/11 25

Situazione attuale ed attese per il futuro   – i disturbi psichici, senza alcun dubbio, a più cause: sono cioè multifattoriali; – gli studi epidemiologici hanno dimostrato, nella maggior parte dei disturbi psichici, l’importanza di variabili come il sesso, l’età, la classe sociale, ecc., ma non hanno chiarito il meccanismo attraverso il quale esse esercitano la loro influenza; – è essenziale integrare le ricerche sui fattori di rischio, tra i quali bisogna includere la storia familiare, fattore finora ampiamente trascurato, così come è necessaria una maggior integrazione tra ricerca epidemiologica e pratica clinica. 24/05/11 26

Sottostima del fenomeno suicidario Atteggiamento generale di riprovazione verso il suicidio Spesso circostanze poco chiare (es. overdose, incidenti stradali, ecc.) Problemi di ordine legale-assicurativo Clarke-Finnigan e Fahy (1983): Galway (Irlanda). Esame di referti relativi a 430 accertamenti di morte. Tasso 13,1 vs tasso ufficiale di 5,8 24/05/11 27

Il monitoraggio del suicidio

Stima del fenomeno Stima O.M.S.: 1 milione di suicidi/anno nel mondo Entro 2020: 1,5 milioni di suicidi/anno 1 suicidio ogni 21 secondi 10 milioni di tentati suicidi 1 tentativo ogni 3 secondi 24/05/11 29

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Stima del fenomeno Paesi Occidentali: - cure mediche - disabilità suicidio: 1% di tutti i decessi adolescenti: 2° - 3° causa di morte anziani: 9° - 10° causa di morte In molti paesi le morti per suicidio pari o superiori a decessi per incidenti stradali Per ogni suicidio almeno 10 parasuicidi che implicano: - cure mediche - disabilità 24/05/11 31

Europa Tasso variabile da 11 a 36 per 100.000 L’Ungheria è stato, negli ultimi anni, il paese con il più alto tasso suicidario. Attualmente i tassi ungheresi sono stati superati da quelli delle repubbliche della ex Unione Sovietica (Federazione Russa, Lituania, Estonia, ecc.) 24/05/11 32

Tassi dei paesi dell’ex U.R.S.S. Lituania 44 x 100.000 abitanti Russia 39 x 100.000 abitanti Estonia 33 x 100.000 abitanti Lettonia 34 x 100.000 abitanti Ungheria 32 x 100.000 abitanti 24/05/11 33 33

Italia Tasso nazionale: 7,1 x 100.000 Nord Centro: 8,4 Mezzogiorno: 4,7 Valle d’Aosta 14,1 FVG 11,7 Trentino Alto Adige 11,5 Calabria 4,6 Puglia 4,2 Campania 4,0 24/05/11 34

Italia 5,6 Tasso italiano :per 100.000 tendenza all’aumento tra 15-24 anni (dato ISTAT relativo al 2004) Suicidio più frequente tra gli anziani oltre i 65 anni (fattori di rischio:solitudine e malattie che limitano l’autonomia personale). 24/05/11 35 35

Tassi di suicidio maggiori al Nord rispetto che al Sud, in particolare nel Friuli Venezia Giulia. REGIONI N. Per 100.000 abitanti (a) Friuli-Venezia Giulia 118 9,8 Liguria 146 9,3 Valle d'Aosta 11 9,0 Sardegna 147 8,9 Trentino-Alto Adige 84 8,7 Piemonte 336 7,9 Emilia-Romagna 321 Veneto 352 7,6 Umbria 61 7,2 Molise 21 6,5 24/05/11 36

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Variazioni del fenomeno Non è un fenomeno statico Incidenza subisce notevoli fluttuazioni nel tempo A volte si possono individuare fattori legati all’incidenza del fenomeno Es. riduzione suicidi in Gran Bretagna nel periodo 1962-1970 in concomitanza con la detossificazione del gas domestico. 24/05/11 38

Cambiamento nella distribuzione dell’età tra il 1950 ed il 1998 24/05/11 39

Elevati tassi dei suicidi a Trieste Nel decennio 1985 - 1995 600 casi di suicidio (tasso del 21,6 per 100.000 abitanti) tasso nazionale italiano 8 per 100.000   gli elevati tassi di suicidio di Trieste sono sovrapponibili a quelli dei paesi dell’Impero Austro- Ungarico Austria 1997 - 20/100.000 Ungheria 1997 - 32/100.000 Slovenia 1996 - 30/100.000 WHO - Ginevra 24/05/11 40

La situazione a Trieste 6 comuni 240.332 abitanti (209.310 in città) Forte presenza anziani (26.7% > 65 anni) Calo demografico (- 40.000 abitanti negli ultimi 20 anni) 24/05/11 41 41

Il monitoraggio dei suicidi Enti coinvolti: Dipartimento di Salute Mentale Clinica Psichiatrica Universitaria Unità Clinica Operativa di Medicina Legale e delle Assicurazioni Uffici Anagrafici dei 6 comuni della provincia, Polizia di Stato Procura della Repubblica Caratteristiche: Territorialità Mancanza di limiti temporali 24/05/11 42

Attività medico-legale a Trieste In 10 anni (1/1/1995-31/1/2005) in provincia si sono registrati 471 suicidi (332 maschi e 139 femmine), con età media di 57 anni. 40 autopsie pari all’8,5% 388 sopralluoghi pari all’82,4%. Nella maggior parte dei casi il sopralluogo ha permesso di chiarire la dinamica dei fatti risolvendo le problematiche giudiziarie. Ha permesso di raccogliere informazioni che, valutate da esperti psichiatri, ha poi consentito di cercare di valutare i rischi e di iniziare un programma di prevenzione con ottimi risultati. 24/05/11 43 43

Rapporto suicidio-omicidio Suicidio in comune. Omicidio del consenziente-suicidio. Omicidio-suicidio. Suicidio dopo omicidio. Partecipazione all’altrui suicidio. Omicidio del consenziente (suicidio indiretto). Omicidio Omicidio - suicidio: il suicidio di un comune omicida come effetto della stessa situazione patologica, indipendente dalla turba mentale che l’ha determinata. Nel suicidio dopo omicidio si frappone una nuova situazione psicopatologica (p. es. timore della carcerazione). Nel suicidio in comune due o più persone si sono riunite per togliersi la vita nello stesso luogo, nello stesso tempo e con lo stesso mezzo, in una sorta di collaborazione psichica e materiale. 24/05/11 44 44

Da rammentare Non esiste una spiegazione comune né una causa specifica per tutti i suicidi per cui NON è possibile fare una ipotesi di prevenzione assoluta. A Trieste: non suicidi di minorenni rari i suicidi “allargati” (uccisione delle persone più care) rari i suicidi in carcere ed in ospedale (anziani) 24/05/11 45 45

Il monitoraggio dei suicidi a Trieste 24/05/11 46

Avvelenamento Gas Investimento Momento della giornata: ore del mattino Modalità Impiccagione (30%) Precipitazione (20%) Armi da fuoco (quasi esclusivamente uomini) Avvelenamento Gas Investimento USA (vendita libera armi da fuoco): 60% suicidi con questo metodo Corrado Crusiz: Uomini usano modalità + violente. Ridimensionare l’opinione comune sui barbiturici. 24/05/11 47

Indice di Contatto con il DSM 24/05/11 48

È possibile prevedere la condotta suicidaria? Allo stato attuale delle ricerche non esiste nessun sistema che, in un singolo caso, possa predire con certezza un suicidio È difficile prevedere anche per persone che hanno molti fattori di rischio se alla fine compiranno questo gesto 24/05/11 49

Sensibilizzazione/informazione Conoscenza Consapevolezza POPOLAZIONE Sensibilizzazione/informazione Conoscenza Consapevolezza Attivazione mass media AREE SOCIALI A RISCHIO Scuole Caserme Ospedali/case di riposo AREE ISTITUZIONALI SOCIO SANITARIE Medici ospedalieri/di famiglia Psicologi consultori Servizi sociali di base AREE ISTITUZIONALI SANITARIE Psichiatria Pronto soccorso 118 24/05/11 50 50

Enti coinvolti nel progetto Comune di Trieste, Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 Triestina, Televita S.p.A. Un Progetto di prevenzione unico, con due servizi distinti ma integrati: 24/05/11 51 51

Aspetti operativi che accomunano i due servizi: Due numeri verdi attivi 24 ore su 24, gratuiti, gestiti da due Centrali Operative messe a disposizione da Televita S.p.A.  Amalia 800 – 846079 Telefono Speciale 800 – 510510  - Struttura Organizzativa in gruppi di lavoro - Gruppo di lavoro trasversale dedicato alla comunicazione sociale - Formazione permanente degli operatori 24/05/11 52 52

Sintesi dei risultati conseguiti da Amalia – Telefono Speciale Azione di monitoraggio sistematica sul fenomeno dei suicidi Mappatura degli anziani soli, a rischio di isolamento, solitudine e quindi morte solitaria Significativi segnali di riduzione del numero di suicidi e di morti solitarie Minor rassegnazione, più collaborazione tra i cittadini e i Servizi su temi così difficili e delicati Maggior coesione di operatori, volontari e servizi diversi 24/05/11 53 53

Punti di forza di Amalia e Telefono Speciale: Integrazione pubblico - privato Avere come scopo un cambiamento culturale, ridare “senso della speranza e della possibilità” Promuovere azioni di prevenzione, educazione sanitaria e comunicazione sociale ad ampio raggio 24/05/11 54 54

Tassi di suicidio nella provincia di Trieste negli anni 1990-1996 1997-2005 Tassi di suicidio in nove anni di attività del Progetto di prevenzione 24/05/11 55

La stampa “Trieste, un triste record nei suicidi” (Piccolo 11/1/1993) “La nostra città …detiene il triste record europeo dei suicidi” (Piccolo 22/1/1994) “Il rifiuto della vita, triste primato di Trieste” (Piccolo 27/11/1994) “Suicidi quotidiani: record nazionale” (Piccolo 4/11/1999) “Suicidi in calo, il 2002 cancella il record negativo” (Piccolo 25 febbraio 2003) “Trieste ha perso il triste primato dei suicidi … in 7 anni salvate 120 vite …” (Piccolo 29/1/2004) “Straordinario calo dei suicidi” (comunicato stampa gennaio 2005). I risultati positivi sono da correlare ad una intensa collaborazione fra strutture pubbliche che ha portato alla creazione di campagne di prevenzione del suicidio ed all’inizio del “Telefono speciale”. 24/05/11 56 56

“Accanto a ognuno di noi vive una persona anziana. “Un battito d’ali di una farfalla a Pechino oggi, può scatenare, tra un mese un temporale a New York.” “Accanto a ognuno di noi vive una persona anziana. Non lasciamola sola.” 24/05/11 57 57